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Salud comunitaria: una introducción Andreu Segura  5 de Noviembre de 2010
Justificación  Tendencias de los sistemas sanitarios Consumismo y medicalización Iatrogenia  Ineficiencias e inicuidades  Conveniencia de una reorientación  Los límites de los sistemas  La salud es cosa de todos: emancipación y corresponsabilidad
 
 
Nombre de receptes per usuari. Abril 2010 5’09 5’32   4’78   Total 8’39 8’73   7’82   75 i més anys 6’59 6’79   6’24 65-74 anys 4’24 4’31   4’14 45-64 anys 2’65 2’62   2’71   15-44 anys 1’98 1’95   2’02   0-14 anys Total  Dones  Homes  Grups d’edat
Posibles expectativas de los usuarios Curación, alivio, recuperación  Prevención de enfermedades Mejora de nuestra salud  Ayuda frente a infortunios, conflictos, disgustos Evitar la muerte  Ser felices Relacionarnos
¿Qué puede ofrecernos (razonablemente) el sistema sanitario? Beneficios: Intangibles: seguridad, amparo Tangibles: Curación; mejora; confort Perjuicios: Intangibles: dependencia excesiva; sentirse enfermo sin serlo Tangibles: Efectos adversos
La medicalización de la vida cotidiana El mal humor, los disgustos, la tristeza Bálsamo o anestesia. El programa del niño sano Puericultura o hiperfrecuentación  Climaterio y menopausia Ayuda o desorientación  La muerte Dignificación o expropiación
La tensión entre la asunción razonable de los límites y la resignación pasiva  El mito de la eterna juventud La quimera de la felicidad  La omnipotencia de la ciencia y de la técnica Impaciencia  Intolerancia al disconfort Inmediatez
 
 
 
El lado oscuro de la fuerza: los efectos adversos de la prevención
 
 
Analytic framework for screening for a disease
Potential Benefits of Screening The major potential good outcome from screening: Improving prognosis (quality and/or quantity of life) Other potential benefits: Reassurance (from negative results) Resource savings (but, no screening test has been shown to be cost beneficial)
Potential Harms of Screening There are 5 things that can happen with a screening test, and 4 of them are bad: False negative test (false reassurance, delay in diagnosis of treatable condition) False positive test (unnecessary and potentially harmful diagnostic tests, treatment, and labeling) Over-diagnosis (true positive, but disease wouldn’t progress and treatment unnecessary) No benefit from early detection (diversion of resources from effective services) Also, there may be harms intrinsic to the test itself
Risks of screening (examples) Prostate specific antigen 50-80% of men have some prostate cancer at autopsy (USA) Only 4% of US men die from prostate cancer, so most affected men will die with it and not from it; testing can’t tell aggressive cancer from indolent cancer Work up of a positive test carries minor risks, but treatment carries great risks including death (1-2%), impotence, and urinary and/or rectal incontinence
Efecto etiqueta
 
 
Cancer screening is most useful in detecting slowly progressing cancers but can cause overdiagnosis if very slow or non-progressive cancers are detected.
 
 
 
 
 
 
 
 
Aspectos éticos a considerar (cribado oportunista) Tiempo requerido (estimación USA: 7’2 horas/dia)  Tendencia al paternalismo: difícil de hacer entender el significado de los potenciales beneficios Responsabilidad sobre la continuidad
Dificultad de comprender el significado de los potenciales beneficios Varón de 55 años que espera, según la literatura, una reducción del 18% en la probabilidad de morir de cáncer de colon La reducción del riesgo absoluto es de 0’014% por año Si se somete al cribado: la probabilidad de no morir de cáncer de colon es del 99’34%  Si no se somete: 99’20%
 
Wald NJ, et al. When can a risk factor be used as a worthwhile screening test?  BMJ 1999; 319:1562-5.
 
Efectos sobre la eficiencia y la equidad Prescripciones de hipotensores e hipolipemiantes: 17% del gasto público en farmacia = 5% del gasto corriente Grado bajo de cumplimiento No modificación del sedentarismo ni del exceso de peso Presión asistencial: control médico y de enfermería; analíticas, etc.
Diez-Roux, AV. 2003. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health 2003; 80:569-89.
 
La salud como finalidad  “ No se hizo el hombre para el sábado, sino el sábado para el hombre” Poner el carro delante de los bueyes Limitaciones innecesarias  Distorsión de las prioridades Expectativas irracionales  Obsesión enfermiza, miedo, vulnerabilidad
“ Sana es aquella persona que todavía no sabe que está enferma” Jules Romains: Knock ou le triomphe de la medicine 1923
"La investigación de las enfermedades ha progresado  tanto que cada vez es más difícil encontrar a alguien  totalmente sano ".  Aldous Huxley Nueva visita a un mundo feliz , 1958.
 
 
Mitos sobre la innovación médica La experimentación y la atención estándar están bien  definidas Los médicos adoptan las innovaciones olo sobre la base de la buena ciencia Nuevo es siempre mejor Más pruebas diagnósticas siempre es mejor. La información solo puede ser buena Acción es siempre mejor que espera La mayoría de las enfermedades tienen cura Deyo RA, Patrick DL. Hope or Hype.2005