Este documento describe el empiema pleural, definido como la presencia de pus en la cavidad pleural. Se divide el proceso en tres etapas: exudado simple, exudado fibrino-purulento y exudado organizado. Incluye consideraciones sobre la evaluación del derrame pleural mediante pruebas como la deshidrogenasa láctica y la adenosina desaminasa. Finalmente, analiza la importancia clínica de estos hallazgos para el diagnóstico de patologías como tuberculosis u otros procesos infecciosos.

1. TEMA : Empiema Pleural.
DR. JONATHAN ORTEGA CALDERON.
MEDICO RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO
POSGRADO DE MEDICINA INTERNA.

2. DEFINICIÓN
“Presencia de pus y/o gérmenes en la cavidad
pleural.”
.
Hipócrates (460-357ac)

3. Concepto: Empiema Pleural.
Empiema torácico es un proceso dinámico, de origen
inflamatorio y que se desarrolla dentro de un espacio
confinado preformada por tanto la pleura visceral y
parietal.
ES UNA ENTIDAD CLÍNICA COMPLEJA
Clínica. laboratorio
diagnóstico radiológico
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32 (2007) 422—430

4. Consideraciones generales:
Se describe la evolución de las Infecciones de la cavidad pleural en tres etapas:
ETAPA I:
EXUDADO SIMPLE producido por la liberación de mediadores inflamatorios
desde las pleuras, que determinan un aumento de la permeabilidad vascular y
un bloqueo de los linfáticos de la pleura parietal, con la consiguiente
acumulación de líquido en el espacio pleural.
En esta etapa es muy difícil aislar gérmenes, los cuales se encontrarían en un
foco contiguo, como por ejemplo en los derrames paraneumónicos.
Normas de Manejo del Empiema Pleural
Redactor: Dr. Carlos Álvarez Zepeda julio del 2011

5. Consideraciones generales:
Se describe la evolución de las Infecciones de la cavidad pleural en tres etapas:
Etapa II:
EXUDADO FIBRINOPURULENTO en el cual existe pus macro o
microscópica y depósitos de fibrina en las superficies pleurales que
puede producir tabiques finos de fácil desbridamiento.
Esta etapa según la definición clásica correspondería a un empiema
propiamente tal.
Normas de Manejo del Empiema Pleural
Redactor: Dr. Carlos Álvarez Zepeda julio del 2011

6. Consideraciones generales:
Se describe la evolución de las Infecciones de la cavidad pleural en tres etapas:
Etapa III
EXUDADO ORGANIZADO en el cual la fibrina sobre las pleuras se fibrosa y
se engruesa pudiendo envolver parcial o totalmente al pulmón impidiendo su
correcta expansión y generando lo que se conoce como “peel pleural” o pleura
acartonada.
El tiempo que demora en transcurrir este proceso es muy variable y en
promedio se aceptan tres semanas.
Normas de Manejo del Empiema Pleural
Redactor: Dr. Carlos Álvarez Zepeda julio del 2011

7. Empiema Pleural
Videotoracoscopia
http://www.felixheras.es/Empiema_pleural.htm

8. Empiema Pleural
Videotoracoscopia

9. 1-5 a
http://yosedemedicina.blogspot.com/2011/08/blog-post_18.html

10. LIQUIDO PLEURAL
Las dos mucosas (pleura parietal y visceral) actúan como membranas
semipermeables.
Equilibrio dinámico entre la formación y reabsorción del líquido pleural.
presiones hidrostática
Se mantiene gracias
presiones coloidosmótica
capilares viscerales y parietales.
integridad de la serosa y al drenaje
linfático
Med Int Mex 2012;28(3):240-243
MEDICINA & LABORATORIO:
PROGRAMA DE EDUCACIÓN MÉDICA CONTÍNUA CERTIFICADA .UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA, EDIMECO

11. Med Int Mex 2012;28(3):240-243

12. Monocitos (30% a 75%)
EN ESTADO FISIOLÓGICO (ML) Células mesoteliales (3% a 70%),
1.500 células Linfocitos (2% a 30%)
por microlitro
Neutrófilos (10%),.
(5 a 15 mL). Sin glóbulos rojos
Volumen normal de este líquido, oscila
entre 0,1 y 0,2 mL/kg.
PROTEINA 1 Y 1,5 G/DL
El pH es alcalino
color claro, inodoro
glucosa
deshidrogenasa láctica (LDH)
Med Int Mex 2012;28(3):240-243

13. Arch Bronconeumol. 2009;45:591-6.
Luis Seijoa; Carlos Disdierb; Rosa Cordovillac; Marimar Lacunzaa; Gregoria
Sevillanob; Fátima Benito-Sendín

14. HTTP://WWW.SCCP.ORG.CO/PLANTILAS/LIBRO%20SCCP/IMAGENES/TORAX/QUILOTORAX/QUILOTORAX_CONGENITO_1.JPG

15. MECANISMOS DEL AUMENTO DE LA PRODUCION
DEL LIQUIDO PLEURAL
Procesos inflamatorios
intrapulmonares, como
Afecctacion de la membrana pleural
tuberculosis, neumonía,
(Exudado) infartos de pulmón, absceso
de pulmón y bronquiectasias
Insuficiencia Cardiaca
Aumento de Presión Hidrostatica
Pericarditis ,Sobrecarga de
(Trasudado). Volumen.
Atelectasias
Disminución presión del espacio pleural.
Retroceso elastico ,
(Exudado) Neumotorax.
Disminución de presión oncótica del Hipoalbuminemia , síndrome
plasma (Trasudado) nefrótico, desnutrición,
hepatopatías crónicas
Derrames secundarios a
Aumento de líquido en cavidad peritoneal ascitis, obstrucción urinaria,
(Trasudado) síndrome de Meigs y procesos
páncreas
creáticos.
Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 1-2, 2009

16. DISMINUCION DE LA ABSORCION
DEL LIQUIDO PLEURAL
Sarcoidosis, el derrame pleural
Obstrucción del drenaje postirradiación y el síndrome de
las uñas amarillas
linfatico.(trasudado)
Sindrome vena cava superior
Elevacion de la presión (SVCS)
venosa sistemica. Insuficiencia ventricular derecha.
Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 1-2, 2009
http://eusalud.uninet.edu/misapuntes/index.php/Patologia_de_la_pleura

17. CARCINOMA DE PULMÓN NO MICROCÍTICO TIPO ADENOCARCINOMA
Líquido pleural de COLOR NEGRO obtenido
en la toracocentesis.
Se ha descrito líquido pleural de color
negro en raras ocasiones: en 2 casos
en relación con infecciones pleurales
por los hongos Aspergillus niger y
Rhizopus oryzae
Arch Bronconeumol. 2009;45:103-4.
José Rafael Rojas-Solanoa; Richard
W. Lightb; Alejandro Brenes-Dittelc

18. Davies RJ, Gleeson FV; Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee,
British Thoracic Society. Introduction to the methods used in the generation of the
British Thoracic Society guidelines for the management of pleural diseases. Thorax.
2003 May;58 Suppl 2:ii1-7.

19. CRITERIOS DE LIGHT. EVALUACIÓN DEL DERRAME PLEURAL
Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.

20. IMPORTANCIA CLINICA
Deshidrogenasa-láctica (LDH)
Superiores a 200 UI/L son indicativas de exudado.
Superiores a 1.000 UI/L sugieren un empiema pleural
Es un factor de mala evolución clínica
20% de los Malignos. 40% de los tuberculosos
TUBO DE DRENAJE PLEURAL
J.M. Porcel Pérez /SeminFundEspReumatol.2010;11(2):77–82

21. IMPORTANCIA CLINICA
ADENOSINA DESAMINASA
Unas cifras de ADA pleural superior esa 35 U/l tienen una
sensibilidad de 93%, una especificidad del 90%.
Cifras superiores a 70 U/l son
prácticamente diagnósticas
Origen tuberculoso de un exudado linfocitario
250 U/l se sospechara Empiema o linfoma.
J.M. Porcel Pérez /SeminFundEspReumatol.2010;11(2):77–82

22. IMPORTANCIA CLINICA
ADA ELEVADA
Artritis Reumatoide
Carcinoma Broncoalveolar
Mesotelioma
En otras patologías no tuberculosas
Neumonía por Mycoplasma
Chlamydia
Psitacosis
Empiema.
Mononucleosis
Brucelosis
Histoplasmosis
Coccidiomicosis
F. Rodríguez-Panadero et al / Arch Bronconeumol. 2009;45(Supl 3):22-27

23. Diversos estudios señalan que los niveles séricos y plasmáticos de ADA se
elevan en algunas enfermedades causadas por microorganismos que infectan
principalmente a los macrófagos.

24. Interacción ADA-CD26 en la sinapsis inmunológica.
La ecto-ADA anclada a la superficie de células dendríticas (APC), mediante
su unión a receptores de adenosina (AdoR) interactúa con la proteína CD26
expresada en las células T, potenciando su activación y proliferación e
incrementando la producción de los niveles de IFN-, IL-6 y TNF-, sin efecto
alguno en la producción de citocinas del tipo Th2.

25. IMPORTANCIA CLINICA
DERRAMES PLEURALES NEUTROFILICOS
LA NEUMONÍA es, con diferencia, LA CAUSA MAS FRECUENTE de
DP neutrófilo.
En los procesos inflamatorios agudos
Patología abdominal
(pancreatitis, absceso subfrenico)
embolismo pulmonar
neoplasias o exposición al asbesto infecciones víricas
(DP asbestosico benigno) o tuberculosas en fase aguda
J.M. Porcel Pérez /SeminFundEspReumatol.2010;11(2):77–82

26. IMPORTANCIA CLINICA
DERRAMES PLEURALES LINFOCITARIOS
Indica su naturaleza crónica
90% DE DP TUBERCULOSOS
80% DE DP MALIGNOS SON LINFOCITARIOS.
Quilotorax
embolia pulmonar
Pleuritis reumatoide (crónica)
Rechazo agudo Síndrome de las unas amarillas
trasplante pulmonar
Sarcoidosis
J.M. Porcel Pérez /SeminFundEspReumatol.2010;11(2):77–82

28. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1, Febrero 2012; pág. 32-39

33. Diagnóstico
• Clínica
• Métodos no
invasivos (RX,
Ecografía, TAC)
• Métodos Invasivos (
puncion pleural)

34. SOSPECHA CLÍNICA:
Un síndrome infeccioso más un síndrome de derrame.
La causa más frecuente son las neumonías, por lo que la historia en
general se refiere a los síntomas de esta.
Es de alta sospecha una neumonía que no evoluciona favorablemente
con el
tratamiento adecuado.

35. IMÁGENES:
Se solicitan para confirmar y cuantificar el derrame y descartar organización.
Radiografía de tórax posteroanterior (PA) y lateral.
Se considera significativo todos los derrames que borran el seno
costofrénico (300 cm3 o más) en un radiografía PA, en aquellos dudosos se
recomienda tomar una en decúbito lateral del lado afectado y se considerará
significativo si el derrame es > 10 mm.
Frente a la sospecha de organización se sugiere ecografía de tórax y/o TC
de tórax

39. URGENCIAS EN ENFERMEDADES DE LA PLEURA
J.M. Porcela,b,d,∗ y D. García-Gilc,d
Rev Clin Esp. 2012;xxx(xx):xxx---xxx

40. URGENCIAS EN ENFERMEDADES DE LA PLEURA
J.M. Porcela,b,d,∗ y D. García-Gilc,d
Rev Clin Esp. 2012;xxx(xx):xxx---xxx

41. URGENCIAS EN ENFERMEDADES DE LA PLEURA
J.M. Porcela,b,d,∗ y D. García-Gilc,d
Rev Clin Esp. 2012;xxx(xx):xxx---xxx

42. Se evidencia engrosamiento pleural, el
cual presenta realce con el medio de
contraste
Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 1-2, 2009
Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua
Certificada Universidad de Antioquia, Edimeco

43. Radiografías anteroposterior y lateral de un paciente con derrame pleural
multiloculado secundario a un adenocarcinoma.
Nótese la radio opacidad que ocupa el tercio inferior del hemitórax derecho,
heterogénea, la cual corresponde a un derrame pleural multiloculado.
Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 1-2, 2009
Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua
Certificada Universidad de Antioquia, Edimeco

44. Parénquima pulmonar sano rodeado por líquido pleural tabicado con
diferentes densidades en su interior (flechas rojas) y realce pleural
con el medio de contraste en hemitórax derecho; además, se observa
derrame pleural no complicado en hemitórax izquierdo (flecha
amarilla).
Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 1-2, 2009
Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua
Certificada Universidad de Antioquia, Edimeco

45. TORACOCENTESIS:
Si el derrame es significativo se sugiere realizar siempre una punción
PLEURAL SIMPLE O GUIADA por imágenes si existen tabiques.
1.-Se realiza en sala de procedimientos con el
paciente premedicado con atropina (0,4 a 0,6 mg ev)
y analgesia parenteral.
2.- Desinfección de un área amplia alrededor del
lugar seleccionado.
3.- Se coloca anestésico local (Lidocaína hasta
5mg por Kg de peso).
3.- USAR TROCAR DE TORACOCENTESIS, SE
SUGIERE TIPO PLEUROFIX®.

46. El drenaje de aire pleural se debe realizar a la altura DEL SEGUNDO O
TERCER ESPACIO INTERCOSTAL, en línea medioclavicular o línea axilar
anterior, en dirección anterior y superior.
El drenaje de líquido pleural se debe realizar entre el quinto y séptimo
espacio intercostal, en línea escapular, línea axilar posterior o línea axilar
media, en dirección posterior e inferior.
AN PEDIATR CONTIN. 2003;1:159-65. - VOL. 1 NÚM.3

47. PUNCIÓN PLEURAL.
La aguja debe introducirse rasando el borde superior de la costilla para
evitar los vasos intercostales que corren adosados al borde inferior.
La llave de tres pasos permite cambiar de jeringas para tomar muestras
sin que entre aire
http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/49DerramePleural.html
CAPITULO 49 . ENFERMEDADES DE LA PLEURA

48. Se evacua la cavidad pleural cuidando de no sobrepasar los 1500-2000 cm3
Ciudad de La Habana. CP 10400, Cuba. Departamento de Publicaciones Electrónicas.
Coordinadora: Belkis Alfonso García.

49. DETERMINAR CONDUCTA SEGÚN ETAPA

50. DETERMINAR CONDUCTA SEGÚN ETAPA

51. DETERMINAR CONDUCTA SEGÚN ETAPA

52. DETERMINAR CONDUCTA SEGÚN ETAPA
INICIAR TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO:
LUEGO ADECUAR SEGÚN ANTIBIOGRAMA

53. DETERMINAR CONDUCTA SEGÚN ETAPA

54. DETERMINAR CONDUCTA SEGÚN ETAPA

55. Villena Garrido, V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

56. FIBRINOLÍTICOS INTRAPLEURALES
La administración diaria de estos agentes, por un período de 1 a 6
días, es como sigue:
Estos medicamentos se diluyeron en 50 Estreptoquinasa 250.000
ml de solución salina estéril . UI
Uroquinasa 100.000 UI
Alteplasa 10 mg
Se infundió a través del tubo , el cual se sujeta inmediatamente durante
dos horas antes de volver al drenaje normal

58. Gracias por su atención