cirugía cardiovascular diagnostico tratamiento complicaciones

2. EMPIEMA PLEURAL
Definición
 Antes de los 80: presencia de pus franco
 Durante los 80: presencia de liquido claro con presencia demostrada de
gérmenes en estudio bacteriológico
 Actualmente: presencia de liquido claro y examen físico químico con
valores de:
•
•
•
•
•
PH < 7.20
Glucosa 50% < a la del plasma
LDH > 1000/ UI
Leucocitos > 30.000/mm3
Ac. Láctico > 45 mg/ml

3. EMPIEMA PLEURAL
Etiología
Etiología del empiema pleural
Etiologia
Casos
%
Post neumonico
10
37%
Tuberculoso
6
22.2%
Pos quirurgico
5
18.5%
Trauma toracico
4
14.8%
Otras
2
7.4%
Total
27
100%

4. EMPIEMA PLEURAL
Neumopatías agudas y crónicas
Bacteriana TB micóticas
E
t
i
o
p
a
t
o
g
e
n
i
a
Pulmonar
Obstrucciones bronquiales
“tumores cuerpos extraño”
Mediastinitis de origen torácico
“cirugía cardiovascular, esofágica
Foco Intratoracico
Mediastinico
Mediastinitis de origen cervical
“flemón de piso de la boca”
Parietal
Por vía hemática
Foco extratoracico
Por vía linfática
Osteítis bacteriana, tuberculosa

5. EMPIEMA PLEURAL
Pulmonar
Neumopatías agudas y crónicas
Bacteriana TB micóticas
Obstrucciones bronquiales
“tumores cuerpos extraño”
Foco
Intratoracico
Mediastinitis de origen torácico
“cirugía cardiovascular esofágica
Mediastinico
Mediastinitis de origen cervical
“flemón de piso de la boca”
Parietal
Osteítis bacteriana, tuberculosa

6. EMPIEMA PLEURAL
Por vía hemática
Foco extratoracico
Por vía linfática

7. EMPIEMA PLEURAL
A
n
a
t
o
m
í
a
1er Exudativo o de difusión < a 3
días
Inflamación pleural aguda,
exudativa, congestivo edematosa
p
a
t
2do fibrinopurulento o de
colección 3 a 15 días
o
Colección franca de derrame
l
pleural
ó
g 3er Organización temprana 2da
y 8va semana
i
Proceso infeccioso localizado
c
a
4to Organización tardía > a 8
semanas
Paquipleuritis fibrosa crónica
Células mesoteliales son reactivas, hay
• Acumulo de fibrina y colonias bacterianas
•Pleuras congestivas color rojizo
•Liquido citrino abundante
•Proteínas y células bajas
•Vénulas dilatadas e infiltrados difusos de
polimorfonucleares
•Células mesoteliales hiperplacicas
•> Nº de células y proteínas
•Presencia de polimorfonucleares y piocitos
•Pleuras tapizada de copos fibrinopurulento y
necróticos
•Depósitos de fibrina poco adherente
•Inicio de fijación del pulmón
•Células mesoteliales francamente hiperplacicas
•Formación del peel pleural por deposito de fibrina
en capas e irreversible de mayor grosor
•Infiltrados a predominio de linfocitos
•Inicio de angiogénesis
Concluye la neoformación vascular
Proliferación de fibroblastos hacia la pleura
Desaparición del plano de clivaje
Fijación y formación de la paquipleura

8. EMPIEMA PLEURAL
Anatomía patológica
1er Exudativo o de
difusión < a 3 días
Inflamación pleural
aguda, exudativa,
congestivo edematosa
Células mesoteliales son
reactivas hay:
• Acumulo de fibrina y colonias
bacterianas
•Pleuras congestivas color rojizo
•Liquido citrino abundante
•Proteínas y células bajas
•Vénulas dilatadas e infiltrados
difusos de polimorfonucleares

9. EMPIEMA PLEURAL
Anatomía patológica
2do fibrinopurulento
o de colección 3 a 15
días
Colección franca de
derrame pleural
•Células mesoteliales
hiperplacicas
•> Nº de células y proteínas
•Presencia de
polimorfonucleares y piocitos
•Pleuras tapizada de copos
fibrinopurulento y necróticos
•Depósitos de fibrina poco
adherente
•Inicio de fijación del pulmón

10. EMPIEMA PLEURAL
Anatomía patológica
3er Organización
temprana 2da y
8va semana
Proceso
infeccioso
localizado
•Células mesoteliales
francamente hiperplacicas
•Formación del peel pleural por
deposito de fibrina en capas e
irreversible de mayor grosor
•Infiltrados a predominio de
linfocitos
•Inicio de angiogénesis

11. EMPIEMA PLEURAL
Anatomía patológica
4to Organización
tardía > a 8 semanas
Paquipleuritis fibrosa
crónica
Ѻ Concluye la neoformación
vascular
Ѻ Proliferación de fibroblastos
hacia la pleura
Ѻ Desaparición del plano de
clivaje
Ѻ Fijación y formación de la
paquipleura

12. EMPIEMA PLEURAL
Diagnostico
Clínico
Laboratorial
Imagenologico

13. EMPIEMA PLEURAL
Diagnostico
Clínico
Inicio variable según
•La causa
•La bacteriología
•El grado de respuesta del huésped
•Medicación previa

14. EMPIEMA PLEURAL
Diagnostico clínico
Agudo
Sospechar
•Fiebre > a 7 días
•Aparición de derrame
clínico o radiológico
•Persistencia de derrame >
a 7 días
•Focos de infección en
cabeza, cuello, amígdala,
retrofaringeo
Síntomas
•Dolor en puntada de costado
•Tos irritativa seca pleurítica
•Tos productiva
•Fiebre
•Escalofríos
•Sudoración
•Taquicardia
•Falta de apetito
•Deshidratación
•Oliguria
Crónico
Signos
•Roce pleural
•Falta de excursión
pulmonar en bases
•Murmullo vesicular
disminuido
•Vibraciones vocales
disminuidas
•Matidez en bases

15. EMPIEMA PLEURAL
Diagnostico
Laboratorial
Toracosentesis: Variable
oTinción de Gram
oTinción de Ziel
oCultivo y antibiograma
oEstudio fisicoquímico
Fisicoquímico
pH < 7.20
Glucosa 50% < a la del plasma
LDH > 1000/ UI
Leucocitos > 30.000/mm3
Ac. Láctico > 45 mg/ml
Pus franco
Serohematico
Hematico
Citrino
Citología
Presencia de polimorfonucleares
alterados
Linfocitos > 50% = TB
Eosinofilos
Hemorrágico

16. EMPIEMA PLEURAL
Diagnostico
Biopsia pleural
Estudio histopatologico
Examen funcional respiratorio
Determinación de gases en
sangre
Espirometria
Centellograma V/Q
Fibrobroncoscopia útil en:
CA de pulmón
Tumor benigno
Cuerpo extraño
Cepillado bronquial
Biopsia peribronquial
Lavado bronquial
Lavado bronquioalveolar

17. EMPIEMA PLEURAL
Diagnostico
Imagenologico
Radiografía de tórax PA y lateral de pie
•Nivel hidroaereo ancho
•Loculaciones
•Fibrosis pleural
•Opacidad difusa homogénea
•Borramiento de los ángulos costodiafragmaticos
•Presencia de la linea de damoiseau
Tomografía computarizada de tórax
Partes blandas
Partes óseas
Superficie lisa, fina en el empiema
Superficie irregular en el absceso pulmonar
Pleura parietal y visceral separadas en empiema

18. EMPIEMA PLEURAL
Diagnostico diferencial
Característica
Empiema
Absceso
Nivel hidroaereo
Toda la pared costal
Localizado
Nivel hidroaereo
Con bordes finos en
ángulos costo frénico y
costo diafragmático
Bordes irregulares
Nivel hidroaereo
Cruza una cisura
No cruza

19. EMPIEMA PLEURAL
Tomografía
computarizada de tórax
•Partes blandas
•Partes óseas
•Superficie lisa, fina en el
empiema
•Superficie irregular en el
absceso pulmonar
•Pleura parietal y visceral
separadas en empiema

20. EMPIEMA PLEURAL
Formas clínicas
Hurtado Hoyo en 1994 las clasifica en:
1. Leve
2. Moderado
3. Grave

21. EMPIEMA PLEURAL
Formas clínicas
Hurtado Hoyo en 1994 las clasifica en:
Leve.
Cuadro localizado, bacteriano agudo, crónico
tuberculoso controlado con antibióticos y
medicación especifica, resolución en 8 a 10 días

22. EMPIEMA PLEURAL
Formas clínicas
Hurtado Hoyo en 1994 las clasifica en:
Moderado.
Cuadro con repercusión general importante sin
sepsis o sepsis leve de fácil control, disfunción
ventilatoria moderada con alta morbilidad y baja
mortalidad

23. EMPIEMA PLEURAL
Formas clínicas
Hurtado Hoyo en 1994 las clasifica en:
Grave.
Cuadro toxico infeccioso severo generalizado,
sepsis, insuficiencia respiratoria marcada con FR
> 35/mim, pO2 <70 mmHg, pCO2 > 55 mmHg,
lesiones bilaterales severas, albumina < 2.5 g/l,
con compromiso del sensorio

24. EMPIEMA PLEURAL
Tratamiento
Objetivos
• Curación bacteriológica general y local
• Curación anatómica
• Curación funcional respiratoria
• Rehabilitación psicofísica y social

25. EMPIEMA PLEURAL
Tratamiento medico
Precede, acompaña y continua al tratamiento
quirúrgico
• Antibioticoterapia
• Medidas generales
Oxigenoterapia
Alimentación
Fisioterapia

26. EMPIEMA PLEURAL

27. EMPIEMA PLEURAL
Tratamiento quirúrgico
1) Tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo
Drenaje pleural
Indicaciones absolutas
Periodo de difusión y colección
• Empiema franco denso y grumoso
• Síndrome de compresión endotoracico severo
• Pioneumotorax
• Empiema con sepsis progresiva
• Empiemas bilaterales
• Empiema con foco extratoracico
• Empiema post neumonectomia con o sin fistula bronquial

28. EMPIEMA PLEURAL
Tratamiento quirúrgico convencional
Decorticación precoz
Indicaciones
•
•
•
•
•
•
•
Periodo de colección
Pus denso espeso
Ausencia de fistula pleuropulmonar
Pulmón subyacente rexpansible y vía aérea permeable
Estado nutricional bueno
Sin falla multiorganica y o sistémica
Sin contraindicación de anestesia general

29. EMPIEMA PLEURAL
Tratamiento quirúrgico convencional
Decorticación tardía
Indicaciones
• Periodo de organización tardía
• Empiemas crónicos fibrosos
• Empiema complicado
• Peel pleural
• Empiema importante persistente
• Empiema que se agrava
• Empiema post quirúrgico
• Empiema tuberculoso

30. EMPIEMA PLEURAL
Tratamiento quirúrgico
Ventana torácica o toracostomia abierta
Indicaciones
Contraindicación temporal o definitiva de cirugía

31. EMPIEMA PLEURAL
Contraindicaciones de toracotomía
• Paciente deteriorado
• Paciente moribundo
• Paciente con patología cardiopulmonar grave
de base

32. EMPIEMA PLEURAL
Evaluación pre operatoria
• Radiografía de tórax
• Tomografía de tórax
• Pruebas de función pulmonar
• Pruebas de ventilación perfusión
• Gasometría arterial
• Solicitar paquetes globulares para transfusión

33. EMPIEMA PLEURAL
Procedimiento quirúrgico
• Paciente en decúbito lateral izquierdo o derecho
• Antisepsia de hemitorax amplia

34. EMPIEMA PLEURAL
• Toracotomía
• Limpieza y decorticación pleural minuciosa

35. EMPIEMA PLEURAL
• Control de aeroestasia
• Control de sangrado

36. EMPIEMA PLEURAL
• Drenaje torácico
• Cierre de pared por planos

37. EMPIEMA PLEURAL
Toracostomia abierta “ventana torácica”
• Paciente en decúbito lateral
• Antisepsia amplia de tórax

38. EMPIEMA PLEURAL
Toracostomia abierta “ventana torácica”
• Toracotomía
• Resección costal

39. EMPIEMA PLEURAL
Tratamiento quirúrgico convencional
Toracostomia abierta “ventana torácica”
• Limpieza prolija de cavidad torácica
• Confección de ventana torácica

40. EMPIEMA PLEURAL
Toracostomia abierta “ventana torácica”
• Cierre de pared torácica
• Oclusión de ventana torácica

41. EMPIEMA PLEURAL
Toracoplastia
• Con espacio pleural cerrado
• Con espacio pleural abierto
• Con transposición de un colgajo muscular
• Como prevención en espacios pos resección

42. EMPIEMA PLEURAL
Toracoplastia
• Identificación de musculo adecuado

43. EMPIEMA PLEURAL
Toracoplastia
• Resección costal
• Movilización muscular
• Cierre de pared

44. EMPIEMA PLEURAL
Análisis
2008 a 2011
Casos
27
100%
Varones
18
66.6 %
Mujeres
9
33.3 %
Edad
Promedio
16 a 70 años
30.9 +/- 14 años
Etiología del empiema pleural
Casos
%
Etiologia
10
37%
Post neumonico
6
22.2%
Tuberculoso
5
18.5%
Pos quirurgico
4
14.8%
Trauma toracico
2
7.4%
Oras
27
100%
Total

45. EMPIEMA PLEURAL
Análisis
Tratamiento quirúrgico empleado
Descripción
Casos
Nº
%
Pleurostomia abierta
Resolución Complicación
Nº
%
Sexo
Nº
Toracoplastia
%
Nº
%
Drenaje toracico 27 100 12 44.4
15
55.5
Varones
3
75
0
Cirugia
temprana
5
18.5
5
100
0
0
mujeres
1
25
1
Cirugia tardia
10
37
6
60
4
40
Total
4
100