El documento presenta el caso clínico de una niña de 11 años que ingresó al hospital con diagnóstico de encefalitis. Tuvo fiebre y diarrea durante 10 días y fue diagnosticada inicialmente con gastroenteritis. Luego de varios exámenes, fue diagnosticada con encefalitis autoinmune. El documento proporciona detalles sobre la valoración del paciente, incluyendo antecedentes, exámenes físicos y de laboratorio, diagnósticos de enfermería y planes de cuidado.

1. "UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN"
FACULTAD DE ENFERMERÍA-SEGUNDA ESPECIALIDAD DE
EMERGENCIAS Y DESASTRES
Docente:
• MG. Rita, Chávez Caballa
Integrantes: Grupo 5
• Aniceto Rivera, Elvira
• Bravo Cervantes, Betti
• Chavez Salgado, Erika
• Chahua Gallardo, Daniel
• Gamarra Maiz, Zoila Abigail
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”,
MÓDULO/CURSO: EMERGENCIAS MEDICO-QUIRURGICO EN PEDIATRIA
TEMA: PACIENTE PEDIÁTRICO CON ENCEFALITIS

16. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:
PACIENTE PEDIATRICO CON DIAGNOSTICO ENCEFALITIS
Niña de 11 años que acude a urgencias pediátricas, por fiebre de
hasta 40ºC y dos deposiciones semilíquidas desde hace 10 días. Es
diagnosticada de gastroenteritis aguda, y es dada de alta. A los 4
días recaude por misma sintomatología. Durante su ingreso sus
funciones vitales son: PA: 110/70 mmHg, FC: 85 lpm, FR: 21
rpm, SpO2: 95%, T°: 40°C. se realizan numerosas pruebas para
encontrar un posible diagnóstico, descartando un gran grupo de
enfermedades que cursan con este tipo de síntomas tan
generales. Durante su ingreso la paciente se encuentra muy triste,
y apenas nos mantiene el contacto visual, ni habla con ningún
profesional de salud. Es valorada por distintas especialidades, que
finalmente diagnostican una encefalitis autoinmune y es dada de
alta con tratamiento con corticoides, acetazolamida y
bicarbonato.

17. I. FASE DE VALORACIÓN
1.1. Datos de afiliación:
- Edad: 11 años
- Peso: 42kg.
- Sexo: femenino
- Etapa de la Vida: niña
- Lugar de Nacimiento: Tingo maría
- Fecha de Nacimiento: 10/01/2012
- Grado de instrucción: primaria
- Ocupación: estudiante
- Estado civil: Soltero
- Religión: católico
- Domicilio: Jr. Progreso # 218 tingo maría
1.2. Motivo de ingreso:
Paciente ingresa al servicio de emergencia con
hipertemia, dolor de cabeza, deposiciones
semilíquidas.
1.3. Antecedentes Patológicos:
Familiar niega antecedentes.
1.4. Diagnóstico Médico:
Encefalitis aguda
1.5. Tratamiento Farmacológico:
 NaCl al 9% en infusión.
 Manitol 20%
 Dexametasona 4mg/2mL EV C/8hrs
 metamizol1gr C/8 hrs
 Ranitidina 50mg/2mL EV C/12hrs
 Furosemida 10mg/1mL
 Lorzepan
 Antivirales: aciclovir
1.6. Exámenes complementarios:
 Pruebas por imágenes del cerebro.
 Punción lumbar.
 Electroencefalograma.
1.7. Exámenes de Laboratorio:
- Leucocitos - Neutrófilos
- Linfocitos - Plaquetas
- Hematocrito - Hemoglobina
- Urea - Creatinina
- Proteínas - Glucosa
- Gasometría Arterial - Electrolitos
- Albumina - Globulina

18. 1.8. EXÁMENES FÍSICO SEGMENTARIO
- Piel: pálida / T 40°C.
- Cabeza y cuello: normocéfalo con buena implantación de cuero cabelludo, cuello rígido, no presenta
adenopatías.
- Tórax y pulmones: simétricos, ruidos hidroaéreos positivos, sibilancias en ambos campos pulmonares.
- Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
- Abdomen: Blando/depresible, indoloro, ruidos hidroaéreos positivos.
- Genitales: femenino
- Sistema neurológico: con Escala de Glasgow 15/15.
- Miembros superiores: simétrico, móvil no presenta lesiones, al movimiento refiere un poco de dolor.
- Miembros inferiores: simétrico, móvil no presenta lesiones, al movimiento refiere un poco de dolor.

19. PATRONES FUNCIONALES
DATOS SIGNIFICATIVOS
SUBJETIVOS OBJETIVOS
Patrón 1: Percepción de la salud
Madre de la menor refiere que su salud es regular
Higiene personal descuidada.
Patrón 2: Nutricional – Metabólico Paciente refiere que tiene sed y hambre.
Paciente con vía periférica permeable y con una dieta
blanda resultado de hemoglobina. 11. gr/dl.
Patrón 3: Eliminación
Paciente refiere que realiza sus necesidades
filológicas normal.
se observa que paciente esta transpirando por la frente
Patrón 4: Actividad y ejercicio
Paciente en posición semi folder refiere dolor
muscular.
Paciente en reposo.
Patrón 5: Sueño – Descanso Paciente refiere que tiene mucho sueño Paciente con presencia de ojeras, cansada.
Patrón 6: Cognitivo – Perceptivo
Paciente consiente
Paciente se encuentra consiente con Escala de Glasgow:
15/15
Patrón 7: Autopercepción –
Autoconcepto
Familiar refiere preocupación de que el paciente no
vuelva hacer el mismo de antes.
Se observa preocupación y ansiedad por parte de su
familiar.
Patrón 8: Rol – relaciones
Familiar espera evolución favorable del paciente.
.Se observa buena relación de familiar.
Patrón 9: Sexualidad – Reproducción Paciente de sexo femenino No evaluado
Patrón 10: Tolerancia al estrés
Paciente refiere que quiere irse a su casa
Intranquila.
Patrón 11: Valores – Creencias
Familiar refiere que pertenece a la religión católica y
y tiene necesidad de tranquilidad y ayuda espiritual. Se observa a familiar del paciente con valores religiosos.
1.9. Recolección de datos: Según el registro el registro de valoración

20. DIAGNÓSTICO (NANDA) OBJETIVOS (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
[00103] Deterioro
de la
deglución.
F/R: Problemas con la
conducta alimentaria
(1012) Estado de la
deglución: fase oral.
(0303) Autocuidados:
comer.
(0913) Estado
neurológico: función
sensitiva/motora de
pares craneales.
(1009) Estado
nutricional:
ingestión de
nutrientes.
(1860) Terapia de deglución
 Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de
la boca y en el lado no afectado.
 Colaborar con el logopeda para enseñar a la familia del paciente
el régimen de ejercicios de deglución.
 Observar el sellado de los labios al comer, beber y deglutir.
 Enseñar al paciente a que abra la boca en preparación para
manipulación de la comida.
(1803) Ayuda con el autocuidado:
 Asegurar la posición correcta del paciente para facilitar la
masticación y la deglución.
 Controlar la capacidad de deglutir del paciente.
 Identificar la dieta prescrita.
 Proporcionar una pajita para beber.
(1160)Monitorización nutricional:
 Monitorizar la ingesta calórica y dietética
 Controlar el peso y el estado de hidratación.
 Evaluar el estado mental.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

21. DIAGNÓSTICO
(NANDA)
OBJETIVOS (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
[00251] Labilidad del
control emocional.
F/R Estresores
(2002) Bienestar
personal.
(1204) Equilibrio
emocional.
(5330) Control del estado de ánimo.
(5270) Apoyo emocional.
(1800) Ayuda con el autocuidado.
(5440) Aumentar los sistemas de apoyo.
(5616) Enseñar: medicamentos prescritos.
(2380) Manejo de la medicación
(5400) Potenciación de la autoestima
(5100) Potenciación de la socialización.
(266) Terapia de ejercicios: control muscular.
 Comprobar la capacidad del autocuidado.
 Evaluación continua del estado de ánimo.
 Animar al paciente a socializar.
 Enseñar técnicas de afrontamiento de problemas.
 Proporcionar entrenamiento en habilidades sociales.
 Ayudar a identificar puntos fuertes personales.
[00167] Disposición
para mejorar el
autoconcepto.
C/D Expresa deseos
de mejorar la
autoestima
(1205) Autoestima.

22. DIAGNÓSTICO
(NANDA)
OBJETIVOS (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
[00095] Insomnio
F/R: Sintomas
depresivos
(0004) Sueño (1850) Mejorar el sueño
 Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las
circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas
obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o
psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
 Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
 Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de
conciliar el sueño.
 Comentar al paciente y la familia, técnicas para conciliar el
sueño.
[00165] Disposición
para mejorar el
sueño.
C/D:
Expresa deseos de
mejorar el ciclo de
sueño–vigilia