Este documento presenta la valoración inicial de un varón de 70 años con diversos diagnósticos médicos como cardiopatía isquémica y diabetes mellitus tipo 2. Incluye datos generales del paciente, valoración física inicial, escalas de valoración, necesidades según el modelo de Henderson, diagnósticos de enfermería, objetivos de cuidados, intervenciones de enfermería planeadas y la ejecución y evaluación del proceso de atención de enfermería.

1. Enfermería del
Envejecimiento
PAE
Noelia Barroso Pichardo
Grupo A
Subgrupo 1

2. ÍNDICEValoración:
 Presentación del caso:
 Datos generales.
 Valoración física Inicial.
 Escalas de valoración.
 Valoración según Virginia Henderson: Necesidades Básicas
 Otros datos relevantes.
Diagnóstico:
 Problemas de colaboración.
 Problemas de autonomía.
 Diagnósticos enfermeros (NANDA – I).
Planificación de cuidados:
 Criterios de resultados e indicadores (NOC).
 Intervenciones y actividades (NIC)
Ejecución del Proceso.
Evaluación del Proceso.
Consideraciones Éticas

3. VALORACIÓN INICIAL

4. PRESENTACIÓN DEL CASO
VARÓN
70 AÑOS
CASADO
GRUPO
FAMILIAR:
MUJER Y 2
HIJOS
ESPAÑOL
NIVEL DE
INSTRUCCIÓN
BÁSICO
SE
ENCUENTRA
EN
DOMICILIO
Patología Actual
• Cardiopatía Isquémica
• Arteriopatía de MM.II.
Antecedentes
• HTA
• DM II
• IAM
• Antecedentes de Caídas
DATOS GENERALES

5.  Enalapril 20 mg v.o. c/24h
 Metformina 850 mg v.o. c/8h
 Omeprazol 40 mg v.o. c/24h
 Adiro 100 mg v.o. c/24 h
 Carvedilol 6,25 mg v.o. c/24 h
 Nolotil 575 mg v.o. c/12 h
Medicación Prescrita
No Alergias
Conocidas
Dieta Hiposódica y
Diabética
DATOS GENERALES

6. TA: 130/80
FC: 80 lpm
rítmico
FR: 14rpm
regular,
nasal
Tª: 36,5ºC
Peso: 74 kg
Talla: 1,70 cm
IMC: 25,6 kg/m2
Consciente y
Orientado
Dolor en
MM.II y
H.Q.
Dependencia
leve
Equilibrio
Inestable
(deambular)
DM II
Sin alteración
renal/Digestiva
Buen estado de
piel y mucosas
Prótesis dental
superior e inferior
VALORACIÓN FÍSICA INICIAL

7. • Puntuación: 46
• No Deterioro Cognitivo/ Buen estado Intelectual y de
memoria
• Puntuación: Puntuación: 8 (máxima)
• Independiente para AIVD
• Puntuación: Marcha 6/12; Equilibrio 6/16
• Total: 12 puntos
• Alto riesgo de caídas
• Puntuación: 85
• Dependencia Leve para ABVD
ÍNDICE DE BARTHEL
• 9 Aciertos
• No Deterioro Cognitivo
TEST PFEIFFER
• Puntuación: 17
• No Riesgo UPP
ESCALA NORTON
TIN (Test Informador
Versión Abreviada)
ÍNDICE LAWTON Y BRODY
ESCALA TINETTI
ESCALAS DE VALORACIÓN

8. • Puntuación: 87
• Alto grado de preocupación
• Puntuación: 82
• No alto grado de intolerancia a la incertidumbre
• Puntuación: 24
• Estado nutricional normal
• No Ansiedad/Depresión.ESCALA GOLDBERG
• Puntuación: 9
• Buen Apoyo Familiar
APGAR FAMILIAR
• Puntuación: 5
• Límite entre Normalidad- Depresión
ESCALA DE YESAVAGE
Nuevo Inventario de
Tolerancia hacia la
Incertidumbre
PP
MNA
ESCALAS DE VALORACIÓN

9. NECESIDADES SEGÚN VH
• Ha dejado el tabaco hace dos años
RESPIRAR
NORMALMENTE
• Sigue una dieta equilibrada, baja en sal y
controlada en azúcar con 5 ingestas al día.
consume: carne, pescado, legumbres,
hortalizas… y bebe 1.5 L al día
COMER Y BEBER
• Eliminación fecal 1 vez al día, y urinaria 2-3
veces al día
ELIMINAR POR TODAS
LA VÍAS CORPORALES
• Se ha caído dos veces
• Presenta dolor ininterrumpido al andar en los
miembros inferiores
MOVERSE Y
MANENTER UNA
POSTURA ADECUADA

10. • Duerme 7-8 horas diarias y se levanta
descansado
DORMIR Y DESCANSAR
• Utiliza ropa adecuada a la época y
temperatura del año
ESCOGER ROPA
ADECUADA;VESTIRSEY
DESVESTIRSE
• Utiliza medios para controlar la temperatura
• Tiene aire acondicionado y calefacción. Suele
tener calor
TEMPERATURA
CORPORAL DENTRO
DE LOS LÍMITES
• Presenta aspecto limpio y aseado
HIGIENE CORPORAL E
INTEGRIDAD DE PIEL,
MUCOSAS Y FANERAS

11. • Va al médico siempre que lo necesita, se vacuna
de la gripe, usa gafas y cumple con su tto y dieta
• Presenta antecedentes de caídas
EVITAR PELIGROS
AMBIENTALES Y
LESIONAR A OTROS
• Expresa con naturalidad sus emociones e ideas
• Experimenta miedo r/c numerosas
hospitalizaciones y operaciones que ha tenido
COMUNICARSE CON
LOS DEMÁS
EXPRESANDO IDEAS Y
TEMORES
• No se observan
ACTUAR DE ACUERDO
CON SUS CREENCIAS Y
VALORES
• Se siente útil y toma sus propias decisiones
OCUPARSE DE SU
PROPIA REALIZACIÓN

12. • Se entretiene viendo la tv, cuidando de sus
nietos, saliendo a la compra o al banco
PARTICIPAR EN
ACTIVIDADES
RECREATIVAS
• No hace nada por remediar sus caídas
APRENDER Y
DESCUBRIR SALUD
ADECUADA

13. OTROS DATOS RELEVANTES
NO PRESENTA
DIFICULTADES
ECONÓMICAS
USA TRANSPORTE
PÚBLICO , O LE
LLEVAN SUS
HIIJOS, NO PUEDE
CONDUCIR CON
DAI
INTERVENIDO 4
VECES A CAUSA DE
CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
(STENT Y DAI)

14. DIAGNÓSTICO

15. PROBLEMAS DE
COLABORACIÓN Y AUTONOMÍA
• Hipotensión/hipertensión secundaria a tratamiento con
hipotensores.
• Hipoglucemia/hiperglucemia secundaria a tratamiento con
ADO.
COMPLICACIONES POTENCIALES
• Dolor secundario a arteriopatía periférica de miembros
inferiores y herida quirúrgica por reciente implantación de
DAI
PROBLEMA DE COLABORACIÓN
• Actualmente no presenta ningún problema de autonomía.
PROBLEMA DE AUTONOMÍA

16. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
(NANDA)
DIAGNÓSTICO DE
INDEPENDENCIA
• (00155) Riesgo de caídas r/c edad superior a los 65 años, historia
de caídas, deterioro del equilibrio y enfermedad vascular.
DIAGNÓSTICO DE
INDEPENDENCIA
• (00069) Afrontamiento ineficaz r/c inadecuado nivel de
percepción del control y trastorno en el patrón de apreciación de
las amenazas m/p conducta destructiva hacia sí mismo (falta de
fuerza psíquica)
DIAGNÓSTICO DE
INDEPENDENCIA
• (00148) Temor r/c separación del sistema de apoyo en una
situación potencialmente estresante (hospitalización,
procedimientos hospitalarios) m/p expresa inquietud y pánico
(falta de conocimientos)

17. PLANIFICACIÓN DE
CUIDADOS

18. PLANIFICACIÓN CUIDADOS
COMPLICACIÓN POTENCIAL NOC NIC
Hipoglucemia/hiperglucemia
secundaria a ADO.
1623 Conducta de cumplimiento: Medicación prescrita.
- Toma la medicación a los intervalos prescritos
- Toma la dosis correcta
- Modifica la dosis según las instrucciones
2300 Nivel de glucemia.
- Concentración sanguínea de glucosa
2120 Manejo de la hiperglucemia.
- Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia.
- Consultar al médico si persisten o empeoran los signos y
síntomas de hiperglucemia
- Identificar las causas posibles de hiperglucemia
- Instruir al paciente en la prevención, reconocimiento y
actuación ante la hiperglucemia
2130 Manejo de la hipoglucemia.
- Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas, factores
de riesgo y tto de la hipoglucemia
Hipotensión/hipertensión
secundaria a tto con hipotensores.
1623 Conducta de cumplimiento: Medicación prescrita.
- Toma la medicación a los intervalos prescritos
- Toma la dosis correcta
- Modifica la dosis según las instrucciones
1837 Conocimiento: control de la hipertensión.
- Estrategias para controlar el estrés
- Beneficios del control de la enfermedad
- Importancia del tto a largo plazo
6610 Identificación de riesgos.
- Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de
enfermería
- Instruir sobre factores de riesgo y planificar la reducción del
riesgo
- Aplicar las actividades de reducción del riesgo
- Planificar el seguimiento a largo plazo de las estrategias y
actividades de reducción de riesgo

19. PROBLEMAS DE
COLABORACIÓN
NOC NIC
• Dolor secundario a
arteriopatía periférica de
miembros inferiores y
herida quirúrgica por
reciente implantación de
DAI.
1843 Conocimiento: Manejo del
dolor.
- Signos y síntomas de dolor
- Estrategias para controlar el
dolor
- Régimen de medicación
prescrita
1400 Manejo del dolor
- Realizar una valoración del dolor: Localización,
características, duración, frecuencia,
intensidad, etc.
- Observar claves no verbales de molestias
- Asegurarnos de que el paciente recibe
cuidados analgésicos.
- Identificar con el paciente los factores que
alivian o empeoran el dolor
- Enseñar técnicas no farmacológicas de control
del dolor
- Eliminar los factores que empeoran y fomentar
los que alivian el dolor

20. DIAGNÓSTICOS DE
INDEPENDENCIA
NOC NIC
• (00155) Riesgo de
caídas r/c edad
superior a los 65 años,
historia de caídas,
deterioro del equilibrio
y enfermedad vascular.
1909 Conducta de prevención de
caídas.
- Uso de dispositivos de
ayuda
- Colocar pasamanos
- Uso de zapatos con
cordones
1828 Conocimientos: Prevención
de caídas.
- Cómo deambular de
manera segura.
6490 Prevención de caídas.
- Identificar conductas y factores que afectan
al riesgo de caídas
- Revisar antecedentes de caídas
- Control de la marcha y el equilibrio
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Enseñar al paciente como caer minimizando
el riesgo de lesiones.
- Enseñarle a usar el bastón o el andador.

21. DIAGNÓSTICOS DE
INDEPENDENCIA
NOC NIC
• (00148) Temor r/c separación del
sistema de apoyo en una situación
potencialmente estresante
(hospitalización, procedimientos
hospitalarios) m/p expresa inquietud
y pánico (falta de conocimientos).
1404 Autocontrol del miedo.
- Utiliza técnicas de
relajación para reducir el
miedo.
- Controla la respuesta del
miedo.
5270 Apoyo emocional.
- Comentar la experiencia
emocional con el paciente
- Abrazar o tocar al paciente para
proporcionarle apoyo
- Escuchar las expresiones de
sentimientos y creencias

22. DIAGNÓSTICOS DE
INDEPENDENCIA
NOC NIC
• Afrontamiento ineficaz r/c
inadecuado nivel de
percepción del control y
trastorno en el patrón de
apreciación de las amenazas
m/p conducta destructiva
hacia sí mismo (falta de
fuerza psíquica).
1302 Afrontamiento de problemas.
- Verbaliza aceptación de la
situación
- Verbaliza la necesidad de
asistencia
- Busca información acreditada
sobre el tratamiento
- Obtiene ayuda de un
profesional sanitario
5230 Mejorar el afrontamiento.
- Ayudar al paciente a resolver los problemas
de forma constructiva
- Proporcionar un ambiente de aceptación
- Ayudar al paciente a desarrollar una
valoración objetiva del acontecimiento
- Ayudar al paciente a identificar sistemas de
apoyo disponibles
- Determinar el riesgo del paciente para
hacerse daño

23. EJECUCIÓN PAE

24. EJECUCIÓN
Se llevaron a cabo tres visitas domiciliarias cada durante 3 semanas.
1 VD (9/11/15) 2 VD (16/11/15) 3 VD (23/11/15)
Valoración integral Toma de glucemia y TA Toma de glucemia y TA
Toma de constantes vitales Detección de riesgos Mejorar el afrontamiento
Toma de glucemia y TA Prevención de caídas Estrategias para reducir el
miedo
Identificación de riesgos Aportación de
conocimientos y recursos
Manejo del dolor
Apoyo emocional Apoyo emocional Apoyo emocional

25. EVALUACIÓN PAE

26. EVALUACIÓN
NOC
EVALUACIÓN INICIAL EVALUACIÓN FINAL
1623 Conducta de cumplimiento: Medicación prescrita.
- Toma la medicación a los intervalos prescritos
- Toma la dosis correcta
- Modifica la dosis según las instrucciones
3
4
3
5
4
4
2300 Nivel de glucemia.
- Concentración sanguínea de glucosa 4 4
1837 Conocimiento: control de la hipertensión.
- Estrategias para controlar el estrés
- Beneficios del control de la enfermedad
- Importancia del tto a largo plazo
3
3
2
4
5
4
1843 Conocimiento: Manejo del dolor.
- Signos y síntomas de dolor
- Estrategias para controlar el dolor
- Régimen de medicación prescrita
3
2
3
4
4
4

27. NOC
EVALUACIÓN INICIAL EVALUACIÓN FINAL
1909 Conducta de prevención de caídas.
- Uso de dispositivos de ayuda
- Colocar pasamanos
- Uso de zapatos con cordones
1
1
2
4
3
4
1828 Conocimientos: Prevención de caídas.
- Cómo deambular de manera segura. 2 4
1404 Autocontrol del miedo.
- Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo.
- Controla la respuesta del miedo.
1
2
3
3
1302 Afrontamiento de problemas.
- Verbaliza aceptación de la situación
- Verbaliza la necesidad de asistencia
- Busca información acreditada sobre el tratamiento
- Obtiene ayuda de un profesional sanitario
1
1
2
3
3
3
4
5

28. CONSIDERACIONES ÉTICAS
 PERMISO VERBAL del paciente/Familiares:
 Entorno y Clima de Respeto y Defensa de los DERECHOS HUMANOS
 Mantenimiento de la CONFIDENCIALIDAD según la Ley 15/1999 del 13 de
Diciembre
- Recogida de Datos Generales y Específicos
- Realización de Exploraciones Físicas
- Elaboración del Plan de Cuidados personalizado