Encefalopatia Hepatica final.pptx

Encefalopatía Hepática
Angel Daniel Trujillo Leija
Asesor: Dra. Teresa Rizo
Hospital de especialidades
Centro Medico Nacional La Raza
13.08.2021

Agenda
Encefalopatia
Hepatica
Características clínicas y
clasificación
Pruebas neuropsicometricas y
neurocognitivas
Tratamiento
Definición
Prevalencia e incidencia
Fisiopatología

Definición
Disfunción cerebral causada por insuficiencia hepática
aguda, crónica o derivaciones portosistémicas.
Encefalopatía hepática
4
Manifestaciones psiquiátricas y neurológicas,
que son transitorias y reversibles
Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las
Enfermedades Hepáticas y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL
Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and
the European Association for the Study of the Liver ASSDL

3/9/20XX
5
Al diagnostico de la cirrosis
hepática, la EH se encuentra en
10 al 14% de los pacientes
Cuando se diagnostica cirrosis hepática sin
encefalopatía hepática este ocurrirá 5 al
25% en los primeros 5 años
Prevalencia del 50 al 70% en los
pacientes con hepatopatía crónica, con
una supervivencia de 1 a 3 años de 23
al 42%

3/9/20XX
6
EH manifiesta incidencia del 30 al 40% de
los pacientes con cirrosis en algún momento
EH mínima o en cubierta tiene una
incidencia del 20 al 80% de los
pacientes

 Pacientes que presentan encefalopatía hepática manifiesta,
tienen un riesgo acumulado de 40% de presentar otro
episodio en un año
 Los que presentan encefalopatía hepática manifiesta
recurrente tiene un riesgo acumulado en un 40% en 6 meses
de presentar un nuevo episodio, a pesar del tratamiento con
lactulosa
3/9/20XX
7

Fisiopatología
De la encefalopatía hepática

Factores que desarrollan
encefalopatía hepática
 Amoniaco
 Alteración en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica
 Inflamación y estrés oxidativo
 Ácidos biliares
 Metales
 Desequilibrio hidroelectrolítico
 Anomalías en la neurotransmisión (GABA)
 Microbiota colónica
9
Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. EASL

Amonio
Encefalopatía
hepática
10
 Neurotoxina mejor descrita e implicada
 Producida en el colon, donde las bacterias
metabolizan proteínas y otros productos basados en
nitrógeno para producir amonio
 Desaminación de aminoácidos y la actividad de la
ureasa bacteriana
 Los enterocitos producen amoniaco a partir de
glutamina
Hepatic
encephalopathy:
Novel
insights
into
classification,
pathophysiology
and
therapy

Encefalopatía hepática 11
Glutaminasa
Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy

Encefalopatía hepática 12
Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy

Efectos deletéreos del amoniaco
• Hinchazón celular
• Inflamación
• Estrés oxidativo
• Disfunción mitocondrial
• Alteración de la bioenergética celular
• Cambios en el pH
• Alteraciones en el potencial de
membrana.
13
La hiperamonemia arterial se encuentra en el
90% de los pacientes
No se ha confirmado una correlación directa
entre el grado de hiperamonemia y la
gravedad (grado) de la EH, pero está claro
que el diagnóstico de EH es incompatible
con niveles normales de amoniaco

Inflamación y estrés
oxidativo
la hiperamonemia subyacente induce la disfunción de los
neutrófilos y libera especies reactivas de oxígeno
el estrés oxidativo compromete la permeabilidad de la BHE
Circulación enterohepática alterada
Se han detectado ácidos biliares en el cerebro, los cuales
inducen neuroinflamación
Inflamación sistémica por la
hepatopatía, junto con la translocación
bacteriana intestinal y la infección
superpuesta
produce una disfunción de la BHE e
impulsa la neuroinflamación
Título de la presentación 14

Desequilibrio hidroelectrolítico
 La resolución de la hiponatremia en
pacientes con cirrosis sin EH conduce a
un mejor procesamiento de información
compleja.
 El tolvaptán produjo mejoras en la
cognición y la calidad de vida
relacionada con la salud en un pequeño
estudio
Encefalopatía
hepática
15

Neurofisiopatologia
Sistema glifático defectuoso, lo cual contribuye al
desarrollo de la EH por alteración de la metabolómica.
La acumulación hipertónica de glutamina o lactato
intracelular (hiperamonemia) conduce a edema cerebral
por hinchazón de los astrocitos
Los astrocitos tienen un senescencia aumentada.
Permeabilidad de la barrera hematoencefálica (incrementa
la captación y extracción del amoniaco)

Neurofisiopatologia
Sistema Acido Gaba aminobutírico
(GABA) – Benzodiacepinas
• Aumento en la sensibilidad de los receptores
GABA con activación del sistema GABA-
benzodiacepina
• Neurotransimores esteroideos como
alopregnanolona y
tetrahidodesoxicorticoesterona (producidos por
los astrocitos) también activan al sistema GABA
Incremento del tono
GABAérgico
Predispone a depresión del
estado de conciencia

18

Características clínicas y clasificación

Hallazgos sutiles
20
Escritura
Dificultad para conducir
Inversión del ciclo sueño-vigilia
Capacidad visuoespacial
Cambios en la personalidad como apatía, irritabilidad y
desinhibición

Hallazgos de EH
manifiesta
• Desorientación progresiva en tiempo y
espacio
• Comportamiento inadecuado
• Estado confusional agudo con agitación o
somnolencia
• Asterixis
• Agitación
• Estupor
• Comportamiento desinhibido
• Convulsiones
• Coma
21

ISHEN (International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen
Metabolism) utiliza la aparición de desorientación o asterixis como el
inicio de la Encefalopatía hepática manifiesta

Otra sintomatología
 hipertonía, hiperreflexia, y signo de Babinski positivo.
 Por el contrario, en el coma pueden disminuir, e incluso desaparecer, los reflejos
profundos del tendón
 Raras ocasiones, se pueden producir déficits transitorios focales neurológicos
 La disfunción extrapiramidal, como hipomimia, rigidez muscular, bradicinesia,
hipocinesia, monotonía y la lentitud del habla, temblores similares al parkinson y la
discinesia con movimientos voluntarios disminuidos, son hallazgos comunes
23

Asterixis
24
La asterixis o “flapping” suele estar presente en etapas de tempranas a
medias de EH que preceden al estupor o coma y en realidad
No es un temblor, sino un mioclono negativo que consiste en la pérdida de
tono postural.
Fácilmente provocada por acciones que requieren tono postural, como la
hiperextensión de la muñeca con los dedos separados o la compresión
rítmica de los dedos del examinador.
La asterixis se puede observar en otras áreas, tales como los pies, las
piernas, los brazos, la lengua y párpados.
La asterixis no es patognomónica de EH, ya que se puede observar en
otras enfermedades (por ejemplo, uremia).

Mielopatía
hepática
27
Es un patrón específico de EH posiblemente relacionado con la
derivación fija portocava, caracterizado por anormalidades
motoras severas que exceden la disfunción mental.
Paraplejia con espasticidad progresiva y debilidad de las
extremidades inferiores con hiperreflexia (alteraciones
mentales relativamente leves persistentes o recurrentes)
Se presenta en aproximadamente el 4% de los casos
Solo pueden mejorar con el trasplante hepático

LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA SE DEBE CLASIFICAR
DE ACUERDO A LOS 4 FACTORES SIGUIENTES
29
ACHARYA, C., & BAJAJ, J. S. (2018). CURRENT MANAGEMENT OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY. THE AMERICAN JOURN AL OF
GASTROENTEROLO GY . DOI:10.1038/S 41395 -018 -0179 -4

De acuerdo a la
enfermedad de base
 Tipo A: falla hepática aguda (asociada con un aumento de la
presión intracraneal y el riesgo de herniación cerebral)
 Tipo B: ocasionado por derivación portosistémica o shunting
 Tipo C: (mas frecuente) Cirrosis
30

De acuerdo a la gravedad de las
manifestaciones
31

Nuevas clasificaciones para EH
 El algoritmo de puntuación de encefalopatía hepática (HESA)
 La escala de estadificación de encefalopatía hepática clínica
(CHESS)
 La herramienta de clasificación de encefalopatía hepática
(HEST)
 El instrumento de clasificación de encefalopatía hepática
(HEGI)
32

3/9/20XX 34

3/9/20XX 35

De acuerdo a su
evolución en tiempo:
 Episódica: 1 Episodio en 6 meses
 Recurrente: Mas de 2 episodios de EH que ocurren en un
periodo de 6 meses o menos
 Persistente: Patrón de alteraciones de comportamiento que
están siempre presentes y entremezcladas con EH manifiesta
36

De acuerdo al factor
precipitante
 No precipitada
 Precipitada
37

Quinto grupo de acuerdo a si
existe ACLF ya que estos
tienen mas mortalidad
 Con ACLF
 Sin ACLF
38
Los pacientes con EH y ACLF son clínica y pronósticamente diferentes a
aquellos sin ACLF

Diagnósticos
diferenciales
39
Encefalopatía Hepática en la Enfermedad Hepática Crónica: Guías de Práctica clínica 2014 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Asociación
Europea para el Estudio del Hígado. EASL
Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the
Liver ASSDL

Pruebas neuropsicometricas y
neurocognitivas
Encefalopatía hepática en cubierta

41
Se define como la presencia de disfunción cerebral clínica o diagnostica en pacientes no
desorientados que presentan EHC y que no muestran asterixis.
 El termino encubierta es EH mínima o grado 1
Encefalopatía hepática mínima
La ocurrencia de EHM y EHE en pacientes con EHC parece alcanzar el 50%
ISHEN sugiere el uso de al menos dos pruebas
Si el resultado de la prueba es normal (es decir, negativo para EHM o EHE), se recomienda
repetir la prueba a los 6 meses

42

3/9/20XX Título de la presentación 43

Se recomienda utilizar la prueba
neurofisiológica de PHES para detección de
encefalopatía hepática mínima, consiste en
la aplicación de cinco pruebas.
1. Unir con una línea números
consecutivos
2. Unir con una línea números y letras
consecutivas.
3. Unir con una línea números con figuras.
4. Marcar un punto en el centro de los
círculos contenidos en una hoja de
papel.
5. Hacer un recorrido entre dos líneas
LTT = (1 + LTTe / 100) × LTTt
Una calificación entre -15 y +3.
El límite que define la existencia de EH incipiente es -
4 puntos.

Test de conexión numérica A
En una hoja se exponen, dispersos por el
papel, 25 círculos numerados desde el 1
hasta el 25.
Se deberán unir los números en el menor
tiempo posible y sin cometer errores.
En caso de equivocación, se interrumpirá
inmediatamente al sujeto, éste corregirá el
error y luego deberá continuar, sin parar el
cronómetro.
Se valora el tiempo (en segundos) necesario
para completar la prueba.

Test de conexión numérica B
En esta versión los 25 círculos contienen 13
números (del 1 al 13) y 12 letras (de la A a la
L).
La tarea consiste en conectar números y
letras alternándolos, en el menor tiempo
posible y sin cometer errores.
Al igual que en el TCN-A, si se detecta una
equivocación el sujeto ha de rectificar sin
que se detenga el cronómetro.
Se valora el tiempo utilizado en completar
la prueba.

Test de símbolos y números
Cada cuadrado muestra un número en
la parte superior y un símbolo en la
inferior.
Cada símbolo conecta con un número.
En la línea de ejercicios de abajo, en los
primeros 5 cuadrados los símbolos que
pertenecen a los números están ya
rellenos.
La prueba consiste en rellenar con
símbolos los cuadrados vacíos,
completando tantos símbolos como se
pueda en 90 segundos, sin cometer
errores ni saltarse ningún cuadro.

Test del marcado seriado
En una hoja con 10 filas de círculos, el sujeto
ha de puntear el centro de cada círculo y
completar la hoja en el menor tiempo
posible.
Se valora el tiempo (en segundos) necesario
para completar la prueba.

Test de la línea quebrada
En esta prueba la persona ha de dibujar una
línea continua entre las 2 líneas dadas.
Al hacerlo, no deberá tocar ni cruzar las
líneas pintadas.
Se valoran el número de errores y el tiempo
(en segundos) requerido para completar la
prueba.
El TLQ genera 2 resultados: el tiempo de
ejecución y el número de errores.

Un punto de corte de> 274,9 segundos
(tiempo apagado más tiempo encendido)
tenía un área bajo la curva de 0,89 en todos
los pacientes y de 0,84 en pacientes sin
EHH previa para el diagnóstico de EHM
utilizando SPT como estándar de oro.
La cohorte de validación mostró una
sensibilidad del 78% y una especificidad del
90% con el límite de tiempo de espera más
tiempo de inactividad de> 274,9 segundos.

Tratamiento
Eliminación o corrección de factores desencadenantes
Reducción del amoniaco en sangre
Evitar los efectos tóxicos del amoniaco en el SNC

Tratamientos
52
Disacardios no
absorbibles
Efecto laxante
Reducir el PH
Inhibición de la
absorción amonio
Acción prebiótica
Antibioticos
orales
Modifican la flora
intestinal y baja el
PH de las heces
para aumentar la
excreción de
amoniaco
LO-LA
Aminoácido
de cadena
ramificada
Disminuyen la
producción de
amonio
Probioticos Cinc
Aumentan la
actividad
enzimatica
Laxantes
Efecto laxante
Reducir el PH
Inhibición de la
absorción amonio
Albumina
Activan el
ciclo de la
urea
Mejoran el
estado
inflamatorio
Modifican la
flora intestinal
ACHARYA, C., & BAJAJ, J. S. (2018). CURRENT MANAGEMENT OF HEPATI C ENCEPHALOPATHY. THE AMERICAN JOURNAL OF
GASTROENTEROLOG Y. DOI:10.1038/S 41395 -018 -0179 -4
HEPATIC ENCEPHALOPATHY: NOVEL INSIGHTS INTO CLASSIFICAT I ON , PATH OPHYSIOLO G Y AND THERAPY. EASL

Encefalopatía hepática manifiesta
Tolera la vía oral
HADA
no si
Lactulosa enemas Neomicina enemas Lactosa enemas
Descartar HADA si
no
Aplicar SNG
Contraindicación
para usar lactulosa
Contraindicación
para usar lactulosa
Rifaximina
+
Polietilenglicol o
Lactosa
LOLA
(no en
LRA)
Lactulosa Polietilenglicol
Rifaximina Neomicina
Lactosa
Encefalopatía
hepática
encubierta
ACHARYA, C., & BAJAJ, J. S. (2018). CURRENT MANAGEMENT OF
HEPATIC ENCEPHALOPATHY. THE AMERICAN JOURNAL OF
GASTROENTEROLOGY . DOI:10.1038/S 41395 -018 -0179 -4
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA EN LA ENFERMEDAD HEPÁTICA
CRÓNICA: GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA 2014 DE LA ASOCIACIÓN
AMERICANA PARA EL ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS
Y LA ASOCIACIÓN EUROPEA PARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO. EASL
HEPATIC ENCEPHALOPATHY IN CHRONIC LIVER DISEASE: 2014
PRACTICE GUIDELINE BY THE AMERICAN ASSOCIATION FOR THE
STUDY OF LIVER DISEASES AND THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR
THE STUDY OF THE LIVER ASSDL
si si
no no

Encefalopatía hepática en cubierta
no si
Contraindicación
para usar lactulosa
Lactulosa
Rifaximina/Neomicina
LO-LA Vía oral
Cinc x 1 semana
Lactitiol
Rifaximina/Neomicina
LO-LA Vía oral
Cinc x 1 semana
Aminoácidos de
cadena ramificada
Aminoácidos de
cadena ramificada
ACHARYA, C., & BAJAJ, J. S. (2018). CURRENT MANAGEMENT OF HEPATI C ENCEPHALOPATHY. THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLO GY . DOI:10. 1038/S41395 -0 1 8 -0179 -4
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA EN LA ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA: GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA 2014 DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA PARA EL ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y LA ASOCIACIÓN
EUROPEA PARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO. EASL
HEPATIC ENCEPHALOPATHY IN CHRONIC LIVER DISEASE: 2014 PRACTICE G UIDELINE BY THE AMERICAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF LIVER DISE ASES AND THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE
LIVER ASSDL

Disacardios no
absorbibles
Lactulosa o el lactitol oral se metabolizan
por las bacterias del colon y dan lugar a
subproductos que parecen tener efectos
favorables al provocar:
55
Efecto laxante
Reducir el PH intestinal
Inhibición de la absorción del amonio, por la
producción de acido láctico y acético el cual
convierte el amonio a amoniaco el cual es menos
absorbible
Acción prebiótica al incrementar la cuenta de
lactobacillus fecal
Efectos secundarios:
 Dolor cólico abdominal
 Flatulencia
 Diarrea
 Desequilibrio hidroelectrolítico

1977//Estudio aleatorizado//75 pacientes
(36)Lactulosa 45 ml al día durante 8 semanas
VS sin lactulosa (39)
Aplicaron pruebas psicométricas
Las pruebas psicométricas mejoraron a la 4a y
8a semana
2000// Ensayo clinico aleatorizado// 14 pacientes
con EHM-L VS 12 pacientes EHM-SL
Aplicaron pruebas psicometricas
Despues de tres meses disminuyeron las pruebas
anormales en el grupo EHM-L (p=0.004)

Se incluyeron 9 estudios con 493 pacientes en
total
Previno la progresión a encefalopatía hepática
manifiesta (RR: 0,17, IC del 95%: 0,06-0,52, P =
0,002)
Redujo los niveles de amoniaco en sangre
(DMP: -9,89 µmol / l, 95% CI: −11,01 a −8,77
µmol / l, P<0,00001)
Mejoro la calidad de vida relacionada con la
salud (DMP: −6,05, IC del 95%: −6,30 a −5,20,
P <0,00001).
Sin embargo, no se observaron diferencias
significativas en la mortalidad de los pacientes
con EHM (RR: 0,75, IC del 95%: 0,21-2,72, P =
0,66)
la lactulosa aumentó significativamente la
incidencia de diarrea (RR: 4,38, IC del 95%: 1,35
–14,25, P = 0,01).

Dosificación en
EHE o EHM
58
La dosificación debe iniciarse con 25 ml
de jarabe de lactulosa (20-30g) cada 12
hrs hasta que se producen al menos dos
evacuaciones blandas o sueltas por día.
Posteriormente, la dosis se titula para
mantener dos o tres evacuaciones por
día

Revision 2016// Se incluyeron 39 ECA un total
de 1828 participantes //
Efecto beneficioso al utilizar lactulosa o lactitiol
(CR 0,58; IC del 95%: 0,50 a 0,69; 1415
participantes; 22 ECA)
Mostraron que los disacáridos no absorbibles
pueden ayudar a reducir los eventos adversos
graves asociados con la enfermedad hepática
subyacente, incluida la insuficiencia hepática, el
síndrome hepatorrenal y la hemorragia por
varices (RR 0,47; IC del 95%: 0,36 a 0,60; 1487
participantes; 24 ECA)
Ninguno de los ECA que compararon lactulosa
versus lactitol evaluó la calidad de vida.
La revisión no encontró diferencias entre
lactulosa y lactitol para los resultados restantes
(evidencia de muy baja calidad).

Dosificación en
EHM
61
La dosis inicial de lactulosa son 25 ml de 1 a 2 horas
para tener 2 a 3 evacuaciones diarias
El modo de aplicación es mezclar 200 g de lactosa o lactitol
en 1000 mL de agua
Aplicación variable según el grado de encefalopatía del
paciente.
Se utiliza dosis de 20g/30ml-30g/45ml 3-4 veces al día
para mantener de 2 a 3 deposiciones al día
Utilizar por SNG o 300ml en enemas de 3-4 veces al día
Intolerancia a V.O.
Lactosa o lactitiol
decúbito lateral izquierdo y
logrando mantener el enema en
recto, por lo menos 5 minutos

Polietilenglicol • Metaanálisis
62
Se utilizan dosis de 240g-256 g
administrando dosis de 3-4 horas
Se encontraron 4 ensayos en donde se comparaba contra
lactulosa.
Se utilizaba como metodo de medicion de la encefalopatia
hepatia el algoritmo de puntuaje de encefalopatia hepatica
(HESA).
Resultados: es superior a lactulosa con disminución mas
rápida de los grados de encefalopatía y disminución de la
estancia intrahospitalaria
Polyethylene glycol versus lactulose in the treatment of hepatic encephalopathy: a systematic
review and meta-analysis
Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018). Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal of
Gastroenterology. doi:10.1038/s41395-018-0179-4

Albumina
Albumin in decompensated cirrhosis: new concepts and perspectives/ Bernardi M, et al. Gut
2020;69:1127–1138. doi:10.1136/gutjnl-2019-318843
Effects of intravenous albumin in patients with cirrhosis and episodic hepatic encephalopathy: A
randomized double-blind study
Simón-Talero, Macarena et al.

Albumina
Publicado EASL 2013 Ensayo multicentrico
aleatorizado doble ciego
Objetivo: Resolucion de EH al dia 4
Px con EH grado II-IV aleatorizados: Grupo
A (26) Albumina 1.5g dia 1 y 1g/kg dia 3 VS
Grupo B (30) Solucion salina
Resultado: Los pacientes sin EH al dia 4 no
difirio (57.7% VS 53.3%) P>0.05, Sobrevida
al dia 90 (69.2% VS 40% P=0.02)
Albumin in decompensated cirrhosis: new concepts and perspectives/ Bernardi M, et al. Gut
2020;69:1127–1138. doi:10.1136/gutjnl-2019-318843
Effects of intravenous albumin in patients with cirrhosis and episodic hepatic encephalopathy: A
randomized double-blind study
Simón-Talero, Macarena et al.

Estudio controlado aleatorizado
120 Px con EH manifiesta se
aleatorizaron en dos grupos: Lactulosa
+ Albumina (60) VS Lactulosa
Objetivos: Reversión de la encefalopatía
hepática / Objetivo secundario
(mortalidad y estancia hospitalaria)
Resultados: 75% del grupo A VS 53.3%
del grupo B tuvieron una reversión
completa de la EH (P=0.03) //
Mortalidad: Grupo A 18.3% VS Grupo B
31.6% (P<0.05)// Estancia
intrahospitalaria fue menor en el Grupo
A
Conclusión: La combinación de
lactulosa + Albumina es superior
A Randomized Controlled Trial Comparing Lactulose Plus Albumin versus Lactulose alone for Treatment of
Hepatic Encephalopathy

Antibióticos orales
66
Modifican la flora intestinal y baja el PH de las heces para
aumentar la excreción de amoniaco
Se ha estudiado rifaximina, neomicina, metronidazol,
vancomicina
Actualmente Se utiliza la rifaximina a dosis de 550mg dos
veces al día
Se ha comparado con placebo, otros antibioticos,
discaridos no absorbibles y estudios de rango de dosis y se
ha observado que rifaximina es equivalente o superior

Artículo de revisión: posibles mecanismos de acción de la rifaximina en el tratamiento de
la encefalopatía hepática y otras complicaciones de la cirrosis

Destacar que la rifaximina reduce los niveles de miembros de la
Familia Veillonellaceae , que ha sido implicada en la patogenia de la
inflamación asociada a cirrosis
Artículo de revisión: posibles mecanismos de acción de la rifaximina en el tratamiento de la encefalopatía
hepática y otras complicaciones de la cirrosis

Dosificación en EHC
72
Solo la rifaximina se ha estudiado (en el contexto de
antibioticos) para tratamiento de la encefalopatia en
cubierta.
Se utiliza una dosis de 400mg 3 veces al dia.
Con esto disiminuye la puntuacion de los test
psicometricos
Es el tratamiento de eleccion de segunda linea en los
pacientes que no toleran lactulosa

Dosificación en EHM
73
Se utilizan dosis de 1200 mg al dia.
Esta dosis se ha mostrado superior a lactulosa y lactosa en la disminucion
de amonio, grados de encefalopatia, estancia intrahospitalaira y reduccion
en mortalidad (P=<0.05)

Otros antibioticos
Metronidazol
Vancomicina
Neomicina
Aminoglucosidos
Sin embargo, por su nefrotoxicidad y o toxicidad no han sido
aprobados a largo plazo.
Estos son efectivos para encefalopatía manifiesta o en
cubierta.
No recomiendan utilizar vancomicina o metronidazol

75
Se midieron niveles de amonio con una dieta de proteinas de
110 a 120 g. Se midieron niveles posteriores a dosis de
neomicina de 12 g al día
Concluyo que la neomicina es efectiva para reducir los
niveles de amonio
La neomicina reduce la producción intestinal de amoniaco
inhibiendo la actividad de la glutaminasa
Blood Ammonia Levels in Hepatic Cirrhosis — Their Control by the Oral Administration of Neomycin. NEJM

Ensayo clínico aleatorizado 1992
102 pacientes cirroticos se aleatorizaron para recibir
neomicina VS placebo
Grupo de neomicina 6g (39) VS Grupos sin
neomicina (63) sin diferencias estadisticas respecto a
la distribución
Objetivo: El fracaso terapéutico y la muerte al quinto
día de tratamiento
Se produjo en cuatro pacientes (10,2%), dos en cada
uno de los grupos aleatorizados.
El tiempo transcurrido entre el inicio del tratamiento y la
regresión al grado cero de la encefalopatía hepática fue
de 39,11 +/- 23,04 horas para el grupo de neomicina y
49,47 +/- 21,92 horas para el grupo de placebo sin
significancia estadística.

Pacientes con encefalopatía mínima no hubo
diferencias entre lactulosa VS neomicina

Estudio in vitro
Se estudio el crecimiento bacteriano, la
formación de acido y gas en presencia de
lactitol y neomicina solos o en combinación
Se observo que al añadir lactitiol al 10% a la
neomicina aumenta el efecto inhibidor de la
neomicina sobre el crecimiento bacteriano
en un 25 a 50% en 60 a 70 min

Publicado en 2019
Ensayo clínico aleatorizado
Compararon rifaximina VS neomicina en
pacientes que presentaron EH
100 pacientes se aleatorizaron: Grupo
neomicina 3g 4 veces al dia VS Grupo de
Rifaximina 600mg 2 veces al dia por 21 dias con
posterior medicion de niveles de amonio
Los niveles de amonio en el grupo de neomicina
87 g/dl VS rifaximina 58 g/dl (P<0.0001)

L-Ornitina y L-
Aspartato
Activan el ciclo de la urea y aumentan la
eliminación del amoniaco
80

81
Enseayo clinico controlado.
Se utilizo L-ornitina y L-aspartato administrado intravenoso.
Se incluyeron pacientes con grados I y II.
Se utilizaron dosis de 20 g/dia infundidos en un periodo de 4
horas por 7 dias.
Se midió el grado de encefalopatía y los niveles de amonio.
Resultados:
Mejoría de la concentración de amonio postprandial con
LOLA. (P <0.05)
Mejoraron los puntajes de pruebas psicométricas y grados de
encefalopatía. (P<0.05)

82
Evaluó la eficacia de LOLA oral en controlar la encefalopatía
mínima.
Se aleatorizaron en dos grupos: LOLA 60 g día y placebo. Se
estudiaron por 6 meses con niveles de amonio, test
psicométricos.
Resultados: los test psicometricos y los niveles de amonio
fueron similares para ambos grupos. Grupo LOLA tenia
menos episodios de encefalopatia manifiesta (5% vs 37.9%,
P=0.016) y tenian una ligera mejoria en la funcion hepatica.
Conclusión: No es mejor que placebo en encefalopatía en
cubierta, sin embargo disminuye la progresión a
encefalopatía manifiesta

Ensayo prospectivo, doble ciego, aleatorizado y
controlado con placebo.
193 pacientes con cirrosis y episodios de EH.
Grupo LOLA (98) 30 g al día VS placebo (95) durante 5
días.
En ambos grupos de administro ceftriaxona y lactulosa.
El grado de encefalopatía manifiesta fue menor en LOLA
en los días 1-4.
El tiempo de recuperación fue menor en LOLA (P=0.002).
Los niveles de amoniaco al día 5 y la estancia
intrahospitalaria fue menor en LOLA

3/9/20XX Título de la presentación 85
Aminoácidos de cadena ramificada
 Mejoran las manifestaciones de EH
episódica si EH manifiesta sintomatica o
EH o mínima
Administración de cinc
 Su carencia es frecuente en los pacientes
con cirrosis hepatica, este aumenta la
actividad de la ornitina transcarbamoilasa
una enzima que participa en el ciclo de la
urea
 Se han utilizado dosis de 600mg al día por
una semana con mejoría clinica
Probioticos
 En un ECA de lactulosa, probióticos, o ningún
tratamiento en pacientes con cirrosis que se
recuperaron de EH encontró un menor número
de episodios de la EH en los brazos de lactulosa
o probióticos
Flumazenilo
 Mejora transitoriamente el estado mental
en EH sin mejoría en la recuperación o la
supervivencia. El efecto puede ser de
importancia en situaciones marginales
para evitar la ventilación asistida
Recolectores metabólicos de amoniaco
 La ornitinafenilacetato y el Gliceril fenilbutarato
(GPB) se probó en un reciente ECA
 En pacientes que habían sufrido dos o más
episodios de EH en los últimos 6 meses y que se
mantuvieron con la terapia estándar (lactulosa ±
rifaximina).
 El brazo GPB experimentó menos episodios de
EH y hospitalizaciones, así como más tiempo
hasta el primer evento.
A
C
H
A
R
Y
A
,
C
.
,
&
B
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J
A
J
,
J
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S
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(
2
0
1
8
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.
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0
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1
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S
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1
3
9
5
-
0
1
8
-
0
1
7
9
-
4

3/9/20XX
Acharya, C., & Bajaj, J. S. (2018). Current Management of Hepatic Encephalopathy. The American Journal
of Gastroenterology. doi:10.1038/s41395-018-0179-4
86

Finalización
de la terapia
profiláctica
87
• Aliviar los factores predisponentes
• Si los pacientes recuperan
significativamente función hepática y la
masa muscular desde el momento en que
tuvieron episodios de EHMS, pueden ser
capaces de detener la terapia estándar
para EH
ACHARYA, C., & BAJAJ, J. S. (2018). CURRENT MANAGEMENT OF HEPATIC
ENCEPHALOPATHY. THE AMERICAN JOURNAL OF
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA EN LA ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA : GUÍAS DE
PRÁCTICA CLÍNICA 2014 DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA PARA EL ESTUDIO DE LAS
ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y LA ASOCIACIÓN EUROPEA PARA EL ESTUDIO DEL
HÍGADO. EASL
HEPATIC ENCEPHALOPATHY IN CHRONIC LIVER DISEASE: 2014 PRACTICE G UIDELINE
BY THE AMERICAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF LIVER DISEASES AND THE

La prevalencia de la sarcopenia y la fragilidad
varia del 40 al 70% y del 18 al 43%
respectivamente.
• Fragilidad: se define como la función
muscular deteriorada
• Sarcopenia: se define como la perdida de
la masa muscular
Estas condiciones pueden aparecer en forma
aislada, o ser la causa una de otra
Morbilidad
Mala calidad de vida
Peores resultados, posteriores
al trasplante de hígado
Sarcopenia and frailty in decompensated cirrhosis, EASL JULY 01, 2021

Mediadores que
contribuyen a la
sarcopenia
Eje Hígado-Musculo
Hiperamonemia
Endotoxemia
Anomalías endocrinas:
• Niveles reducidos de
testosterona
• Resistencia a la insulina

Hiperamonemia y musculo
Regula negativamente la señalización de mTORC1
Aumenta la fosforilación de AMPKα2
Una disminución de la síntesis de
proteínas y un aumento de la proteólisis
autofágica
La hiperamoniemia provoca
una regulación positiva
transcripcional de la
miostatina
Un miembro de la superfamilia del factor de crecimiento
transformante β

Nutrición
y
ejercicio

En un modelo experimental de hiperamonemia, la rifaximina y L-ornitina L-aspartato
redujeron las concentraciones de amoníaco en plasma y músculo, y mejoraron la masa
muscular.
Esto se asoció con una disminución de la expresión de miostatina, marcadores de
autofagia y la reversión de la señalización de mTORC1

Trasplante
hepático
 El trasplante de hígado sigue siendo la
única opción de tratamiento para EH que
no mejora con cualquier otro
tratamiento.
 Actualmente no se considera como una
indicación de trasplante.
 Grandes shunts portosistemicos pueden
causar trastornos neurológicos y EH
persistente, incluso después del TH.
 Por lo tanto, se deben identificar las
derivaciones y considerar la embolización
antes o durante el trasplante
93
ACHARYA, C., & BAJAJ, J. S. (2018). CURRENT MANAGEMENT OF HEPATIC
ENCEPHALOPATHY. THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLO GY . DOI:10. 1038/S41395 -
018-0179-4
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA EN LA ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA : GUÍAS DE PRÁCTICA
CLÍNICA 2014 DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA PARA EL ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES
HEPÁTICAS Y LA ASOCIACIÓN EUROPEA PARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO . EASL
HEPATIC ENCEPHALOPATHY IN CHRONIC LIVER DISEASE: 2014 PRACTICE G UIDELINE BY THE

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