caso clinico relacionado con encefalopatia hepatica, CAUSADO POR CIRROSIS DESCOMPENSADA Y ALTERACION PORTOSISTEMICA, CAUSANDO DAÑO CEREBRAL POR ACUMULACION DE GLUTAMINA EN LOS ASTROCITOS ,EDEMA DE LOS ASTROCITOS ,AUMENTO DE PRESION INTRACRANEAL Y DEPLECCION DEL CICLO DE KREB, LLEVANDO A MUERTE NEURONAL

1. Enrique Aurelio Martin Alva
CASO CLINICO 5
Resolución de caso clínico relacionado
con encefalopatía hepatica
Mblgo. Dr. Enrique Martin Alva
C.B.P. : 3582 R.N.B.E : 0090

2. Caso clínico N° 5 ENCEFALOPATIA HEPATICA
Varón de 16 años con antecedentes personales de adenoidectomía a los 4 años, déficit de factores VII y X (detectado a los 4 años),
hiperbilirrubinemia no conjugada (detectada a los 15 años). Tío materno de 37 años con retraso mental fallecido por status convulsivo.
ngresa por cuadro de astenia, hipotensión, anorexia y mareos coincidiendo con descenso de dosis de dexametasona ( 60 mg/día) prescrita
por parálisis facial periférica. Ante la sospecha de insuficiencia suprarrenal se ingresó en planta de hospitalización. Se detectó progresiva
endencia al sueño, ligera desorientación y alucinaciones con hiperbilirrubinemia e hiperamoniemia, por lo que ingresa en la Unidad de
Cuidados Intensivos. A su llegada : talla 1,85 m, peso 75 kg, tensión arterial 130/70 mmHg; frecuencia cardiaca 100 lpm; temperatura
36,5o, saturación de O2 100%; consciente pero desorientado; ictérico; resto de exploración normal.
Analítica al ingreso: Hb 16 g/dl , leucocitos 10.800 mil/mm3 , plaquetas 196.000 mil/mm3 (150-400), fibrinógeno 287 mg/dL
(200-450), bilirrubina total 7,1 mgr/dL, bilirrubina directa 0,47 mgr/dL , AST 50 UI/L (10-40), ALT 169 UI/L (10-40), GGT 16
UI/L (5-40), amoniaco 424 mgr/dL (15-45), LDH 310 UI/L (210-420). Glucosa 118 mg/dL , urea 17 mg/dl , creatinina 0,7
mg/dL , Na 145 mEq/L (132-145), K 3,5 mEq/L (3,1-5,1), Ca 9.1 mEq/L (8,5-10,2), Mg 1,7 mEq/L (1,7-2,2), CO3H 25,78
mEq/L (21-29). Se realizaron las siguientes pruebas de imagen: TAC cerebral sin hallazgos reseñables con buena
diferenciación de sustancia blanca y gris. Ecografía abdominal: no signo de trombosis, hígado homogéneo sin alteraciones,
riñones, bazo normales. Eco-Doppler abdominal: sin alteraciones en hígado, bazo, vejiga ni riñones. No ascitis, masas ni
rombosis. Arteria hepática y vena esplénica normales.
A las 24 h de ingreso : elevación del amoniaco hasta 602 mg/dL y actividad de protrombina 44% (75-130) (control de 3 meses antes Act.
Pr. 45%). Al día siguiente, descenso paulatino del amoniaco hasta 67 mg/dL con aumento de BT a 10,3 mgr/dL y BD 0,3 mgr/dL y 24 horas
después intensa agitación psicomotriz, seguido de coma con GCS 7. Se procede a intubación orotraqueal y se realiza TAC cerebral que es
normal y punción lumbar también normal. El amoniaco en este momento era de 575 mg/dL, BT 12,7 mg/dL y BD 0,3 mg/dL. Ocho horas
después crisis comicial y amoniaco de 1.723 mg/dL, momento en que iniciamos tratamiento empírico ante la sospecha de un trastorno del
metabolismo de la urea, con Benzoato Na 12 g en 30 min y 15 g/24h pc, Carbaglu 1,5 gr/6h IV, L carnitina 3 mg cada 5 h IV, plasmaféresis
y hemodiafiltración venovenosa contínua. Doce horas después logramos descenso de BT a 5,4 mg/dL pero el amoniaco se eleva a 4.535
mg/dL, bajando a 4.004 mg/dL 12h más tarde. En este momento el paciente presentaba TAC con signos de edema cerebral (Fig. 1),
exploración neurológica y Doppler transcraneal compatibles con muerte encefálica, confirmado por gammagrafía cerebral. Se denegó la
necropsia pero sí se realizó biopsia hepática postmorten que mostró hígado con arquitectura conservada, necrosis centrolobulillar de tipo
squémico y cambios sugestivos de patología metabólica. El examen posterior de sangre y orina (en centro de referencia) demostró el déficit
de ornitín transcarbamilasa. El estudio de la familia determinó como portadora a la madre y afectos uno de los hermanos y una tía materna.
No se pautó ningún tratamiento específico.

3. LAB CC 1 : V.REFERENCIALES
Hb 16 g/dL 13-16 g/dL
Fibring 287 mg/dL 200-450 mg/dL
B.T 7,1 mg/dL : 1.1 mg/dL 10.3 12.7
B.D 0.47 mg/dL : 0.3 mg/dL 0.3 agitación..Com
7
B.I 6.63 mg/dL : 0.8 mg/dL
GOT 50 U/L : 10-40 UI/L
GPT 169 U/L : 10-40 U/L
NH3 424 mg/dL : 15-45 mg/dL 602 mg/dL -- 67 575 1.723
LDH 310 UI/L : 210-420 UI/L
Gluc 118 mg/dL : 70-110 mg/dL
Urea 17 mg/dL : 20 -45 mg/dL
Creat 0.7 mg/dL : 0.-1.4 mg/dL
Na 145 mEq/L (132-145),
K 3,5 mEq/L (3,1-5,1),
Ca 9.1 mEq/L (8,5-10,2),
Mg 1,7 mEq/L (1,7-2,2),
CO3H 25,78 mEq/L (21-29).
GGTP 16 : 5-40 U/L
Act. Pt 45 % 75-130 % 44%
TPT 48.2 ” : 28 - 42”
NH3 130 ug/dL : 0 -75 ug/dL
Eritrc: 3.75 millones/mm3 (4.5- 5)
Leuc : 10,880/mm3 : 6000 - 10000/mm3
Plaq : 196,000/mm3 : 150,000- 400,000mm3
Cuestionario
1. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas del paciente de
la encefalopatía hepática?
2. ¿Qué alteraciones bioquímicas presenta el paciente en
relación a una enfermedad hepática?
3. ¿Cómo es el metabolismo del nitrógeno en el hígado?
4. Haga un esquema del ciclo de la urea
5. ¿Cómo es el metabolismo cerebral del nitrógeno?
6. ¿Cómo interpreta el aumento del amoniaco en sangre?
7. ¿Cuál es el rol de la ornitin transcarbamilasa?
8. ¿Cuáles son las manifestaciones de la deficiencia de la
ornitin transcarbamilasa?

4. Desarrollo
de Cirrosis
Hemorragia varicial
Ascitis
Encefalopatía
Ictericia
Cirrosis
compensada
Hepatopatía
crónica
Cirrosis
descompensada
Muerte o
Tx. Hepatica
Recurrencia de hemorragia
Sindrome Hepatorenal
Ascitis refractaria
PBE
CARCINOMA HEPATICO

5. Es una lesión con fibrosis
nodular debido a la obstrucción
prolongada del sistema biliar
intrahepático o extrahepático.
Primaria Secundaria
Postinfecciosa
Biliar primaria o secundaria
Congestiva
genético, químicas e
inmunológicas
Alcohólica

6. López Fuerte F. (2008), “Encefalopatía hepática”, Rev Gatroenterol Mex; 73(1): 126-128
Manifestación
neuropsiquiátrica de la
hepatopatía crónica.
Se caracteriza
histológicamente por EDEMA
CEREBRAL.
Ocasionada por una remoción
inadecuada de productos tóxicos
como el amonio y/o manganeso.

7. Encefalopatía Hepatica
“Alteración neuropsíquica, potencialmente reversible, aparece como complicación en enfermedades agudas y crónicas
del hígado, y puede clasificarse en estadios mediante escalas adecuadas. La lesión anatomopatológica afecta a los
astrocitos, que presentan alteraciones morfológicas y funcionales.
Causa fundamental ↑↑tasa de amoniaco en sangre, procedente de la digestión de las proteínas, insuficientemente
depurado debido a la disfunción hepatocelular y a las conexiones portosistémicas cirrosis hepática”
J. Aguilar Reina
Emérito del Servicio Andaluz de Salud. Hospitales Universitarios Virgen del
Rocío. Sevilla. España.
Intestino
Cerebro
(astrocitos,barrera
hematoencefalica,
neurotransmisores )
Higado
(cirrosis y/o conexiones
portosistemicas)
Otros factores
Neurotoxicos
Musculo
Inflamación
Hiponatremia
Sedantes
Riñon
Amoniaco
Encefalopatia Hepatica
Factores
desencadenantes
↑
Metabolismo nitrogenado de la dieta, acción de la flora
intestinal y el metabolismo de la glutamina por la
glutaminasa intestinal

8. Encefalopatía Hepática
PATOGENIA CLINICA
• Alteración de la
Conciencia
• Cambios en la
personalidad
• Deterioro intelectual
• Alteración del habla
• Flapping
• Hedor hepático
• Shunt porto-sistémico.
• Neurotoxinas
• Amonio
• Oxindole
• Alteración de la
Neurotransmisión
• GABA
• Glutamina
• Serotonina
• Histamina
• Melatonina

9. Disfunción
hepatocelular avanzada
Formación de
cortocircuitos intra y
extrahepáticos
Aumento en la permeabilidad de la
BHE a benzodiacepinas endógenas.
Paso de sangre portal a
la circulación sistémica
Amoniaco
SNC
Menor capacidad
metabólica para eliminar el
amonio y obtener glutamina
Edema de astrocitos
Depósito de manganeso en ganglios
basales.

10. Fármacos
depresores
del SNC
Trastornos
electrolíticos
Aumento de
proteínas
en dieta
Hemorragia
gastrointestina
l
Hepatitis
virales

11. Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4
Alteraciones
de la
personalidad
•Euforia o
ansiedad.
•Agitación
•Irritabilidad
•Conducta
inadecuada.
•Desinhibición.
•Apatía
•Agitación
•Agresividad
•Ausencia total de
respuesta a
estímulos.
Nivel de
conciencia
•Confusión leve.
•Inversión del
ritmo del sueño.
•Bradipsiquia
Somnolencia •Estupor Coma
Tono y
motricidad
•Apraxia
•Dificultad con la
escritura
•Asterixis
•Disartria
•Ataxia
•Reflejos
hipoactivos.
•Asterixis
•Incoordinación
•Hiperreflexia
•Clonus
•Rigidez en rueda
dentada.
•Rigidez de nuca
•Espasmos
mioclónicos
•Descerebración

12. EXAMEN
NEUROLÓGIC
O
POR EXCLUSIÓN
Electroencefalograma
TAC

13. Acido Urico y
Creatinina
Síntesis de
compuestos
importantes
G-6-P
G-1-P
Acidos
grasos
Triacilglicerido
s
OAA Citrato
ATP
Piruvato Acetil CoA
Amino
acidos
Proteina
α- cetoacidos
(esqueletos de carbono)
Cuerpos
cetónicos
Transaminacion Desaminacion
(Ser,Thr,His)
α- KG
NH4
+
NH4
+
Urea
Arginino-
Succinato
Asp
Arg
Carbamoil-P
Citrulina
Ornitina
(N)
Síntesis
A la orina
Intestino
CICLO DE
LA UREA
GABA
Glutation
Hemo
Nicotinamida
(NAD+,NADP+)
Serotonina
Melatonina
Norepinefrina
Epinefrina
Histamina
Melanina
Pirimidinas
Purinas
Creatina-P
Tiroxina
Esfingosina
Aminoacidos
Acidos grasos
Glucosa Aminoácidos Proteínas
Glucógeno
Amino
acidos
Metabolismo del
nitrógeno.
Sangre
Cadena de
trasnsporte
de electrones
NADH
CICLO ATC
Glucosa
Malato
Glu
Gln
CO2
H2O O2
Excreción(100 g)
POOL 100 g
300g
Digestion
(100 g)
Degradación
Síntesis
Urea: 12-20 g
NH4
+ : 140-1500 mg
↑[NH4+ ] en Acidosis
Secreta NH3
Ac. Úrico ; 250-750 mg
Creatinina :
14-26 mg/Kg(♂)
11-20 mg/Kg (♀)
Ramificados
Iso,Leu, Val
a. Gluconeogenesis
b. Glucogenogenesis
c. (Triacilgleridos)
Ser-‐dehidratasa y
Thr dehidratasa
(b)
(a)
(c)
1.- .- Como es
metabolismo del
Nitrógeno en el
hígado?

14. Especialización metabólica del Higado
GLUCOSA
(en hepatocito)
GLUCOSA
(en sangre)
Cuerpos
cetónicos
( a tejidos
periféricos)
Triacilgliceridos
VLDL
(a tejidos periféricos)
Acidos Grasos
Fosfolipidos
Ácidos
biliares
Colesterol
Acetil
CoA
Acetil
CoA
Ciclo
de
Krebs
Ciclo de
Krebs
Cadena respiratoria
O2
´ATP
NADPH
Glucosa 6 fosfatasa
Glucoquinasa
PIRUVAT
O
GLUCOSA -6- P
UREA
SANGRE
Glucogeno
Sintasa
Fosforilasa
El hepatocito es permeable a la
glucosa-transportador
Glucólisis
Gluconeo-
génesis
Descarboxilacion oxidativa
Ac. Láctico ( procedente del tejido muscular y sangre)
Ciclo de Cori
NH4
+
Aminoácidos
Alanina
Oxalacetatos
Ciclo Glucosa-alanina
HIGADO
Vía pentosas fosfato
Glucogenogenesis
Glucogenolisis

15. Proteína
intracelular
SÍNTESIS DE PROTEÍNAS
(TRADUCCIÓN)
DEGRADACION
DE PROTEINAS
Proteína de
la dieta Aminoácidos
DIGESTION
Fumarato
Carbamil-
fosfato
Biosíntesis de AA,
nucleótidos y aminas
biológicas
CICLO
DE LA
UREA
Urea
(excreción
del
nitrógeno)
Asp
Esqueletos
carbonados
α-cetoácidos
CICLO
DE
KREBS
Oxalacetato
Glucosa
GLUCONEOGÉNESIS
Acetil-CoA
Cuerpos
cetónicos
co2
CATABOLISMO DE PROTEINAS
↑↑[NH4
+ ]es tóxico
y se debe eliminar
NH4
+
1. En el recambio proteico, los AA NO
necesarios para biosíntesis son
degradados, NO SE ALMACENAN
1. Dieta rica en proteínas,, el exceso se
cataboliza; LOS AA NO SE ALMACENAN.
1. Durante la inanición o cuando no se
disponga de glúcidos (DM2), se recurre
a las proteínas celulares como
combustible y se degradan sus AAs.
BALANCE NITROGENADO.
N ingerido – N excretrado = 0
1
2
3
Negativo < 0
Inanición ,Desnutricion
Seneictud Fiebre DM
Neoplasias Trauma
Positivo > 0
Niñez (crecimiento y
desarrollo), gestantes
Período post-inanición

16. Proteína
intracelular
SÍNTESIS
(TRADUCCIÓN)
DEGRADACION
Proteína
de dieta
Amino
ácidos
DIGESTION
Fumarato
Carbamil-
fosfato
Biosíntesis de AA,
nucleótidos y
aminas biológicas
CICLO
DE LA
UREA
Urea (excreción
del nitrógeno)
Asp
Esqueletos
carbonados
α-cetoácidos
CICLO
DE
KREBS
Oxalacetato
Glucosa
GLUCONEOGÉNESIS
Acetil-CoA
Cuerpos
cetónicos
co2
↑↑[NH4
+ ]es tóxico
y se debe eliminar
NH4
+
1
2
3
BIOSÍNTESIS DE UREA
2 NH4 + HCO3 + 3 ATP + H2O 🡺UREA + 2 ADP + AMP + 4 Pi + 2 H
UREMIA: UreaSerica.↑ [urea] Hepatica
Se utiliza para Índice de función renal
AMONEMIA: amoníaco en la sangre
Por defectos en el ciclo de la urea,
HIPERAMONEMIA I: defecto carbamoil fosfato sintetasa I
HIPERAMONEMIA II: defecto de ornitina transcarbamilasa
Prueba de la función hepática
Ambos hereditarios ( vómitos,
hepatomegalia y confusión)
Retraso mental,desarrollo, coma
↑[NH4
+]= ↑USO α-CG→→↓CK →→ ↓[ATP]
= NECROSIS CELULAR (MUERTE NEURONAL)

17. REGULACIO
N
2 NH4 + HCO3 + 3 ATP + H2O 🡺 UREA + 2 ADP + AMP + 4 Pi + 2
H
Glutamato NH3
co2
(CPSI)
Aspartato
Glucosa
H2O
H2O
ATP
AMP + PPi
Transportadores
Citrulina/Ornitina
CICLO DE
LA UREA
CICLO
TCA
UREA
RIÑON
α-Cetoglutarato
NH3
co2
2ATP
2ADP + 2Pi
Aspartato
C
B A
Pi
1
2
3
4
7
5
6
N-acetilglutamato
Ornitina
transcarbamilasa
Arginosuccinato
sintetasa
Arginino
succinato liasa
Arginas
a
AcetilCoA Glutamato
+
N-acetil glutamato
Sintasa
b) Largo Plazo :↑proteínas estimula
síntesis enzimas del ciclo de la urea.
a) Corto Plazo :↑ N-acetilglutamato estimula (CPSI)
Ornitina
Ornitina
Citrulina
Ornitina
Arginino-
Succinato
Arginina
Fumarato
Fumarato
Oxalacetato
Malato
Carba
mil-
Fosfato
NAD+
NADH + H+
(AST ) GluDHasa
La conexión
entre ambos ciclos
reduce el costo
energético, pues la
oxidación de
fumarato a
oxalacetato en el
TCA proporciona
un NADH
mitocondrial que
equivale a 3 ATP.

18. Enfermedad o
alteración
Genética o
ambiental
Comentarios
Hepatitis viral Ambiental La infección por hepatitis viral puede conducir a insuficiencia hepática.
Deficiencia de
piridoxamina - B6
Ambiental
Insuficiencia de B6 afecta, síntesis de hemo, actividad de glucógeno
fosforilasa y síntesis de neurotransmisores, demencia, dermatitis,
anemia, debilidad y convulsiones.
Encefalopatia
Hepatica
Ambiental Conduce a disfunción cerebral por incapacidad hepática para eliminar las
toxinas , incluyendo amoniaco.
Toxicidad por
amoniaco Ambas
La acumulación de amoniaco interfiere con la producción de energía y la
síntesis de neurotransmisores en el cerebro, alterando la función
cerebral.
Deficiencia de
ornitina
transcarbamilasa
Genetica
El defecto más común del ciclo de la urea, que lleva a ↑[amoniaco] en
sangre y ácido orótico, puede inducir deterioro mental.
Deficiencia de CPSI
,argininosuccinato
sintetasa y liasa,
arginasa
Todas
Geneticas
Las mutaciones en las enzimas del ciclo de la urea, lo que induce varios
grados de hiperamonemia e incapacidad para sintetizar urea. Pueden
distinguirse por el tipo de intermediario del ciclo de la urea que se
acumula en la sangre.
Fuentes
de
unidades
de un
carbono
Serina
Glicina
Histidina
Formaldehido
Formato
Tetrahidro
folato
(FH4)
Formil
Metileno
Metilo
Precursores
FH 4 .C4
El
reservorio
de un
carbono
Productos
después
de recibir
carbono
dTMP
Serina
Purinas
B12
.CH3
Glicina
Productos

19. Glutamato α-Cetoglutarato
GDH
NADP+
NAD+
NADPH
NADH
NH4
Ciclo de
Nucleótidos
de Purina
Ciclo de
Nucleótidos
de Purina
Glutamina Glutamato
Serina Piruvato
Treonina
α.Cetobutirato
Asparagina Aspartato Histidina Urocanato
PLP
PLP
Aspartato
Aspartato
Fumarato
Fumarato
Urea Bacteria
Amino
Acidos
Varios
productos
Cerebro
Musculo
Intestino
B. Eliminación del nitrógeno de los
aminoácidos como amoniaco
Ion Amonio Amoniaco (tub.re )
No difusible Difusible (Neutra)
>> toxico < Toxico
100 Ph Fisi 7.4 1
NH4+ ↔ NH3 + H+
pKa’ = 9,3
1. El amonio es tóxico, sobre todo para
el SNC , no puede circular libre
1. El amonio se ha de transportar hasta
el hígado en forma distinta de NH4
+
1. El amonio se convierte en urea en el
hígado para su excreción
TOXICIDAD DEL AMONÍACO
Alanina
Cantidad excretada en la orina por día
a Urea
b 12-20 g de nitrógeno ureico
NH4+ 140-1 500 mg nitrógeno de amoniaco
Creatinina Varones 14–26 mg/kg
Mujeres 11–20 mg/kg
Ácido úrico 250–750 mg

20. Sangre
AA GLU GLN y ALA GLN y ALA NH4
+ Urea
TEJIDOS HIGADO
Destino del grupo amino
1. Acumulación de glutamina. =
↑[Gln]astrocitos =↑PIC = Hipoxia cerebral.
2. Inhibición lanzadera malato-
aspartato. síntesis exagerada =
↑ glutamina ↓glutamato= inhibe la
lanzadera = ↑ lactato y ↓pH cerebral.
3. Actividad de la glucólisis. El NH3
↑∆PFK1 →↑∆glucolítica →↑lactato y
↑NADH/NAD+.
4. Inhibición del ciclo de Krebs.
4
1. El amonio es tóxico, sobre todo para el SNC , no puede circular libre
2. El amonio se ha de transportar hasta el hígado en forma distinta de NH4
+
3. El amonio se convierte en urea en el hígado para su excreción
Fases terminales de la intoxicación por
AMONÍACO:
Estado comatoso acompañado de edema
cerebral y aumento de la presión craneal
(posible agotamiento del ATP)
GLUDHasa GLN sintetasa
↑↑ NH3 =→ GLU ====→ GLN (osmolito) ( H2O-
astrocitos)
Agotamiento del GLU (y GABA) → desaparición de neurotransmisores
ꜛꜛꜛNH4
+ , se puede acumular en forma de GLN; aunque
puede llevar a agotamiento del α -cetoglutarato y del
GLU: toxicidad en SNC
↑[NH4
+]= ↑USO α-CG→→↓CK →→ ↓[ATP]
= NECROSIS CELULAR (MUERTE NEURONAL)
TOXICIDAD DEL AMONÍACO
(SNC)

21. REACCIONES FRECUENTES
DE LOS AMINOÁCIDOS
Glu + H2O ↔ α-CG+ NH4
+
La Gln almacena gupos NH4+.
Glu+ ATP + NH4
+ → Gln RIÑON + ADP + Pi
La Gln puede liberar NH4+ (hígado)
Gln + H2O → Glu + NH4
+
DESAMINACION OXIDATIVA
Glutamato deshidrogenasa
NH4
+
І
HC
―
NH
3+
COO
―
І
CH
2
І
CONH
2
І
CH
2
Glutamina
sintetasa
І
COO―
І
NH3+
α-AMINOACIDO
α-AA1
R ― CH
TRANSAMINACION
GOT,GPT
І
COO―
α-CETOOACIDO
α-CA1
R ― CH
H2O
NAD(P)H + H+
NAD(P)+
Glutaminasa
NH4
+
H2O
ATP
ADP + Pi
1 2
3
4
α-cetoglutarato
α-CA2
Glutamato
α-AA2
Glutamina MUSCULO
(Gln )
Liberación del NH4+ (mitc
hepaticas)
L-glutamato
(Glu)
α -ceto glutarato
(α-CG)
TRANSAMINACION
TRANSPORTE
α -
aminoacido
α -
cetoacido
NH3
CO2
UREA
DESAMINACION
CICLO DE
LA UREA
(Ser,Thr,His)
Ile,Val, Phe, Tyr,
AREA PERIVENOSA
PERIPORTAL + ENZ UREA
(access door)
(exit door)
CH2
COO
COO
C
2
–
O
4
CH
+ NH +
CH2
COO
CH2
COO
+H
3
N -‐ CH
+
actúa como transportador del grupo amino entre los sustratos,
alternando su estructura entre la forma aldehídica (piridoxal
fosfato, PLP) y la forma aminada (piridoxamina-5-fosfato, PMP
PLP

22. Transporte del ión NH4+ hasta el hígado
- Desde la mayoría de los
tejidos en forma de GLN
- Desde el músculo como ALA
(ciclo ALA-glucosa)
MÚSCULO
HÍGADO
MAYORÍA DE TEJIDOS
Glutamato
Glutamato Aminoácidos
Piruvato
Glucosa
Piruvato
Glucosa
Alanina
Alanina
Glutaminasa
Glutamina
Glutamina
T T
Glutamina
sintetasa
CICLO ALANINA
-GLUCOSA
Precursora de:
Nucleótidos de
purina y citidina
Aminoazucares
Triptófano, histidina
Urea
NH
4+
NH
4+
NH
4+
α-
KG
Gl
u
H2
O
H2O,
ADP,Pi
A
TP
Ile,Val,
Phe, Tyr, α- CA
T
α-
KG
Gl
u
GluDHasa
GluDHasa
• EXEPCIONES :lis, tre, prol e
hidroxiprolina
• AA ESENCIALES :
UNIDIRECIONALES
• valina -----
cetoisovalerato,……succinil-
CoA y utilizado ENERGIA CK
T
T =Transaminacion
D =Desaminacion
D
2
ATP
6
ATP
(Ser,Thr,His
)

23. Gln sintetasa
Glutaminasa
Transaminasa
(GPT)
Glutamato DH
Glutamato
Glutamato α-Cetoglutarato
Piruvato
α-Cetoglutarato
Glutamato
Transaminasas
Transaminasas
Glutamina
Alanina
Alanina
Glutamina
Glutamina
Piruvato
Transamin
asa (AST)
+
Glutamato
AA
OAA
GLUCOSA
GLUCOSA
PROTEINAS
Cetoacido Aminoacido
MUSCULO
HIGADO
UREA
MAYORIA
DE
TEJIDOS
NH4
+
Bacterias
INTESTINO
CICLO
DE LA
UREA
SANGRE
NH4
+
NH4
+
NH4
+
Asp
Transporte de N al
hígado
α-Cetoglutarato
Glutamato Glutamina
NH4
+ +
ATP
ADP+ Pi+ H
2
O
α-cetoácido
AA
Gln sintetasa
Transaminasa
Gln sintetasa

24. Síntesis de neurotransmisores
α–KG GLU GABA
Asp OAA CO2
O
HO─ C ─ CH2 ─ CH2 ─ CH2 ─ NH2
GABA
Acetil-CoA Acetil colina
O CH3
CH3─ C ─ O ─ CH2 ─ CH2 ─ N ─ CH3
CH3
ACETILCOLINA
Especialización metabólica del cerebro.
Rutas metabólicas para la obtención de energía
2.-. Cual es el metabolismo del Nitrógeno en el cerebro ?
IV. ENCEFALOPATÍAS METABÓLICAS Y NEUROPATÍAS
GLUCOSA
Acetil
CoA
Glucólisis
PIRUVAT
O
Ciclo de
Krebs
FAD NAD+
FADH2 NADH
O2
ATP
α–KG
Fumarato
Citrato
Succinil- CoA
OAA
CO2
Fosforilacion
Oxidativa
Cadena
respiratoria
Cuerpos cetónicos
(del higado→ sangre→ cerebro)
3-hidroxibutirato
↓
Acetoacetato
↓
Acetoacetil-CoA
↓
Acetil-CoA
A B
=
Colina aciltransferasa
Transaminacion
Colina CoA-SH
Glutamato
descarboxilasa
=
I
I
+
cerebro
1.- El cerebro absoluta dependencia glucosa sérica (Glucolisis aerobia) y oxígeno(20% Total)
2.- Desarrollo y ayuno prolongado … CC (No sustituyen completamente la glucosa)
3.- Glucólisis anaeróbica, no sustenta la demanda cerebral del ATP,
4 Hipoglucemia o hipoxia leve, ↓ [Síntesis neurotransmisores] = Síntomas de ↓ATP
1.- ,2.-,3.-
4.-

25. 2,5 a 2,0 mM (45 a 36 mg/dL
Síntomas antes
[EEG]Isoelectrico
Muerte Neuronal
1 mM (18 mg/dL)
[EEG]Isoelectrico
hipocampo y cortical
B. Encefalopatía
hipóxica
A. Encefalopatía hipoglucémica
CAMBIOS BIOQUIMICOS
DCG =hipoxia leve a moderada ( PaO2 = 25 a 40 mm Hg) =
síntesis alterada de neurotransmisores.
↑[flujo sanguíneo cerebral]…. . O2
↑[glucólisis anaeróbica] = lactato y una caída del pH.
Hipoxia aguda (PaO2 ≤ 20 mm Hg) lleva siempre al coma.
(p. ej., a grandes altitudes ,anemia grave (deficiencia de
hierro)envenenamiento por cianuro).
PDH INHIBICION = ↓ ↓[síntesis de la acetilcolina]↓,
↑[NADH] = ▼ATC. =↓ Sintesis Glut y GABA
DCG= DISFUNCION COGNITIVA GRAVE
Neoplasias ↑[insulina o IGF-2], o alcoholismo crónico.
Los signos Hipotalamicos(sudoración,palpitaciones, ansiedad y hambre)
→confusión→letargo, convulsiones y = Coma cerebral irreversible.
Glucosa
↓
↓
Fructosa 1,6-bisfosfato
↓
↓
↓
3-fosfoglicerato →→ Serina →→→ Glicina
↓
↓
Piruvato
↓
↓
Piruvato
↓
OAA α-KG
Aspartato Glutamato GABA
FH4
Ciclo
del
ATC

26. Ciclo (Glu) –(Gln) en cerebro
↑↑GASTO energía
conlleva a estrés oxidativo
y disfunción
celular.

27. 5.- Que alternativas se plantean para tratar a estos pacientes ? TRATAMIENTO : SECUENCIA BASICA
Sintomas compatibles con encefalopatía hepática
Confirmar cirrosis hepática
(antecedentes,clínica,exploración física,analítica,ecografía)
Descartar otras causas de encefalopatía
(glucemia,uremia, Ca/P.iones,equilibrio acido-base,TSH;
Alcohol,medicamentos,drogas,otros toxicos;
Enfermedad tumoral,infecciosa o vascular cerebral o psiquiatrica
Identificar factores desencadenantes
Tratamiento
Mantener estado nutricional
Eliminar el factor desencadenante Medidas generales
Antibioticos / disacaridos
Limpieza intestinal

28. FUNCIÓN METABÓLICA
FUNCIÓN METABÓLICA DEL HÍGADO
I. PROTEÍNAS
⮚ Metb aminoácidos. La desaminación de los AA fundamental para síntesis de
grasas y glucosa .Transformación del amonio en urea evitando la hiperamonemia
responsable de la encefalopatía
⮚ Albúmina (15% de la síntesis proteica total): vida media 20 días:
f(x) - mantenimiento Pr oncótica total no en lesión
- vehículo de transporte hepática aguda.
⮚ Factores de coagulación: todos, excepto el factor VIII y el de von
Willebrand, se producen en el hígado.
Tienen una corta vida media por lo que en lesiones hepáticas agudas.
⮚ El hígado también produce:
- Colinesterasa plasmática: hidroliza succinilcolina, ésteres ...
- Inhibidores de proteasas (antitrombina III, ...), proteínas de
transporte (transferrina, haptoglobina y ceruloplasmina), complemento,
proteína C-reactiva y amiloide A sérico.

29. Marcadores de
Colestasis
FAL
GGT
5´ND.
Aminopeptidasa
de Leucina
ENFERMEDAD HEPATOCELULAR
Frecuentes
1. NASH(esteatopatia no
alcohólica)
2. Hepatitis crónica viral
3. Hepatitis autoinmune
4. Hepatopatía por OH
5. Hepato-toxicidad medicament.
Menos frecuentes (raras)
1. Hemosiderosis /Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
2. Déficit de Alfa-1-antitripsina
FRECUENTES
1. Obstrucción biliar
litiásica
2. CBP(CIRROSIS)
3. CEP(COLANGITIS)
4. Neoplasia
5. Toxicidad farmacológica
MENOS FRECUENTES
1. Colangiopatia autoinmu
2. Sarcoidosis
ENFERMEDAD COLESTASICA
CAUSAS NO HEPATICAS
Enfermedad celiaca, Hemolisis MiopatiasHipertiroidismo
Ejercicios extenuantes Embarazo
HEPATITIS AGUDA
ALT(GPT)> AST(GOT) >LDH
CIRROSIS Y OBSTRUCCION BILIAR
LDH >AST(GOT) >ALT(GPT)
Marcadores
Enzimáticos
Aminotransferas
as
LDH
Deshidrogenasa
de Isocitrato
Reductasa de
Sorbitol
Deshidrogenasa de
Glutamato

30. Estudios de Laboratorio en
la Evaluación deEnfermedades Hepáticas
Integridad del hepatocito Enzimas citosólicas hepatocelulares:
Aspartato- aminotransferasa sérica (AST)
Alanina -aminotransferasa sérica (ALT)
Lactato-deshidrogenasa sérica (LDH)
Función hepatocitaria Proteínas segregadas a la sangre:
Albúmina sérica
Tiempo de protrombina (factores V, VII, X,
protrombina, fibrinógeno)
Metabolismo hepatocitario:
Amonio sérico
Función de la excreción biliar Sustancias secretadas por la bilis
Bilirrubina
Enzimas citoplasmáticas
(por daño de canalículos biliares)
Fosfatasa alcalina sérica