2. Secreción de vasopresina en respuesta a
incremento en osmolalidad o disminuciones
de presión o volumen
El osmolalidad como estímulo de secreción de
vasopresina es 10 veces más efectiva que de
presión o volumen intravascular.
3. DIABETES INSÍPIDA
Síndrome caracterizado por la excreción
anormal de un gran volumen de orina
diluida (poliuria hipostenúrica) derivada
de la incapacidad, total o parcial, para
conseguir una adecuada concentración
de la misma.
4. Tipos de Diabetes Insípida
(Etiología y requerimientos terapéuticos)
DIC o
neurohipofisaria
Deficiente
producción de AVP
DIN Insensibilidad a la
acción de la AVP
DI gestacional Incremento de la
degradación AVP
Polidipsia primaria Excesiva ingesta de
fluidos
5. DIABETES INSÍPIDA
Déficit de hormona antidiurética o
resistencia a su acción.
No reabsorción renal de agua.
Poliuria.
Osmolaridad urinaria disminuida.
Deshidratación.
Osmolaridad plasmática elevada.
Sodio plasmático elevado.
Polidipsia compensatoria.
6. TRAS RESTRICCION HÍDRICA TRAS ADMINISTRACIÓN DE ADH
IINDIVIDUOS
SANOS
Osmu > Osmp Aumento Osmu <9%
POLIDIPSIA
PRIMARIA
Osmu > Osmp Aumento Osmu <9%
D.I CENTRAL
COMPLETA
Osmu < Osmp Aumento Osmu >50%
D.I. CENTRAL
PARCIAL
Osmu < Osmp Aumento Osmu 9-50%
D.I. NEFROGÉ-
NICA
Osmu < Osmp No aumento Osmu
Diagnóstico diferencial entre: DIC, DIN y polidipsia primaria
8. Gardner D, Shoback D: Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, 9th
Edition
Osmolalidad urinaria durante una prueba de deshidratación
seguida por administración de desmopresina, según Miller et al.
10. Fenske W, Allolio B. Current state and future perspectives in the diagnosis
of diabetes insipidus: a clinical revies:.JCEM 2012;97:3426-3437
11. Fenske W, Allolio B. Current state and future perspectives in the diagnosis
of diabetes insipidus: a clinical revies:.JCEM 2012;97:3426-3437
12. Historia de enfermedad pisquiátrica o personalidad
neurótica, síntomas fluctuantes e inicio gradual de
polidipsia
Brillo neurohipofisario con tallo hipofisario
normal
Polidipsia persistente, desarrollo de
hiponatremia luego de prueba terapéutica con
DDAVP
Hallazgos sugestivos de Polidipsia
Primaria
13. Hallazgos sugestivos de DIC Parcial
Trauma craneal previo o cirugía hipofisaria,
historia familiar de DIC, reciente y perceptible
inicio de síntomas, constante necesidad de
ingesta de agua en la noche, preferencia por agua
fría.
Pérdida del brillo neurohipofisario y/o
engrosamiento del tallo hipofisario ≥2 mm.
Abolición de la sed, la polidipsia y poliuria, sin
desarrollo de hiponatremia después de una dosis
estándar de DDAVP
14. Hallazgos sugestivos de DIN Parcial
Historia de tratamiento con litio u otros fármacos
(p.e. cisplatino) que interfieran con la
concentración urinaira, presencia de desordenes
electrolíticos (hipercalcemia o hipokalemia)
Punto brillante neurohipofisario con tallo
hipofisario normal.
Ausencia de efecto de DDAVP en poliuria o
polidipsia
15. Medición directa de copeptina plasmática (C-
terminal proAVP)
Ratio de ∆ copeptin (incremento entre 8 y 16 h) con sodio sérico
medido a 16 h calculado durante un test de deshidratación
Fenske W, et al. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:1506-1511
16.
17. Diabetes insípida secundaria a cirugía
hipofisaria
DIC complica el curso poostoperatorio hasta en
30% de los pacientes sometidos a cirugía hipofisaria
(aunque la enfermedad es transitoria y
relativamente benigna en la mayoría)
Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008): 213-214
18. Diabetes insípida secundaria a cirugía
hipofisaria
Diabetes insípida posoperatoria
1. TRANSITORIA
2. PERMANENTE
3. TRIFÁSICA
Diabetes insipidus following resection of pituitary tomors. Clinical
Neurology and Neurosurgery 2013;115:121-126
19.
20. Tratamiento de la DIC
Oiso Y, et al. Treatment of Neurohypophyseal Diabetes Insipidus. JCEM
2013;98:3958-3967
21. Tratamiento de la DIC
• Fármaco de elección : desmopresina acetato (análogo
sintético de AVP):
• Spray nasal: 0.1 mg/ml, libera 10 ug/dosis
• Tabletas: 0.1, 0.2 mg
• Solución inyectable: 4 ug/ml (EV, SC, IM)
• Liofilizado oral: 60, 120, 240 ug
• Nombres comerciales: MINIRIN, MINURIN,
DESMOPRESINA ACETATO.
Oiso Y, et al. Treatment of Neurohypophyseal Diabetes Insipidus. JCEM
2013;98:3958-3967
22. Tratamiento de la DIC
• DDAVP spray nasal, también tiene rápido inicio de
acción. Dosisi: 1 a 4 aplicaciones en 1a 2 dosis/día.
Oiso Y, et al. Treatment of Neurohypophyseal Diabetes Insipidus. JCEM
2013;98:3958-3967
23. Tratamiento de la DIC
• Carbamazepina:
Dosis: 200-800 VO, reduce volumen urinario en 30-90% increme tando
la osmolalidad urinaria proporcionalmente
• Clorpropamida:
Dosis: 250-500 mg/día. Efecto máximo en 3 a 10 días, reduce
volumen urinario en promedio 60% (30-90%). Potencia el efecto
antidiurético de la AVP aún en déficits severos, quizá por efecto directo
sobre el RV2.
• Clofibrato
Dosis: 2 g/día, reduce el volumen urinario 50%. Retiroado por e efetos
adversos (2002)
Oiso Y, et al. Treatment of Neurohypophyseal Diabetes Insipidus. JCEM
2013;98:3958-3967
24. Tratamiento de la DIN
• Secundaria a fármaco: retirada de éste.
• Disminución de ingesta de sal acompañada de toma de
hidroclorotiazida a dosis de 50 – 100 mg/día
• También buenos resultados con amiloride a dosis de 0.3
mg/kg/día repartidos en 3 dosis.
• AINEs: indometacina, COX-2 han sido utilizado con éxito
(considerar efectos secundarios disgestivos ,
hematológicos o cardiacos)
• Utilidad potencial de estatinas e inhibidores de
fosfodiesterasa
Bonfrate et al. A novel therapeutic efecto os statins on nephogenic DI. Cell Mol
Med 2015;19:265-282.
25. Tratamiento de la PP
• Disminución progresiva de ingesta de agua, con apoyo
psicológico/psiquiátrico
26. Secreción inadecuadamente excesiva de
vasopresina.
↑ Reabsorción renal de agua.
Osmolaridad urinaria elevada.
Osmolaridad plasmática disminuida.
Sodio plasmático disminuido.
Causa de hiponatremia crónica.
Clínica de acuerdo a severidad.
Ilustrado en un diagrama de caja y bigotes para el grupo control, PP, DIC parcial y DIC completa. a, P <0.05 comparado con controles; b, P < 0.005 comparado con DIC parcial.
Existen datos emergentes sobre la utilidad de la medición de copeptin en el diagnósitco diferencial de la DI que sugieren que este marcador sustituto aporta un nuevo y más potente test de la función neurohipofisaria que los tests actuales. Pero, antes de su implementación en el dx diferencial, es necesario confirmar su utilidad en mayor número de ensayos prospectivos.
Con respecto a la particularmente desafiante diferenciación de pacientes con PP y DIC parcial, el índice de incremento de Copeptina a 8 h de deshidratación / concentración de Na luego de 16 h de deshidratación (Copeptina 8-16 h / S-Na+ 16 h )probó ser un parámetro muy útil, con un rendimiento diagnóstico de 94% y una especificidad y sensibilidad de 100 y 86% respectivamente al diferenciar PP de una DIC parcial.
Fenske W, et al. Copeptin in the differential diagnosis of the polydipsia-poliuria síndrome – revising the direct ande indirect water deprivation tests. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:1506-1515.
Ilustración de las fases de la producción de orina después de la sección del tallo hipofisario. La respuesta trifásica consta de: (1) diabetes insípida debida al choque axonal y falta de liberación de vasopresina; (2) una interfase antidiurética cuando escapa vasopresina desde las neuronas cortadas; y (3) reaparición de la diabetes insípida cuando se agota la reserva de vasopresina en la parte posterior de la hipófisis.
