Diabetes Insipida

1. DIABETESDIABETES
INSÍPIDAINSÍPIDA“insipidus”
Dra. Belen Centeno RamirezDra. Belen Centeno Ramirez
MEDICINA INTERNA
Hospital General de Acapulco.
Vasopresina:Cis-Tir-Fen-Gln-Asn-Cis-Pro-Arg-GliNH2Vasopresina:Cis-Tir-Fen-Gln-Asn-Cis-Pro-Arg-GliNH2

2. DIABETES INSIPIDADIABETES INSIPIDA
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(3) 269-279, Septiembre- Diciembre 2006
Magnus y
Schaffer
19011901
Farini y Von
den Velden
19131913
Du
Vigneaud
19551955
Premio
NOBEL

3. Manifestaciones principales:Manifestaciones principales:
La deficienciadeficiencia en la secreción de la ADH o la resistenciaresistencia a su
acción conducen a una patología conocida como Diabetes Insípida
(DI) caracterizada por la incapacidad parcial o totalincapacidad parcial o total para
concentrar la orina.
- Polidipsia
- Poliuria (>40ml/kg/día)
- Deshidratación
-
- Hipernatremia
VasopresinaVasopresina

4. BALANCEHIDRICO
KnepperMetal,Molercularphysiologyofwáterbalance,NEnglJMed,2015.

5. BALANCEHIDRICO
Receptores V2: acoplados a proteína G. Acción en células
principales del túbulo colector. Diluye orina gracias a acuaporinas
2, 3, 4.
KnepperMetal,Molercularphysiologyofwáterbalance,NEnglJMed,2015.

6. BALANCEHIDRICO
KnepperMetal,Molercularphysiologyofwáterbalance,NEnglJMed,
2015.
proceso dura entre 5 y lOmin

7. DIABETES INSÍPIDA
• Tipos de Diabetes Insípida
• - DI Neurógena o central.
• - DI Nefrógena.
• - DI Gestacional.
• - DI Adipsica.
• - Polidipsia primaria.
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.

8. EPIDEMIOLOGÍA
incidencia en la población general es: 3/25.0003/25.000
Menos del 10%10% se atribuyen a formas hereditarias:
- DI Nefrógena:
ligada al X: 90%ligada al X: 90% casos congénitos
• (4-8/1000.000 hb).
- DI Nefrógena autosómica dominante, el restante 10%.
- no hay diferencia en genero.
•
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.

9. EPIDEMIOLOGÍA
•
• El 6.7%6.7% de los pacientes neuroquirúrgicos
desarrolla Diabetes Insípida, generalmente
posterior a resecciones tumorales.posterior a resecciones tumorales.
• En trauma craneoencefálico es frecuente cuando
hay trazos de fractura en base de cráneo.fractura en base de cráneo.
•
Juul KV et al, National Surveillance of Central Diabetes Insipidus (CDI) in Denmark: Results From 5 Years Registration of 9309 Prescriptions
of Desmopressin to 1285 CDI Patients. J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):2181–2187

10. DIABETES INSÍPIDA
CENTRAL
• Incapacidad de conservar agua por disminucióndisminución en
la producción o producción defectuosa de ADH.
-
- Formas hereditariasFormas hereditarias autosómicas dominantes y
recesivas son muy raras (mutaciones del gen de
la prepro – vasopresin - neurofisina II).
- Adquiridas: idiopática:Adquiridas: idiopática: vascular, histiocitosis de
Langerhans, tumores.
•
•
Achinger SG. Desmopressin acetate (DDAVP)-associated hyponatremia and brain damage: a
case series. Nephrol Dial Transplant 2014; 29:2310.

11. DIABETES INSÍPIDA
CENTRAL
Diabetes Insipidus Pablo Saborio, MD,* Gary A. Tipton, MD,†and Jame C.M. Chan, MD, End Reviws Health
Internetwork on June 3, 2010.
• Patogénesis de Diabetes insípida.
Etiología
tumor cerebral primario
Craniofaringioma
glioma
leucemia
linfoma
meningioma
GERMINOMA
Traumatismo creneoencefalico
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y
SINDROME SHEEHAN.

12. 5%
: 30%30%
25 %25 %
17%17%
NEUROCIRUGIA 9%9%
CARCINOMA
METASTASICO 8%8%
6%6%

13. DIABETES INSÍPIDADIABETES INSÍPIDA
NEFROGENICANEFROGENICA
• Caracterizada por una secreción normal de ADHsecreción normal de ADH pero
con grados variables de resistenciagrados variables de resistencia sus efectos de
retención hídrica..
- DI nefrogena adultos: casi siempre adquirida, consumoDI nefrogena adultos: casi siempre adquirida, consumo
crónico de litio e hipercalcemia son las causascrónico de litio e hipercalcemia son las causas
sufientemente severas para producir poliuria.sufientemente severas para producir poliuria.
•
•
•
•
•
•
Pathophysiology, diagnosis and managementof nephrogenic diabetes insipidusDetlef Bockenhauer
and Daniel G. Bichet, Nature, 2015.

14. C
DIABETES INSÍPIDADIABETES INSÍPIDA
NEFROGENICANEFROGENICA
Gen AVPR2 y el 10 % es de novo.Gen AVPR2 y el 10 % es de novo.
Cromo Xq28Cromo Xq28
(OMIM 25800 y Gen AQP(OMIM 25800 y Gen AQP”

15. DIABETES INSÍPIDA
NEFROGENICA
• Las formas sintomáticas se ven en cuatro escenari os:
•
•
•
•
•
•
Pathophysiology, diagnosis and managementof nephrogenic diabetes insipidusDetlef
Bockenhauer and Daniel G. Bichet, Nature, 2015.
ToxicidadToxicidad
por Litio.por Litio.
Hipercalcemia Hipocalemia.
20%20% terapia crónica con litio.terapia crónica con litio.
Entra en la Cel. Principales
por el Canal de Na+ e
inihibeninihiben la señalización
que llevan la disfunciónla disfunción
en Aquaparinas.en Aquaparinas.
Defecto concentración deDefecto concentración de
orina sorina si el Calcio esi el Calcio es
persistentementepersistentemente >11>11
mg/dlmg/dl
Reabsorción de NaCLReabsorción de NaCL
en rama ascendenteen rama ascendente
gruesa Henle y ADHgruesa Henle y ADH
para incrementarpara incrementar
permeabilidad de aguapermeabilidad de agua
túbulo colector.túbulo colector.
Persistentes dePersistentes de K+ < 3K+ < 3
mEq/LmEq/L trastornan latrastornan la
capacidad concentradoracapacidad concentradora
de la orina.de la orina.
Respuesta del TC a la
ADH.
reabsorción de NaCl
en la rama ascendente
gruesa.
transportadores de
urea.

16. POLIDIPSIA PRIMARIA
• ConsumoConsumo de grandes cantidades de aguade agua que llevan a
bajabaja osmolaridad plasmáticaosmolaridad plasmática y al frenofreno
secundario en la producción de ADH.secundario en la producción de ADH.
• Como resultado cae la capacidad renal de concentrar
orina excretando grandes cantidades de orina con
baja osmolaridad.
• - Dipsógena.Dipsógena.
• - Psicógena.- Psicógena.
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.

17. DIAGNOSTICO

18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
La polidipsiaLa polidipsia
psicógenapsicógena..
HiperplasHiperplas
iaia
prostáticprostátic
aa..
DiuresisDiuresis
pospos
obstructivaobstructiva..
DiuresisDiuresis
osmóticaosmótica..

19. HISTORIA CLINICA
DI central:DI central: inicio abrupto:abrupto:
““inicie a orinar mucho de un momento para otroinicie a orinar mucho de un momento para otro
desde hace algunos días”.desde hace algunos días”.
DI nefrógenaDI nefrógena adquirida el inicio es gradualgradual.
La nocturia de reciente inicio en ausencia de otrasLa nocturia de reciente inicio en ausencia de otras
causas (HPB o ITU) a menudo es pista para DI.causas (HPB o ITU) a menudo es pista para DI.
Orina mas concentrada en la mañana por la poca ingesta
de agua en la noche.
•
•
•
•
•
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
La cronología del desarrollo de la enfermedad es orientadoraLa cronología del desarrollo de la enfermedad es orientadora:

20. HISTORIA CLINICA
Diabetes Insipidus Pablo Saborio, MD,* Gary A. Tipton, MD,†and Jame C.M. Chan, MD, End Reviws Health
Internetwork on June 3, 2010.
Presentación de Diabetes Insipida Central, Diabetes InsipidaPresentación de Diabetes Insipida Central, Diabetes Insipida
Nefrogenica yNefrogenica y Polidipsia primaria.Polidipsia primaria.
●
CDICDI ●
NDINDI ●
CWDCWD
●
Inicio deInicio de
PoliuriaPoliuria
●
RepentinoRepentino ●
VariableVariable ●
VariableVariable
●
VolumenVolumen
urinariourinario
●
GrandeGrande ●
GrandeGrande ●
VariableVariable
●
NicturiaNicturia ●
FrecuenteFrecuente ●
FrecuenteFrecuente ●
ModeradaModerada
●
PreferenciaPreferencia
de agua Fríade agua Fría
●
GranGran ●
VariableVariable ●
VariableVariable

21. POLIURUA – POLIDIPSIAPOLIURUA – POLIDIPSIA
POLIURIA OSMOTICA
(HIPERGLUCEMIA HIPERCALCEMIA
SI NO
OSM U.OSM U.
OSM P.OSM P.
NaNa
AVPAVP
OTRA CAUSAOTRA CAUSA
OSM U.OSM U.
OSM P.OSM P.
NaNa
AVPAVP
OSM U.OSM U.
OSM P.OSM P.
AVP normalAVP normal
OSM U.OSM U.
OSM P.OSM P.
NaNa
AVPAVP
PPPPDINDINDIC
IAGNOSTICODIFERENCIA

22. Prueba de MillerPrueba de Miller
Se inicia a las 8:00 am. Con medición horariaSe inicia a las 8:00 am. Con medición horaria
TATAPesoPeso
DiuresisDiuresis
Osmoralidad yOsmoralidad y
densidad urinariadensidad urinaria
Osmolaridad séricaOsmolaridad séricaNa plasmáticoNa plasmático

23. Pesar al pacientePesar al paciente al inicio de la pruebaal inicio de la prueba
(después de su primera micción)(después de su primera micción)
Determinar nivelDeterminar nivel Na sérico basalNa sérico basal
ProhibidoProhibido la ingesta de alimentola ingesta de alimento
o líquidos.o líquidos.
Después de cada micciónDespués de cada micción medirmedir vol.vol.
urinario y osmolaridad (o densidad)urinario y osmolaridad (o densidad)
Determinar peso cada vez que elDeterminar peso cada vez que el
paciente orine 1 litropaciente orine 1 litro..
Prueba de MillerPrueba de Miller

24. TomarTomar nueva muestranueva muestra sérica para determinarsérica para determinar
Na y osmolaridadNa y osmolaridad::
- 2 a 3 determinaciones consecutivas de- 2 a 3 determinaciones consecutivas de
osmolaridad urinaria que no difiera en mas deosmolaridad urinaria que no difiera en mas de
un 10 %.un 10 %.
- Pierda 2 % peso corporal.- Pierda 2 % peso corporal.
Administracion 2 mcg de Desmopresina2 mcg de Desmopresina
Im o Iv (o 5 U vìa SC, o 20 mcg intranasal)
Determinar diuresis y osmolaridadDeterminar diuresis y osmolaridad
urinaria por 2 horas mas.urinaria por 2 horas mas.
Prueba de MillerPrueba de Miller

25. Interrumpir la prueba:Interrumpir la prueba:
Px pierde + 3
% Peso
Corporal
Na >150>150
mEq/lmEq/l
Osmo U. (<600
mOms
Osm. Plas
>295mOs/kg>295mOs/kg
Densid U.
>1.020>1.020
Indica: ADH
esta integra

26. El 95 %95 % de los casos se logra el diagnostico en
las primeras 6 horas.primeras 6 horas.
Para distinguir la diabetes insípida Central de la
Insípida Nefrogenica se administra desmopresina 2desmopresina 2
mcgmcg. Posteriormente se determina diuresis ydiuresis y
osmolaridad urinariaosmolaridad urinaria a los 30 y 60 min. Si se
incrementa > 9 %incrementa > 9 % se trata de Diabetes Insìpida
Central, si es menor es Nefrogenica.

27. Prueba de deprivacion de agua.Prueba de deprivacion de agua.
ADHADH
Osm. UOsm. U.
Osm. UOsm. U.
ADHADH
Osm. UOsm. U
NormalidadNormalidad
Def. parcialDef. parcial
ADHADH
DINDINDICDIC
PPPP
Dar
DesmopresinaDesmopresina
Osm. U. Osm. U, no
varìa DINDINDICDIC

28. Prueba de infusión de sueroPrueba de infusión de suero
salino hipertónicosalino hipertónico
• Infusión de suero salino hipertónicosuero salino hipertónico durante 2 horas2 horas, a razón de .5.5
ml/kg/min.ml/kg/min.
•
•
• Midiendo cada 30 min30 min (osmolaridad y AVP plasmática durante 3
horas.
DIN:DIN: rápidamente la natremia a valores 145-150
DIC:DIC: No se modifica
PP: ADH se duplican los valores.

29. ●Patología ●Na y Osm
(plasma)
●Na y Osm ●ADH ●Na y Osm
(Plasma)
●Na y Osm
(orina)
●ADH ●Osm/Dens. pos-
AVP 6
DDAVP(orina)
●
NORMALNORMAL ●N ●N ●N ●N ●
AA ●
AA ●IGUAL
●
DIDI
CENTRALCENTRAL
●N o A ●B ●B ●A ●B o N ●
BB ●
AA
●
DIDI
●
NEFROGENICNEFROGENIC
OO
●N o A ●B ●N o A ●A ●B o N ●
AA ●IGUAL
●
POLIDISPSIPOLIDISPSI
AA
PSICOGENAPSICOGENA
●B o N ●B ●B ●N ●N O A ●N o A ●IGUAL
●BASAL ●POSTERIOR A
PRUEBA DE
DESHIDRATACION

30. Test deprivacion de agua.Test deprivacion de agua.
●
●
DiagnosticoDiagnostico
●
Osmolaridad UrinariaOsmolaridad Urinaria
concon deprivacion dedeprivacion de
aguaagua
●
(mosmol /kg H2O)(mosmol /kg H2O)
●
●
AVP enAVP en plasma conplasma con
deshidratación (pg/ml)deshidratación (pg/ml)
●
DisminuionDisminuion
osmolaridad urinariaosmolaridad urinaria
con AVP exógeno.con AVP exógeno.
●Normal ●
>800>800 ●>2 ●Poco o nada
●CDI completa ●<300 ●Indetectable ●
SustancialmenSustancialmen
tete
●CDI parcial ●300-800 ●<1.5 ●>10 %
●NDI ●<300-500 ●
>5>5 ●Poco o nada
●Polidipsia Primaria ●
>500>500 ●<5 ●Poco o nada

31. TratamientoTratamiento
Objetivo:Objetivo:
Corrección de déficit hídricoCorrección de déficit hídrico
Reducción de perdida urinaria excesivaReducción de perdida urinaria excesiva
Pacientes que se encuentre en hospitalizados y alteraciónPacientes que se encuentre en hospitalizados y alteración
de estado de conciencia:de estado de conciencia:
Calculo déficit de aguaCalculo déficit de agua
Plan de reposición en 24 horas a 48 horasPlan de reposición en 24 horas a 48 horas
Corrección de na de 0.5 mEq/L/h o no mas de 10Corrección de na de 0.5 mEq/L/h o no mas de 10
mEq/L/dìa.mEq/L/dìa.
Déficit de agua: Agua corporal total *X((Na+)serico-Déficit de agua: Agua corporal total *X((Na+)serico-
140)÷140140)÷140 .

32. Ejemplo:• Un hombre de 70 kgUn hombre de 70 kg 0.6 HOMBRE Y 0.5 MUJERES0.6 HOMBRE Y 0.5 MUJERES
• Sodio 150 mEQ/iSodio 150 mEQ/i
• Corrección de na de 0.5 mEq/L/h o no mas de 10 mEq/L/dìa.Corrección de na de 0.5 mEq/L/h o no mas de 10 mEq/L/dìa.
•
Déficit de agua:Déficit de agua: Agua corporal total *Agua corporal total *XX ((Na+)serico-140)÷140((Na+)serico-140)÷140 .
Déficit de agua: ((0.6x70 X (150-140) ÷140Déficit de agua: ((0.6x70 X (150-140) ÷140
: ¿? Litros: ¿? Litros
Para disminuir el sodio a una velocidad 0.5mEq/l.Para disminuir el sodio a una velocidad 0.5mEq/l.
Una opción solución glucosa 5% a largo.Una opción solución glucosa 5% a largo.
Formula para tiempo de infusiónFormula para tiempo de infusión
((150-140mEq/l) ÷0.5 mEq/l/h):((150-140mEq/l) ÷0.5 mEq/l/h): ¿? Tiempo¿? Tiempo
Formula para velocidad:Formula para velocidad:
((¿?¿? LL ÷÷ ¿?¿? H) X 1000:H) X 1000: ¿? ml/h¿? ml/h

33. Cambio de NA + SERICO
• (((na+)Infusion--(Na+)suero)) ÷ (÷ ( Agua corporal total* + 1 ))
• (0-150) ÷(0.6x70+1):(0-150) ÷(0.6x70+1): ¿?¿?
•
Cambio de NACambio de NA ++
SERICOSERICO:

34. Diabetes Insípida central el tratamientoDiabetes Insípida central el tratamiento
de elección es desmopresina.de elección es desmopresina.
Dosis tableta 1 a 2 mcg ( pobre absorción tubo intestinal)
Preferente vía nasal (10 a 20 mcg)
Duración del efecto 6 a 18 hrs6 a 18 hrs
Vía parenteral 5 a 20 veces mas potente5 a 20 veces mas potente que otras vìas
Respuesta satisfactoria:Respuesta satisfactoria:
Vol. urinarios 100 a 150 ml/hr
Densidad urinaria superior a 1.010
●
VíaVía ●
DosisDosis ●
FrecuenciaFrecuencia
●
Oral (inicio 30 a 60 min)Oral (inicio 30 a 60 min) ●
100-400 µg100-400 µg ●
2-3 veces al día2-3 veces al día
●
Insuflancia nasalInsuflancia nasal ●
10-2010-20 µgµg ●
2-32-3 veces al díaveces al día
●
Inyección (por víaInyección (por vía
SC)SC)
●
1-2 µg1-2 µg ●
1-2 veces al día.1-2 veces al día.

35. ClorpropamidaClorpropamida
Dosis 100 a 500 mg/dìa100 a 500 mg/dìa
Se utiliza en DIC parcial
DesmopresinaDesmopresina
Acción selectivaAcción selectiva sobre
receptores V2.V2.
Relación efecto
antidiurético/presor 2000:1antidiurético/presor 2000:1
CarbamacepinaCarbamacepina
Dosis 200 a 600 mg/ dìa200 a 600 mg/ dìa
Tx alternativo de DIC
Aumento síntesis de AVPAumento síntesis de AVP

36. Tratamiento DIN
• SUSPENDER EL TRATAMIENTO QUE PROBOCA din Y
CORRECCION DEL DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO.
• DietaDieta baja en sodio.
• DiureticoDiuretico (hidroclorotiazida 25 mg cada 12 a 24
horas.)
• AINES inhibidores síntesis PGAINES inhibidores síntesis PG Las PG Antogonizan accionesLas PG Antogonizan acciones
de AVP a nivel Renal (de AVP a nivel Renal (Indometacina o Ibuprofeno)
• Amilorida DiureticoAmilorida Diuretico ahorrador de potasio, puedeahorrador de potasio, puede
potencializar el efecto de los Tiazidicos.potencializar el efecto de los Tiazidicos.
•

37. Caso clínico 1
• Varon de 7 años
• AHF:AHF: Hermana con Enf. Von Willebrand tx desmopresina
• Acude a consultaAcude a consulta: enuresis nocturna (levantándose 8 veceslevantándose 8 veces al baño),
hace un año sus padre muestran poliuriapoliuria, como aumentoaumento de
volumenvolumen de diuresis como en el numen el num. de micciones.
Cuadro Clinico:Cuadro Clinico:
polidipsia importante no especificando la cantidad, anteriormente se había
quejado de disuria, por lo que se intervino por fimosis hacia 2 años, sin
mejoría.
El resto de anamnesis: no relata otro síntoma neurológico, nisíntoma neurológico, ni
visuales, con buen rendimiento escolar carácter sociable.visuales, con buen rendimiento escolar carácter sociable.

38. • Examen Físico:Examen Físico:
• PesoPeso : 20.4 kg
• Talla:Talla: 119 cm
• Tem. axilar:Tem. axilar: 36.8C
• Bien nutrido e hidratado, buena coloración de piel y mucosas,
Cabeza y cuello: normal, Oido y otoscopia: normal, Faringe y
amígdalas: normal, Tórax: normal, auscultación: normal,
abdomen : blando, depresible, no doloroso, sin
visceromegalias ni masas, genitales masculinos normales.
• Exploracion neurológica:Exploracion neurológica: signos meníngeos neg, sin signos de
focalisacion.

39. 1. Se evidencia la poliuria mediante cuantificación de1. Se evidencia la poliuria mediante cuantificación de
orina con ( diuresis 5.5 ml/kg/hr)orina con ( diuresis 5.5 ml/kg/hr)
• Estudios bioquímicos:
• Urea plasmática: 21 mg/dl: 21 mg/dl
• Creatinina plasmática: 0.53 mg/dl0.53 mg/dl
• Calcio 9.4 mg/dl9.4 mg/dl
• Glucemia 77 mg/dl77 mg/dl
• Potasio 3.8 mmol/l3.8 mmol/l
• Osmolaridad plasmática : 327 Mosmol/kg327 Mosmol/kg
• Natremia : 149 mmoL/L149 mmoL/L
• Osmolaridad urinaria: 68 mosmol/kg (700-1300 en niños)68 mosmol/kg (700-1300 en niños)

40. Se informa al familiar, se decide
realizar test de miller post. Test
vasopresina.
Osm en u. al inicio:: 572 mosm/kg572 mosm/kg
Osm en u. 2º determinacion: 78 mosm/kg78 mosm/kg
Osm en u. 3º determinacion: 78 mosm/kg78 mosm/kg
Osm en u. 4º determinación: 68 mosm/kg68 mosm/kg
Se suspende dado que no se alcanza una concentración adecuada de
orina.
En los estudios bioquímicos:
Creat urinaria: 10.1 mg/dl, Ion sodio: 9 mmol/l, Ion K ; 14 mmol/L y Cloro: 12
mmol/L

41. • Se realiza un test vasopresinarealiza un test vasopresina; administrando 20 microgramos de
desmopresina intranasal (minurin) se toman muestras de orina:
Osm en u. (tras la admins de desmopresina intranasal: 155 mosm/kg: 155 mosm/kg
Osm en u. 2º determinacion: 156 mosm/kg156 mosm/kg
Osm en u. 3º determinacion: 436 mosm/kg: 436 mosm/kg
Osm en u. 4º determinación: 494 mosm/kg494 mosm/kg
Osm en u. 5º determinacion: 556 mosm/kg556 mosm/kg
Bioquimicamente posterior: Creatinina orina: 10.6 mg/dl, ion sódico 26
mmol/L, ion potasio: 40 mmol/l y ion cloro 29 mmol/L
•
•

42. Concluyendo:
Diabetes insípida centralDiabetes insípida central probablemente de
origen primario.
Pendiente la realización técnica de imagen.