3. La pleura es una membrana
serosa de origen mesodérmico.
La pleura parietal: es la parte
externa, en contacto con la
caja torácica, el mediastino y
la cara superior del diafragma
La pleura visceral es la parte
interna, en contacto con los
pulmones.
4. Líquido pleural
Las pleuras parietal y visceral están separadas por una fina capa de
líquido (<12 mL por hemitórax), que resulta de un ultrafiltrado de los
capilares submesoteliales.
Su función fisiológica es la de lubricar las superficies pleurales para
disminuir la fricción entre el pulmón y la pared torácica durante los
movimientos respiratorios.
El balance entre las presiones hidrostáticas y oncóticas favorece la
filtración de líquido desde los capilares de la pleura parietal hacia el
espacio pleural. Dicho líquido se reabsorbe seguidamente a través de los
linfáticos de la pleural parietal.
7. Un DP aparece cuando el grado de formación de líquido pleural excede a su
de reabsorción.
LOS MECANISMOS POTENCIALES DE ACUMULACIÓN DEL LÍQUIDO
SON:
Aumento del líquido intersticial pulmonar secundario a una mayor presión
hidrostática (insuficiencia cardíaca)
Incremento de la permeabilidad de los vasos capilares pulmonares (neumonía)
Disminución de la presión intrapleural (atelectasia)
Reducción de la presión oncótica del plasma (hipoproteinemia)
8. Elevación de la permeabilidad de los vasos capilares pleurales (infección, cáncer,
embolismo pulmonar)
Obstrucción del drenaje linfático (cáncer, infección, quilotórax) Defecto
diafragmático con comunicación peritoneo-pleural (cirrosis hepática)
Rotura del conducto torácico (quilotórax) y traumatismo torácico (hemotórax).
o En aproximadamente las tres cuartas partes de los pacientes el DP se explica
alguna de las siguientes cinco causas: insuficiencia cardíaca, cáncer, neumonía,
tuberculosis o embolia pulmonar.
9. EL DERRAME PLEURAL SE HA DIVIDIDO CLÁSICAMENTE EN
TRASUDADO Y EXUDADO:
Los trasudados son ultrafiltrados del plasma que resultan de un
desequilibrio entre las fuerzas hidrostáticas y las oncóticas sobre
una superficie pleural sana
DP exudativo implica una pérdida de integridad de la membrana
pleural, con un aumento de la permeabilidad vascular o una
alteración de los mecanismos fisiológicos de reabsorción linfática.
10. SI SE CUMPLE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES TRES
CONDICIONES EL PACIENTE TIENE UN EXUDADO PLEURAL :
CRITERIOS DE LIGHT
a) Un cociente entre las proteínas del líquido pleural y las del suero
superior a 0,5
b) Un cociente entre la Ldh pleural y la sérica superior a 0,6
c) Una Ldh del líquido pleural que supere los dos tercios del límite
superior de la normalidad para la Ldh sérica.
11. ANAMNESIS
La disnea, el dolor torácico y la tos son los tres síntomas cardinales del DP
Disnea: La disnea en los pacientes con un DP puede deberse a la causa que
provoca el derrame (p. ej., una insuficiencia cardíaca) o al propio derrame.
Dolor torácico : Mientras que la pleura parietal está inervada por nervios
somáticos, la pleura visceral no contiene receptores dolorosos.
La tos : relacionada con la enfermedad pleural no tiene un carácter
específico, aunque suele ser seca, esporádica y poco intensa
12. EXPLORACIÓN FÍSICA
Ante la sospecha clínica de un DP se debe proceder a una exploración
física que incluya :
En la inspección, la tráquea se desvía contralateralmente en los DP
masivos y se puede constatar una asimetría en la expansión torácica
(movimientos reducidos en el lado afectado), con desaparición de la
concavidad de los espacios intercostales.
Durante la palpación la transmisión de la voz del paciente a través de
la pared torácica (frémito táctil), utilizando la palma o el borde cubital
de la mano, está claramente reducida o abolida.
13. Un dato semiológico característico del DP es la matidez en la percusión sobre el
área afectada
Los ruidos respiratorios disminuyen de intensidad (hipofonesis), incluso hasta su
abolición (silencio auscultatorio), cuando el líquido pleural se interpone entre la
pared torácica y el pulmón.
Sin embargo, los grandes DP pueden comprimir el pulmón subyacente lo
suficiente como para alterar sus propiedades acústicas. Esto hace que también
se puedan auscultar sonidos bronquiales y una resonancia vocal anómala
(broncofonía, pectoriloquia, egofonía), particularmente en la parte superior del
DP adyacente al pulmón comprimido, como ocurre en las neumonías
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16. TÉCNICAS RADIOLÓGICAS
La radiografía simple de tórax, la ecografía y la tomografía computarizada (TC)
torácica son las pruebas de imagen más comúnmente utilizadas para evaluar un DP
:
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX :
A medida que aumenta la cantidad del líquido se produce, sucesivamente, la
obliteración de los surcos costofrénicos posteriores y laterales, el borrado de la
silueta diafragmática y del borde cardíaco, y la opacidad homogénea y progresiva
del hemitórax.
Los DP masivos producen una opacidad completa del hemitórax, con un
desplazamiento del mediastino al lado contrario (fi gura 79-1) y, en ocasiones,
una inversión del diafragma homolateral.
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19. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA TORÁCICA
La TC torácica con contraste se considera una
prueba esencial en la investigación de todo DP :
La apariencia típica de un DP libre es la de una
opacidad curvilínea, redondeada y homogénea
en la parte con más declive de la cavidad pleural,
mientras que un DP loculado se muestra como
opacidades lenticulares en una posición fija.
21. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN :
El neumotórax se define por la presencia de aire en el
espacio pleural.
El aire puede proceder del exterior, a través de un acceso
abierto en la pared torácica, o de las estructuras
intratorácicas que tienen aire, como las vías aéreas, el
parénquima pulmonar o el tubo digestivo (sobre todo el
esófago).
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25. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presión negativa pleural hace que el aire, bien desde el pulmón o
desde otras estructuras torácicas con gas, o bien desde el exterior, en el
caso de un neumotórax abierto, se introduzca y ocupe progresivamente
el espacio pleural. Se produce, en consecuencia, un neumotórax.
Es típico el dolor pleurítico, que aumenta con la inspiración, en la zona
escapular correspondiente al lado afectado. También puede aparecer tos
seca y un grado variable de disnea. En la exploración física el signo más
frecuente es la taquicardia. La auscultación pulmonar es variable en
función de la magnitud del neumotórax.
26. Un neumotórax cerrado en el que el flujo del aire
hacia el espacio pleural no cesa y en el que se
produce un mecanismo valvular, que permite la
entrada pero no la salida del aire, provoca un colapso
completo del pulmón y, poco después, un
desplazamiento del mediastino hacia el lado
contralateral
Es ésta una situación grave cursa con taquicardia,
hipotensión arterial.
27. DIAGNÓSTICO
La radiografía posteroanterior de tórax es la prueba estándar para
confirmar el diagnóstico de un neumotórax
En la práctica es útil la clasificación que distingue entre un
neumotórax parcial, cuando se aprecia la existencia de
espacio entre el pulmón y la pared torácica sólo en una
zona del hemitórax (generalmente la apical), un neumotórax
completo, cuando se aprecia un despegamiento del pulmón
que va desde el ápex hasta la base del pulmón, y un
neumotórax total, cuando el pulmón queda reducido a un
muñón hiliar
30. CONCEPTO
El hemotórax se define por la acumulación de sangre en el
espacio pleural. En sentido estricto se habla de hemotórax
cuando el índice hematocrito del líquido pleural alcanza, al
al menos, el 50% del hematocrito existente en la sangre
periférica del enfermo.
Los hemotórax debidos a traumatismos torácicos son, sin
duda, los más frecuentes y su incidencia no ha cesado de
aumentar en los últimos años.
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32. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
El hemotórax puede comprometer tanto la ventilación, por la propia
ocupación pleural, como la circulación, por la pérdida hemática que
supone. Las manifestaciones clínicas son las propias de un derrame
pleural, aunque por tratarse de un paciente politraumatizado los
síntomas y los signos son siempre de más difícil valoración
Aun así, el diagnóstico es clínico y se apoya en la radiografía
posteroanterior de tórax (fi gura 81-4). La ecografía torácica puede
ser útil en los casos dudosos.
33. TRATAMIENTO
En un derrame pleural traumático agudo está indicada la
colocación de un drenaje torácico de gran calibre (mínimo 28-32
Fr), debe individualizarse en cada caso.
Si el hemotórax se autolimita, debe seguirse, al menos
inicialmente, un tratamiento conservador, sin olvidar que la sangre
puede quedar retenida, a modo de coágulo, con el consiguiente
riesgo de sobreinfección y empiema. En estos casos se puede
recurrir a la instilación de fi brinolíticos intrapleurales (sobre todo
la uroquinasa, en dosis de 100.000 a 300.000 UI diarias)
34. Una cuarta parte, aproximadamente, de
los pacientes politraumatizados que se
atienden en los servicios de urgencias
tiene un hemotórax. De estos enfermos,
en torno a un 85% requiere un drenaje
torácico y menos de un 5% a 10%
precisa una intervención quirúrgica
37. CONCEPTO
o El quilotórax se define por el acúmulo de
quilo en la cavidad pleural. Esta sustancia
se forma a partir de la linfa procedente del
hígado y del tracto gastrointestinal, y de
los lípidos que derivan del tubo digestivo.
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40. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas del quilotórax surgen de
dos circunstancias bien distintas: la ocupación de la
cavidad pleural y la pérdida de nutrientes.
La primera da lugar a los síntomas y signos propios de
cualquier derrame pleural, quizá con menor incidencia
de fiebre o de dolor pleurítico, al no ser el quilo un
líquido irritante.
41. DIAGNÓSTICO
La sospecha surge ante la obtención, en la toracocentesis, de un
líquido pleural de aspecto lechoso, aunque en los enfermos
recientemente operados el componente hemático o
serohemático del líquido puede enmascarar ese aspecto.
El diagnóstico definitivo se basa en el hallazgo de quilomicrones,
que es patognomónico, o de un concentración de triglicéridos
superior a 110 mg/dL en una muestra de líquido pleural obtenida
mediante una toracocentesis o de un drenaje torácico
42. TRATAMIENTO
El tratamiento del quilotórax depende de su causa. Sin embargo, varios objetivos
generales son válidos para todos los casos, como se expone a continuación.
Evacuación del derrame: La toracocentesis evacuadora es la primera maniobra a
realizar, a ser posible a la vez que se toma una muestra de líquido para el
diagnóstico.
Disminución de las pérdidas de quilo. Se logra reduciendo el flujo de quilo que
discurre por el conducto torácico. El método más eficaz es evitar la ingesta oral e
instaurar una nutrición parenteral
Prevención de la malnutrición, la inmunodepresión y la carencia de proteínas y
vitaminas. Para ello es fundamental el mantener el balance hidroelectrolítico y
equilibrar diariamente los ingresos y las pérdidas.
Tratamiento de la enfermedad causal del quilotórax
