Este documento habla sobre la diabetes insípida. Brevemente resume que: 1) La diabetes insípida puede ser central o nefrogénica y se caracteriza por la incapacidad de concentrar la orina. 2) La diabetes insípida central se debe a una disminución en la secreción de la hormona antidiurética (HAD) por el hipotálamo. 3) Los principales tratamientos son la desmopresina y la restricción de líquidos.

1. DIABETES INSIPIDA

2. N. Supra óptico
Paraventricular
Pro hormona AVP+neurofisina II
Pro hormona AVP+neurofisina II
Hipófisis
post
axon

3. • Secrecion AVP estimulada por:
– Osmolaridad plasmática
– Volumen sanguineo efectivo
HIPOTALAMO
estímulos de células
osmoreceptoras
estímulos de células
osmoreceptoras
IX y X
•sistema límbico y
•tronco del encéfalo
Dolor, hipoxia,
insuficiencia suprarrenal

4. Regulación de la osmolaridad
plasmática
• Cambios de 1% osmolaridad liberan HAD
• El alimento logra mantener aportes sin
recurrir a la ingesta de agua

5. – El 1º estímulo para disminuir la osmolaridad
es la liberación de HAD
luego la sed
ingesta

6. DIABETES INSIPIDA
• “Incapacidad de concentrar orina
– por alteración en la secreción
– o acción de ADH”
•
• DIABETES INSIPIDA CENTRAL
– Disminución en la secreción de HAD
• Incapacidad de concentrar orina
• Poliuria, polidipsia

7. Etiología
A DIABETES INSIPIDA CENTRAL
Idiopática
Familiar: Autosómica recesiva o dominante)
Tumoral (craneofaringioma, glioma, pinealoma, germinoma)
Infiltrante (histiocitosis)
Autoinmune
Neurohipofisitis infundibular
Granulomatosa (TBC, sarcoidosis)
Traumática
Vascular
Síndrome de Wolfram (Aneurisma, isquemia)
B Diabetes insípida nefrogénica
Hereditaria (Autosomica dominante, recesiva, ligada a X)
Medicamentos (litio, antivirales)
Metabólicas (hipopotasemia, hipercalcemia)
Secundaria a patología renal (amiloidosis)
C Polidipsia primaria
Idiopática
Asociada a psicosis

8. Etiología
TUMORES (70%)
• Craneofaringioma
– 14% pre cirugía 68% pos cirugía
• Germinomas

9. • Autoinmunidad:
– AC. contra HAD.
• Hipofisitis infundibular
– vasculitis

10. • Traumatismos:
– Cirugías supraselares y selares,
(craneofaringioma)
– Trauma de craneo:
• sección alta del tallo hipofisiario y el infundíbulo
• lesiones del encéfalo que comprimen el tallo
sobre el diafragma
– La respuesta a la lesión puede ser
permanente

11. Clinica
• Bruscamente
• Nicturia, enuresis en niños con control de
esfinter
• Diuresis 10.7 ml/kg/hora
• Polidipsia,
– si se priva del agua,
• agresividad, llanto,
– a veces se disminuye la ingesta de sólidos
• Si hay diarrea o vómitos intercurrentes:
deshidratación hipernatrémica grave

12. Diagnostico
• Descartar otras causas de poliuria:
» Diabetes mellitus
» Insuficiencia renal
» Hipopotasemia
» Hipercalcemia
• Balance hidrico de 24 horas registrando
horarios,
– ingestas
– miccion
• Determinar densidad urinaria de cada
micción

13. • Si en la noche puede dormir 6 horas sospechar
polidipsia primaria.
• Concentración de 1005 o mas en la primera
orina de la mañana refleja cierta capacidad de
concentrar orina
• Confirmada la poliuria se procede a la
restricción hídrica,
• previamente el paciente debe estar
normohidratado.

14. Prueba
• Pesar al paciente, medir volumen urinario
• Determinar Na, K, Urea, Cr, Hto. Osm.
sérica y urinaria y si es posible HAD.
• Peso cada hora, vol. Urinario y densidad
• Termina la prueba si el paciente pierde
3% de su peso
se toman determinaciones de sangre y orina

15. • Pacientes con DI total pierden 3% de peso en 3-
5 hrs.
• Si la prueba dura más de 7 horas es probable
una DI parcial o una polidipsia 1º
• La relación entre osm.plasmática y urinaria
representa la capacidad real de concentrar
orina.

16. • La HAD es y no aumenta con la
deshidratación.
• Al final de la prueba la adm.de
desmopresina:
• aumenta concentración urinaria más de 450
mosm/l
• disminución de la diuresis,
• se descarta transtorno nefrogénico y periférico.
• Una vez establecido el Dx. Confirmar con
pruebas de imagen el origen:

17. • Rx de cráneo:
– Imagen osteolítica=histiocitosis de
Langerhans
– Calcificaciones supra, intraselares,
destrucción de clinoides posteriores =tumor.
– RM. Pérdida de la señal hiperintensa de la
neurohipófisis, pero su presencia no excluye
la DI (Idiopática, familiares )

18. • Confirmado el dx.
– Evaluar otras hormonas adenohipofisiarias:
– Si hay déficit descartar causa orgánica
– Puede haber alteracion de GH

19. Seguimiento
• Si no se encuentra diagnostico causa
idiopática(30%)
– debe valorarse cada año pues es posible encontrar
causa orgánica en años posteriores.
• Si está engrosado el tallo hay posibilidad que se
trate de un germinoma. (15%)

20. • Si es idiopático, evaluar anualmente hasta
10 años luego de inicio de síntomas.

21. TRATAMIENTO
• Desmopresina
– Derivado sintético de la HAD
– potencia y vida media mayor.
– Vía intranasal parenteral o enteral
– 10 ug. Intranasal de acuerdo a la respuesta.
– Parenteral en el posoperatorio inmediato
dosis 0.02-0.04 ug/kg
• Retardar el inicio
• medir volumen urinario y osmolalidad cada hora,
para evitar intoxicación hídrica (1ª fase).

22. • Vía oral 300 a 400 ug x m2 de sup corp cada 8
horas
• AVP es la hormona natural,
– vida media 4-8 hrs SC.
– Por Vía IV incremento de la TA.
• Lisina vasopresina aplicación intranasal vida
media 6 hrs. intranasal

23. Otros farmacos
• Clofibrato y carbamazepina
– estimulan la secreción de HAD,
– se utilizan cuando existe DI parciál.
• La clorpropamida
– potencia la acción renal de la HAD
– no es recomendable en niños.

24. POLIDIPSIA PRIMARIA
• Ingesta de agua independiente de las
necesidades del organismo.
• Por disturbio psicológico
• Oferta exagerada de líquidos por la madre
en lactantes.
– Hacer balance de líquidos
– observar diuresis durante la noche,
– sueño de mas de 6 horas.

25. DIABETES INSIPIDA
NEFROGENICA
• Incapacidad del riñón de responder a HAD
• La DI nefrogénica familiar
– ligada al sexo.
– Más raramente autosómica dominante o recesiva.
• En la forma ligada al sexo se debe a una
deleción o mutación del receptor V2

26. • La autosómica recesiva o dominante por:
• Mutación en el canal del agua Ac 2.

27. • Formas adquiridas farmacos como:
• Litio, antivirales,
• hipopotasemia, hipercalcemia.
– Se produce menor expresión de acuaporina 2
– En caso de aumento de Ca. Mayor
producción de prostaglandina E2 o activación
de los sensores de Ca dentro del túbulo renal
– Anomalías renales congénitas o adquiridas
(enf. Hematopoyéticas, amiloidosis, etc) con
resistencia a la HAD.

28. • Tratamiento
• Indometacina: Potencializa la acción de la
vasopresina
• Tiazidas aumentan la reabsorción tubular
proximal de Na y agua
• Reducir la ingesta de sal y proteinas, para
reducir aún más el volumen urinario.

30. SINDROME DE SECRECION
INAPROPIADA DE HORMONA
ANTIDIURÉTICA
Dr. J Marcelo Durán T.
Medico Endocrinologo

31. Concepto
• Hiponatremia euvolémica, aumento de H.
antidiurética por no estar regulada fisiológicamente
– en ausencia de
• hipovolemia, hipotensión,
• IC
• hipotiroidismo
• insuficiencia corticosuprarrenal.
• Hiponatremia, osmolalidad plasmática baja.
• 30 a 40% de las hiponatremias
• 60% crónicas

32. • Hiponatremia Na por debajo de 130 mEq/l
• Síntomas Na menor a 131
• Hiponatremia iatrógena (40-75%)
• Puede empeorar con:
– tratamientos
– Correcciones rápidas

33. • Sed Osmolalidad
• Vasopresina 280-295 mosm/kg agua
2*Na +glucosa/18 + BUN 2.8
NA, Cl
Urea, Etanol, Metanol

34. Solutos efectivos en plasma
Agua
Na
1.6 meq/L por cada 100 mg/dl
2.4 Meq/l
Glucosa

35. Osmolalidad efectiva 2*Na+ glucosa /18
• Si la osmolalidad menor a 275 mosm *kg o el Na
corregido menor a 135mEq/l
– Hipoosmolalidad

36. Fisiopatologia de hipoosmolalidad
K
Na
Osmolalidad
equivalente
Hipoosmolalidad exceso de H2O respecto
a solutos
Exceso de H2O
Deplesion de solutos

37. Retención de agua
• Retención de agua
• Mayor causa de hipoosmolalidad
• Alt de la filtración glomerular
– aumenta reabsorción de Na y Agua en túbulo
proximal,
– disminuye la excreción de agua libre.
• Aumentos de la AVP causan transtornos
de excreción de agua en la nefrona distal
Alt de excreción renal
Aumento de la ingesta

38. Adaptación a la hiponatremia
• En tejido cerebral
• salida de solutos intracelulares

39. SIADH
• Causa más frecuente de hipoosmolalidad
con euvolemia.
• 20 al 40% del total de pacientes
hipoosmolares.

40. CRITERIOS DE SIHAD
Osmolalidad plasmática menor de 275 mosm/kg H2O
Osmolalidad de orina mayor a 100 mosm/kg H2O con función renal
normal
Ausencia de hipovolemia (ortostatismo, taquicardia, piél y mucosas secas)
e hipervolemia (Edema subcutáneo, ascitis)
Elevación de excreción de Na por orina con ingesta normal de
sal y agua Su presencia no garantiza el diagnostico ni su ausencia lo descarta
Ausencia de otras causas de hiposm. con euvolemia
Hipotiroidismo, hipocorticismo y tratamiento con diuréticos

41. • DETERMINACION DE AVP
– Inadecuadamente alto respecto a la
osmolalidad.
– Los valores pueden estar dentro del rango
fisiológico
– 10-20% con SIADH no tienen alta al AVP

42. Etiologia

43. OTRAS CAUSAS
• SIDA 30-38%
• Deshidratación insuficiencia suprarrenal,
neumonitis
• Fármacos: toxicidad renal, o SIADH
• Envejecimiento
• Alt. Regulación de AVP

44. FISIOPATOLOGIA
• Secreción adecuada:
– Ante hipovolemia o hiperosmolalidad
• Secreción inadecuada:
– secreción de AVP sin estimulo
• hiponatremia sintomática
– Fuentes hipofisiarias
– secreción ectópica por tumores.

45. • Adaptación renal:
– SIADH aumenta la actividad de transporte de
agua por los canales de acuaporina 2

46. CLINICA
Desplazamientos
osmóticos al cerebro
Encefalopatía
Edema cerebral
Nauseas, desorientación, déficit
neurológicos focales, convulsiones
125

47. Adaptación de cerebro
con salida de solutos
Disminuye el edema
Hiponatremia crónica
Aguda
Mortalidad mas elevada
Edema pulmonar no cardiogénico
Herniación tentoriál del cerebro
Compresión del tronco cerebral
Insuficiencia respiratoria
Incluso
asintomática

48. TRATAMIENTO
Expansión de volumen
Diuréticos
Eliminación de orina
hipotónica
Hipovolemia
Infusión de solución salina
SIADH
Restringir
líquidos y
observación

49. Sospecha de insuf.
suprarrenal
Prueba con CRH
Inicio de esteroides
Diuresis diluida
Hipotiroidismo
Pruebas de función
tiroidea

50. Tratamiento Agudo
• Corrección rápida es riesgosa
– MIELINOLISIS PONTINA
• Enfermedad desmielinizante del cerebro
– Si en la corrección
• 24 hrs. el Na aumenta más de 12 meq/l o
• 18 en 48 hrs

51. • Cuanto más grave y prolongada
hiponatremia mayor cantidad de solutos
salen de cerebro para compensar.

52. • Para el tratamiento de la hiponatremia
tomar en cuenta
– gravedad,
– duración,
– síntomas
• HIPONATREMIA AGUDA
– En menos de 48 hrs.
– Riesgo de complicaciones neurológicas.
– No es frecuente la mielinolisis

53. CRONICA
• De más de 48 hrs de evolución
• Bajo riesgo de complicaciones.
• Mayor riesgo de mielinolisis
• Nunca corrección rápida
– 1-2 meq hora y en 48 hrs no superior a 25
meq/Lh para pacientes con síntomas mayores
– 0.5 meq/L h 24 hrs=12 48 hrs= 18sintomatología
mínima

54. • El tratamiento agudo se suspende cono:
– Desaparición de síntomas
– Na mayor a 120 meq/l
– Cifra total de corrección de 20 meq/l
Luego iniciar restricción de líquidos y vía oral.
Control de Na cada 4 hrs

55. Pacientes con SIADH no responden al NaCl
isotónico se administra sol Na cl al 3%

56. Tratamiento crónico
Restricción de fluidos
Restringir no solo agua
500 cc de líquidos debajo de diuresis media
en 24 hrs.
No restringir sal

57. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
• Demeclociclina,
• Puede causar nefrotoxicidad.
– familia de tetraciclina, antagonista de ADH
en el túbulo renal, produce diabetes insípida
reversible.
– 600 a 1200 mg día en 3 a 4 tomas,

58. • Sales de litio
– interfieren en la absorción tubular la acción de
la ADH, provocando diuresis osmótica.
– resultados inconsistentes y efectos
secundarios.
• Difenil hidantoina, opiáceos, etanol
– disminuyen hipersecreción de vasopresina
• Antagonistas de vasopresina:

59. Antagonistas de receptores renales
V2 de vasopresina
• Conivaptan20,40,80 lixivaptan100-200 tolvaptan
• Inducen diuresis sin alteración de Na y K
• Pérdida de agua libre disminuyendo la
osmolalidad urinaria.
• Disminuyen peso, edema, aumentan Na
en hiponatremia
V1 V2 V2 V1 v2