Seminario de Otorrinolaringología sobre Epistaxis, un tema muy frecuente en la emergencia de ORL.

1. Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina Dr. “Witremundo Torrealba”
Clínica Quirúrgica I
Otorrinolaringología
Disertantes:
Univ. Bolívar Gloribel
Univ. Castillo Patricia
Univ. Méndez Cesar
Univ. Mijares Génesis
Univ. Quilelli Thaily
Univ. Ramírez Alicia
Univ. Ruiz Desiré
Univ. Rodríguez María
Univ. Tovar Framarys
Profesora:
Dra. Marinés Luengo
Maracay; 29 de julio de 2014

2. GENERALIDADES
Nariz
Situada en la porción central de la cara.
Funciones:
 2 porciones:
-Pirámide nasal.
-Porción interna

3. Pirámide nasal

4. Pirámide nasal
Bóveda ósea
Bóveda cartilaginosa

5. Pirámide nasal
Bóveda ósea
Bóveda cartilaginosa

6. Pirámide nasal
Bóveda cartilaginosa

7. Pirámide nasal
Músculos
Elevadores
Compresores
Depresores
Dilatador menor

8. Tabique nasal
Porción interna

9. Porción interna
Septum cartilaginoso
 Septum óseo

10. Porción interna
Límites de la cavidad
nasal

11. Porción interna

12. Porción interna:
Cornetes
 Meatos

13. EPISTAXIS
“Fluir gota a gota”.
Epistaxis =
Rinorrea =
RINORRAGIA

14. Irrigación de la
nariz:
•Carótida Interna
• Carótida Externa

15. •Carótida
Interna
*Porción superior del tabique o septum nasal.
Arteria
Oftálmica
Etmoidal
anterior
Etmoidal
posterior
Irrigar porción
superior.
-Celdas etmoidales
posteriores y área
olfatoria.
Arteria nasal.

17. -Carótida
Externa *Cornetes, senos paranasales.
Arteria Facial.
Arteria labial
superior.
Arteria
Maxilar.
Art.
Esfingopalatina.
Arterias nasales posteriores
laterales.

19. PLEXO DE
KIESSELBACH
Aleman Wilhelm Kiesselbach.
“Grupo de pequeñas y frágiles arterias y venas,
localizado en la superficie de la parte
anterosuperior del tabique nasal”.
Arteria Etmoidal
anterior
Arteria Esfenopalatina

20. Etmoidal Anterior Etmoidal posterior
Labial
superior
Esfenopalatina

21. Funciones principales de las fosas nasales:
 Función respiratoria: sirve como vía aérea, al paso
del aire que va y viene de los pulmones.
 Filtro de partículas.
 Función olfatoria.
 Función acondicionadora: humedifica y calienta
el aire inspirado, para que éste llegue en las mejores
condiciones hasta los alvéolos.
FISIOLOGÍA NASAL

22. Es todo fenómeno hemorrágico originado por las fosas nasales.
Prevalencia 10-12%
Plexo Kiesselbach
EPISTAXIS

23. EPISTAXIS
Pico de 15 a 25 años
Pico de 45 a 65 años

24. Factores locales
Factores generales
ETIOLOGÍA
 Idiopática o constitucional
 Traumática
 Tumoral
 Infecciosa o inflamatoria
 Factores ambientales
 Enfermedades infecciosas
 Enfermedades hemorrágicas
 Procesos hormonales
 Enfermedades vasculares y
circulatorias
 Trastornos vasomotores
Rinosinusales
 Síndrome de Osler - Rendum

25.  Sangrado de escasa cuantía
 Más frecuente
 Prevalencia mayormente en jóvenes
 Espontánea o por manipulación
digital
 Exposición al sol
 En ancianos por área ateromatosa
FACTORES LOCALES. IDIOPÁTICA
O CONSTITUCIONAL

26.  Traumatismos Iatrógenos: las
cirugías como:
• Rinosinusales
• Turbinectomía(cornetes)
• Meatomía media
• Vaciado etmoidal
• Septorrinoplastias
TRAUMÁTICA
 Traumatismos craneofaciales:
• Puede tener epistaxis por adherencia
de mucosa con periostio
• Fracturas medio nasales: huesos
propios, septum nasal
• Hemorragias intensas
 Por rotura de la carótida
interna:
• Sintomatología inmediata
• Intervalo asintomático con formación
de aneurismas y hemorragias súbitas
• Rotura en su trayecto intrapetroso
con salida de sangre por Trompa de
Eustaquio

27. TUMORAL
 Benignas o malignas
 Por gran riqueza vascular
 Consecuencia de radionecrosis, infecciones
 Angiofibroma o pólipo del tabique (rojo vino en
la mujer)
 Fibroma en adolescente

28.  Aumento de la vascularización local
 Alteración de la capa mucosa protectora
 Sequedad, costras y hemorragias.
INFECCIOSA O INFLAMATORIA
FACTORES AMBIENTALES
 Desecación del ambiente por aire
acondicionado
 Sitios de gran altura
 Frio
 Baja presión atmosférica
 Cuerpos extraños rinitis seca

29. FACTORES GENERALES.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
 Fiebre tifoidea
 Gripes
 Neumonías atípicas
 Enfermedades eruptivas
ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS
HEMOSTASIA PRIMARIA
 Alteración vascular: escorbuto,
enfermedad de Möller Barlow
 Trombopenias: déficit en el Nº de
plaquetas, disminución de la vida media
y destrucción de las mismas
 Trombocitopatías: hemostasia
prolongada, enfermedad de Von
Willebrant, tromboastenia de glazmann

30. FACTORES GENERALES.
ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS
HEMOSTASIA SECUNDARIA
 Hemofilias
 Hipoprotombinemia
 Déficit de los factores V y VII
 Fibrinogenemias
 Fibrinogenopenias
 Fibrinólisis
PROCESOS HORMONALES
 Pubertad
 Embarazo
 Menstruacion
 Feocromocitoma
ENFERMEDADES VASCULARES Y
CIRCULATORIAS
 Arterioesclerosis
 Estenosis Mitral
 Coartación Aortica
 Insuficiencia Cardiaca Congénita
 Hipertensión Arterial
 Diabetes
TRASTORNOS VASOMOTORES
Y RINOSINUSALES
 Procesos Alérgicos
 Síndrome de Hiperactividad
Nasal
SÍNDROME DE OSLER RENDUN

31. FACTORES GENERALES.
NEFROPATÍAS Y HEPATOPATÍAS
FÁRMACOS- TÓXICOS SISTÉMICOS
 AINES
 Cloranfenicol
 Carbenicilina
 Antiagregantes

32. Tiene interés desde diferentes puntos de vista:
Epidemiológico
• Mas frecuentes de personas
jóvenes.
Etiológico
• Determinados cuadros se localizan
en determinadas posiciones.
Terapéutico
• La corrección hemorrágica es mas
fácil en las anteriores
DIVISIÓN TOPOGRÁFICA

33. CLASIFICACIÓN DE EPISTAXIS
En función desde el punto de vista donde se origino el sangrado :
Anteriores
• Su origen en el área de
Kiesselbach
• 90% de las epistaxis
Posteriores
• Sangrado del tronco de
la arteria
esfenopalatina.
Superiores
• Sangrado de las
arterias etmoidales y
sus ramas.

35. FISIOPATOLOGÍA
Epistaxis
ORL

37. • Vasos ateroscleróticos preexistentes
•Trastornos hemorrágicos

39. -Anamnesis.
-Examen físico.
-Exámenes
complementarios.
*Enfermo sentado.
*Inclinado hacia delante.
*Comprimir Fosas Nasales con los
dedos.
*Valoración Rápida del Estado General
del paciente.

40. Aclarar circunstancias de aparición,
volumen y etiología del sangrado.
Epistaxis.
Sangrado a otros niveles.
Hepatopatía.
H.T.A.
Ingesta de AINES.
Ingesta de Anticoagulantes orales.
Sangrado nasal o a otro nivel.

41. • Localización del punto sangrante: Rinoscopia anterior y faringoscopia.
• Medir TA y estado hemodinámico del paciente.
PT.
PTT.
Radiografía de cráneo y senos
paranasales.
EPISTAXIS LEVE
EPISTAXIS GRAVE

42. TRATAMIENTOVaría en función de la etiología y localización.
Tranquilizar al paciente
Reposo absoluto.
Colocación del paciente en
posición sedente o semisentado.
Colocación de compresas de hielo
o aplicación de frío en el cuello,
nuca y en el dorso nasal.
Valorar la cuantía del sangrado
mediante el examen clínico.
TRATAMIENTO LOCAL

43. TRATAMIENTO
Control Hemodinámico
En la HTA se debe bajar la tensión arterial.
Si se produce una disminución importante
del volumen circulatorio, lo primero es
asegurar una vía adecuada para rehidratar al
paciente con suero salino o expansores del
plasma a flujo alto.
transfusiones sanguíneas de sangre
Ajuste de la medicación en pacientes
anticoagulados.
Administrar vitaminas u otros
complementos
TRATAMIENTO LOCAL

44. TRATAMIENTO LOCALLa mayoría de las veces es suficiente este tipo de tratamiento para cohibir la
hemorragia.
Comprensión Bidigital:
Procedimiento más corriente y el primero
a aplicar ante una epistaxis, sobre todo en
las anteriores, benignas y de escasa cuantía.
Se debe proceder a la compresión, con la
pinza pulgar-índice de la porción anterior
del vestíbulo nasal.
colocación en el vestíbulo nasal de un
algodón empapado en agua oxigenada,
atornillándolo y ejerciendo posteriormente
presión en ambas alas nasales durante unos
minutos.
TRATAMIENTO LOCAL

45. TRATAMIENTO LOCALTaponamiento
1. Taponamiento Anterior: podemos
lograr la compresión de los tercios
anteriores de las fosas nasales. Suele
hacerse de modo bilateral para aumentar
así la presión localmente.
2. Taponamiento Posterior: Se
lleva a
cabo cuando el sangrado esté
localizado en rinofaringe, en
porción
posterior de fosas, en el caso en que
no localice el punto sangrante o
cuando el taponamiento
TRATAMIENTO LOCAL

47. TRATAMIENTO LOCALCauterizadores
Cauterización Química
Cauterización Láser
Fotocoagulación Láser
TRATAMIENTO LOCAL

48. TRATAMIENTO LOCALInyecciones Submucosas, intramucosas y subpericondriales.
Hemostáticos Locales
Lidocaina al 1% con Adrenalina
Ethibloc®
Utilización de agua oxigenada diluida al
10%, trombasa o polvo de adrenalona
tetracaína aplicados sobre una mecha
reabsorbible o no.
TRATAMIENTO LOCAL

49. TRATAMIENTO LOCALSonda Balonada
Resulta una opción adecuada al taponamiento
posterior en pacientes con imposibilidad de
anestesia o en situaciones de máxima
emergencia.
Se debe vigilar todos los días pues tiene
tendencia a su desinflado, perdiendo presión.
Se retirará a los 3-5 días en el hospital.
Este tipo de taponamiento
es menos agresivo para la
mucosa nasal pero es
mucho más doloroso
resultando muy dificultosa
su colocación si existe una
desviación septal.
TRATAMIENTO LOCAL

50. ¡Donde queremos estar!

51. Donde REALMENTE estamos….

52. ¡VALE LA PENA!

53. •Hemorragia nasal secundaria a hipertensión arterial, traumatismos faciales o
procesos tumorales de la región facial.
•Generalmente el taponamiento anterior y/o posterior constituye la terapia más
efectiva.
•SIN EMBARGO; hay pacientes que por su cuadro clínico o por lesiones vasculares
traumáticas requieren un manejo más agresivo para controlar definitivamente esta
situación de urgencia.

54. Tratamiento Regional
•Indicado cuando fallan las medidas de
tipo local.
•Actuación sobre aferencias vasculares.
• Comprende:
Embolización selectiva
Balones insuflables
Ligaduras arteriales
Inyección Pterigopalatina
Ligadura de la A. esfenopalatina
Ligadura de la A. Maxilar interna
Ligadura de las A. etmoidales anterior
y posterior

55. Embolización selectiva
 Se lleva a cabo mediante radiología intervencionísta.
Permite la obstrucción nivel distal del vaso sangrante
Se hace un cateterismo selectivo de las ramas del sistema de la carótida
externa
Generalmente se realiza de modo bilateral dada la gran riqueza de
anastomosis existentes.
Si el Px estaba taponado se puede in situ verificar la eficacia de la
embolización.

57. Es mucho más selectiva que las ligaduras.
Es un método que se emplea con anestesia local.
Facilmente repetible en el caso de recidiva.
•Necesidad de un equipo especializado en
este tipo de técnicas.
•Potenciales complicaciones: émbolos.
•Lesión a nervios periféficos craneales

58. Balones insuflables
• Sólo están indicados en las lesiones de la A.
Carótida interna; el balón se libera en el interior
de esta para cerrar la ruptura o fístula.

59. Ligaduras arteriales
Ligadura de la A. esfenopalatina:
- Está indicada en epistaxis posterior
- Requiere un buen conocimiento de la cirugía
endoscópica nasosinusal.

60. Ligaduras arteriales
• Ligaduras de la A. maxilar interna
- Implicada en epistaxis localizadas por debajo del
borde libre del cornete medio.
- Se realiza mediante la técnica de Caldwell- luc
- La ligadura se hace con
- Clips no ferromagnéticos.

61. Ligaduras arteriales
• Ligadura de las A. etmoidales anterior y
posterior
- Está indicada en epistaxis situadas por encima del
borde libre del cornete medio (epistaxis
superiores).
- Se realiza a través de una insición en el ángulo
interno del ojo.

62. Inyección Pterigopalatina
• Consiste en la inyección de anestésico local +
adrenalina a nivel de la fosa pterigopalatina a
través del conducto pterigopalatino para
bloquear la rama pterigopalatina de la maxilar
interna.

63. Otros tratamientos:
• Dermoplastia nasal o septal: Indicada en Px
con telangiectasias hemorrágicas hereditarias,
úlceras y la enfermedad de Von Willembrand.
• Resección subepicóndica del tabique.

64. Tratamiento general
• Activadores de la coagulación entre este tipo de
sustancias tenemos:
- Etamsilato
- Estrógenos conjugados
- Hemocoagulasa
Otros que impiden la fibrinólisis
• Sustitutivos empleados en enfermedades donde
existe una alteración de la hemostacia; como:
hemofilia, hipoprotrombinemias, fibrinogenopenias
etc.

65. A. PALATINA
MAYOR
A. ESFENOPALATINA
A. ETMOIDALES
ANT.
A. ETMOIDALES
POST.
RAMAS NASALES
LATERALES
POSTERIORES
RAMAS NASALES
LATERALES DE LA
A. ETMOIDAL
PLEXO DE
KIESSELBA
CH

66. EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia 10%-15%
de la población general.
Mayor incidencia
entre jóvenes y adultos
mayores.
Resolución
espontanea.
Sexo masculino mas
frecuente.
En épocas de
primavera (asociado a
disminución de la
humedad ambiental)
Epistaxis

67. 0
2
4
6
8
10
12
14
15 años.25 años 45 años.65 años
Prevalencia%
Grupo etario
pico 1
pico 2
EPIDEMIOLOGÍA
Epistaxis
Revista Archivo Médico de Camagüey
Versión ISSN 1025-0255
AMC vol.15 no.3 Camagüey mayo-jun. 2011

68. EPIDEMIOLOGÍA
Epistaxis
En adultos mayores generalmente son
epistaxis posteriores con problemas
clínicos subyacentes.
En jóvenes son mas frecuentes las
epistaxis anteriores por sangrado del
área de Kiesselbach.

69. 0
20
40
60
80
100
Mujeres
Hombres
EPIDEMIOLOGÍA
Epistaxis
75%
25%
Comportamiento de la Epistaxis
Según la Causa
Crisis HTA
Otras Causas
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1025-02552011000300002&script=sci_arttext
Servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario
Martín Chang Puga, Nuevitas, Camagüey.
Monografía/
Nasal hemorrhage caused by hypertensive crisis
Dra. Mariela Rafaela Benítez Serrano
Especialista de I Grado de Otorrinolaringología. Máster en Urgencias
Médicas.

70. EPIDEMIOLOGÍA
Epistaxis
• El boletín epidemiológico fecha de
03 al 09 de marzo de 2013 semana
10
• Manifestaciones hemorrágicas –
epistaxis.
• Fiebre amarilla
http://www.bvs.org.ve/boletin_epidemiologico/2013/Boletin_10_2013.pdf

71. Paciente residente de un área
rural /áreas de riesgo
Manifestaciones hemorrágicas
“epistaxis”
Fiebre hemorrágica
venezolana
EPIDEMIOLOGÍA
Epistaxishttp://www.bvs.org.ve/boletin_epidemiologico/2013/Boletin_40_2013.pdf

72. ¡Gracias!