La hemoptisis es un síntoma que requiere distinguir su origen en el aparato respiratorio frente a la hematemesis. Las causas comunes incluyen bronquitis crónica, tuberculosis y cáncer de pulmón, siendo esencial un diagnóstico adecuado para determinar el tratamiento. El manejo de la hemoptisis varía desde medidas conservadoras en casos leves hasta intervenciones quirúrgicas en hemorragias masivas, siendo crítica la identificación del sitio de sangrado.

1. Etiología[editar]
Antes de que el médico inicie un complicado estudio diagnóstico de una hemoptisis, es
esencial determinar que la sangre proviene de hecho del aparato respiratorio y no de
la nasofaringe ni del aparato digestivo. En algunas ocasiones, es difícil distinguir una
hemoptisis de una hematemesis. En la hemoptisis los pródromos son, por lo general, un
cosquilleo en la garganta o un deseo de toser, la sangre se "tose", y suele ser de un rojo
brillante y espumosa y puede estar mezclada con esputo; el pH es habitualmente alcalino;
y el examen microscópico puede revelar macrófagos cargados de hemosiderina. En la
hematemesis, los pródromos suelen constituir náuseas y molestias abdominales, la sangre
se vomita y es, por lo general, de un color rojo oscuro y puede contener alimento
parcialmente digerido y el pH es habitualmente ácido. Una vez aclarado este punto, se
pueden efectuar las pruebas diagnósticas de la hemoptisis. Pese a que existen numerosas
descripciones de casos aislados de enfermedad asociados con hemoptisis, el cuadro de
este artículo presenta las alteraciones más frecuentes.
Epidemiología[editar]
La incidencia de los diagnósticos indicados en el cuadro depende de la naturaleza de las
series de casos descritos y de si incluyen a la vez las causas de sangrado masivo y de
expectoración con estrías hemoptoicas. Si se incluyen los dos tipos de sangrado, la causa
principal es la bronquitis crónica. Si la definición se restringe al sangrado intenso (mayor
que varias cucharadas), la incidencia depende entonces de la clase de serie comunicada.
Las series quirúrgicas favorecen la incidencia de lesiones ocupantes de espacio y lesiones
operables, como el carcinoma. Las series procedentes de centros con una gran población
Principales causas de hemoptisis.
Inflamatorias:
 Bronquitis
 Tuberculosis
 Bronquiectasias
 Fibrosis quística
 Absceso de pulmón
 Neumonía, (en particular por Klebsiella)
 Embolia pulmonar séptica
 Enfermedades parenquimatosas localizadas producidas por hongos y parásitos
Neoplásicas:
 Cáncer de pulmón; células escamosas, adenocarcinoma, células en avena.
 Adenoma bronquial
Otros
 Tromboembolismo pulmonar
 Estenosis mitral
 Insuficiencia ventricular izquierda
 Traumatismo traqueobronquial, incluida la inclusión de cuerpos extraños y contusión pulmonar.
 Fístula broncovascular
 Hipertensión pulmonar primaria, malformación arteriovenosa, síndrome de Eisenmenger
 Hemosiderosis pulmonar ideopática
 Vasculitis pulmonar, incluida granulomatosis de Wegener, el síndrome de Goodpasture,
trastornos del tejido conectivo
 Diátesis hemorrágicas, incluido el tratamiento anticoagulante.

2. tuberculosa favorecen esta enfermedad. Las series combinadas medicoquirúrgicas
comprenden una representación más abundante de aquellas lesiones que se presentan
con hemoptisis (carcinoma, bronquiectasis, bronquitis, otras lesiones inflamatorias,
incluyendo la tuberculosis, y otras lesiones entre las que se cuentan las lesiones
vasculares, traumáticas y hemorrágicas que figuran en el anterior cuadro). A pesar de los
estudios más extensos, permanecen sin diagnosticar entre un 5 un 15% de los casos de
hemoptisis importantes.
En España la causa más frecuente de hemoptisis son las sobreinfecciones de
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otras infecciones en primer lugar, seguido
del cáncer de pulmón.
Un escenario que debe considerarse desde el punto de vista etiológico, por su potencial
gravedad, es la hemorragia alveolar difusa (HAD). Esta entidad es un síndrome
caracterizado por hemoptisis, anemia, infiltrados radiográficos difusos e insuficiencia
respiratoria. Si bien la hemoptisis es la forma más habitual de presentación, hasta un
33,3 % pueden no tenerla. En estos casos debe sospecharse en un paciente con anemia,
insuficiencia respiratoria e infiltrados nuevos. Como mecanismos fisiopatogénicos del
síndrome se pueden mencionar: capilaritis o vasculitis pulmonar, siendo éste el más
frecuente, sus causas son síndromes vasculíticos con compromiso pulmonar como la
granulomatosis con poliangeítis (ex-Wegener), el sindróme de Goodpasture entre otros,
también la capilaritis puede ser manifestación de una vasculitis pulmonar aislada. Los otros
dos mecanismos fisiopatogénicos que operan, la hemorragia alveolar blanda y el daño
alveolar difuso, suelen deberse a aumento de la presión hidrostática, trastornos de la
coagulación, fármacos entre otras causas. La hemoptisis, como parte de la hemorragia
alveolar difusa, es un escenario que puede comprometer la vida, conocer el síndrome,
entender los mecanismos fisiopatogénicos y buscar sus causas, hacen posible un
tratamiento oportuno en función a la enfermedad subyacente.
Diagnóstico[editar]
Tal y como ocurre con respecto a la tos, la historia clínica tiene una enorme importancia.
La hemoptisis crónica y recurrente en una mujer joven y por lo demás asintomática,
sugiere un diagnóstico de adenoma bronquial; la hemoptisis recurrente con producción
crónica y extensa de esputo asociado con sombras en forma de anillos, imágenes "en
raíles de tren" (broncogramas aéreos anómalos), y formación de quistes en
la radiografía sugieren el diagnóstico de bronquiectasias; la producción de esputos
pútridos (véase más adelante) sugiere un absceso pulmonar; la pérdida de peso y
la anorexia de un varón fumador de más de 40 años suscita la posibilidad de un carcinoma
broncógeno pulmonar, la historia reciente de un traumatismo torácico pleurítico agudo
despierta la sospecha de una embolia pulmonar con infarto, o de alguna otra lesión con
afectación pleural (absceso pulmonar, cavidad producida por coccidioidomicosis, o de
una vasculitis). Se debe buscar una historia de diátesis hemorrágica o de utilización
de anticoagulantes.
Hay varios signos en la exploración física del paciente con hemoptisis, que sugieren
también un diagnóstico específico: un ruido de roce pleural sugiere aquellos dignósticos
mencionados anteriormente asociados con dolor pleurítico; los hallazgos de hipertensión
pulmonar hacen sospechar las posibilidades diagnósticas de una hipertensión pulmonar
primaria, estenosis mitral, tromboembolia crónica o recurrente, y síndrome de
Eisenmenger; las sibilancias localizadas sobre una vía respiratoria lobar principal sugieren
la presencia de una lesión intramural, como un carcinoma broncógeno o un cuerpo
extraño; las comunicaciones arteriovenosas sistémicas o la presencia de un soplo en los
campos pulmonares hacen pensar en un diagnóstico de enfermedad de Rendu-Osler-
Weber, con malformaciones arteriovenosas pulmonares; la comprobación de una
obstrucción espiratoria significativa al flujo aéreo junto con la producción de esputo
sugieren que, independientemente de otras lesiones que puedan estar presentes, el
paciente tiene una bronquitis importante.

3. La radiografía de tórax es fundamental para el diagnóstico. La presencia de sombras en
forma de anillo favorece el diagnóstico de bronquiectasias; un nivel hidroaéreo, el
diagnóstico de un absceso pulmonar; y una lesión ocupante de espacio, el diagnóstico de
una neoplasia pulmonar central o periférica. Las masas que pueden producir hemoptisis se
deben distinguir de un área de neumonitis hemorrágica producida por la aspiración de
sangre hacia áreas próximas. Cuando la radiografía de tórax es normal, la hemorragia
procede habitualmente de las vías respiratorias.
Un reto diagnóstico frecuente es la identificación del punto de sangrado de un paciente en
el que son normales los datos de exploración física y que a la vez tiene una radiografía de
tórax normal. Un paciente con hemoptisis tiende a mantener el punto de sangrado al nivel
más bajo posible. De otra forma, el drenaje producido por la gravedad puede referir un
dolor quemante o dolor profundo, que puede localizar el lado que sangra; en estos casos
puede ser útil la broncoscopia. Por lo general, este método tiene la máxima utilidad cuando
el sangrado es escaso, y es de poca ayuda cuando el sangrado es masivo, dado que la
sangre puede aspirarse hacia las vías respiratorias contiguas. Dicha aspiración puede
provocar un llenado de los alveolos (esto es, una "neumonitis hemorrágica") que puede
oscurecer la etiología de la hemoptisis en la radiografía torácica inicial. La neumonitis
producida por la sangre suele desaparecer en una semana, y una vez que esto acontece,
una nueva radiografía de tórax puede poner de manifiesto el origen de la hemoptisis.
Después de realizar la historia y la exploración física, el planteamiento del paciente con
hemoptisis comprende los estudios e intervenciones especializados necesarios para llegar
a un diagnóstico específico. En pacientes que no sangran activamente, después de la
radiografía se hace tomografía computarizada y después broncoscopia. En pacientes que
sangran activamente, la broncoscopia se hace de forma inmediata o urgente. La
broncoscopia con instrumental rígido permite la observación de las vías respiratorias más
centrales. Esto tiene un interés particular cuando la fuente del sangrado se encuentra en
esta parte del aparato respiratorio, la hemoptisis es masiva y se está teniendo en cuenta la
posibilidad de realizar una intubación endobronquial selectiva. La broncoscopia con fibra
óptica permite la observación de las vías respiratorias de hasta unos pocos milímetros de
diámetro. Esta técnica endoscópica puede proporcionar una información definitiva visual, o
mediante biopsias o citologías. Puede utilizarse la broncografía para: 1) verificar la
presencia de una bronquiectasia localizada (incluyendo entre ellas un secuestro lobar), y
2) excluir la presencia de bronquiectasias más generalizadas en un paciente con
enfermedad localizada que se considera como un candidato quirúrgico por presentar
hemoptisis de repetición o infecciones recurrentes. La mayoría de los enfermos de
bronquiectasias tiene una radiografía de tóraxnormal, pero el diagnóstico se puede
establecer habitualmente mediante la tomografía computarizada. Se debe realizar una
prueba con PPD y, si existe expectoración, se debe buscar en la misma bacilos ácido-
alcohol existentes. La valoración por parte del laboratorio debe también excluir un trastorno
hemorrágico.
Grados de hemoptisis[editar]
 Leve o de grado I: cuando es menor de 100 ml/24 horas.
 Moderada o de grado II: cuando es de 100 a 500 ml/24 horas.
 Grave o de grado III: cuando es mayor de 500 ml/24 horas.
Además existe un término que se denomina «hemoptisis exanguinante», que es cuando el
sangrado se produce en más de 150 ml/hora.
Tratamiento[editar]
Dado que la hemoptisis es un signo clínico tan alarmante, existe la tendencia a tratar al
paciente con exceso. Por lo general, la hemoptisis es escasa y se detendrá de forma
espontánea sin un tratamiento específico. Una vez identificado el lugar y establecido
el diagnóstico etiológico, se trata el trastorno de base. Si la hemoptisis es importante, los

4. pilares del tratamiento son mantener calmado al paciente, instaurar un reposo absoluto en
cama, excluir las intervenciones diagnósticas innecesarias hasta que la hemoptisis haya
comenzado a ceder, y suprimir la tos si ésta aparece y es un factor que agrava la
hemoptisis. el tratamiento de emergencia requiere de disponer a la cabecera de la cama
de material de intubación y de aspiración. Se deben controlar las vías aéreas mediante
intubación endotraqueal en pacientes con hemoptisis masiva (> 500 mL/24 h) para evitar la
asfixia. en los pacientes que presentan peligro de asfixia por inundación del pulmón
contralateral al punto de la hemorragia, se debe llevar a cabo la intubación por un método
que aísle el pulmón hemorrágico e impida la aspiración contralateral de sangre. Esto se
puede conseguir con la colocación estratégica de un catéter con balón cuya introducción
en el bronquio afectado se facilita por visualización broncoscópica directa.
El tratamiento de las hemoptisis masivas potencialmente mortales continúa siendo
controversial. La elección entre un tratamiento médico o una intervención quirúrgica gravita
sobre las palabras potencialmente mortal. La hemoptisis masiva es una situación clínica
alarmante en la que la asfixia por aspiración de sangre constituye la principal amenaza
para la vida. En muchos pacientes con hemoptisis masiva, se termina por realizar
resección quirúrgica, pero se debe intentar enérgicamente que ésta sea electiva en vez de
urgente.
Debido a que la fuente de la hemoptisis masiva es habitualmente el sistema arterial
bronquial, el control no quirúrgico incluye el cateterismo y embolización de las arterias
bronquiales, una técnica que tiene utilización especial en ciertos pacientes con cáncer de
pulmón no resecable. También son técnicas útiles la coagulación mediante láser (YAG:
Ytrium aluminium garnet; granate de itrio y aluminio) y el taponamiento de un lugar
proximal de hemorragia mediante un catéter con balón o comprimiendo con material
aplicado a través de un broncoscopio rígido.
La elección entre el tratamiento médico y quirúrgico suele estar en relación con la base
anatómica de la hemoptisis masiva y su pronóstico. En los pacientes con tuberculosis
cavitada, abscesos pulmonares por organismos anaerobios, y cáncer de pulmón, el riesgo
de muerte es mucho mayor que cuando la causa de la hemoptisis es una bronquitis o una
bronquiectasia. En el primer grupo, a veces hay que realizar una intervención quirúrgica,
mientras que casi nunca hace falta en el segundo. De cualquier forma, el tratamiento inicial
debe seguir las medidas conservadoras que se sugierieron anteriormente. Con este
tratamiento, es frecuente que la hemorragia cese de forma espontánea. Se debe tener en
cuenta la posibilidad de una intervención quirúrgica en aquel pequeño grupo de pacientes
con una lesión definida en la radiografía de tórax (p. ej., una enfermedad cavitada,
absceso pulmonar, cáncer de pulmón) que presentan señales de compromiso incontrolable
respiratorio o hemodinámico y que se considera que conservan una función pulmonar
suficiente como para permitir la resección. Si el paciente es un candidato quirúrgico, se
debe llevar a cabo una broncoscopia para identificar el punto exacto de sangrado. En
cualquier otro caso, la broncoscopia se debe retrasar durante unos cuantos días a causa
de la tendencia que tiene este método diagnóstico a agravar la tos y, por tanto, a poder
perpetuar la hemoptisis.
En los casos de cáncer de pulmón, en los que no se contempla la resección quirúrgica
como primera opción, la radioterapia tanto paliativa como radical concomitante
con quimioterapia, es un tratamiento activo que resuelve la mayoría de las hemoptisis.