Universidad de Panamá Cátedra de Cirugía X semestre Gerson Almengor

1. EMBOLISMO PULMONAR
PRESENTADO POR:
GERSON ABDEL ALMENGOR
4-792-1929

2. CONTENIDO
• Objetivos
• Introducción
• Epidemiología
• Factores de riesgo
• Fisiopatología
• Manifestaciones
clínicas
• Diagnóstico
• Diagnóstico diferencial
• Tratamiento
• Pronóstico
• Complicaciones
• Conclusiones
• Bibliografía

3. OBJETIVOS
1. Conocer la epidemiología del embolismo pulmonar y las manifestaciones
clínicas del mismo.
2. Reconocer los factores que predisponen el embolismo pulmonar.
3. Conocer la clasificación basada en el riesgo de los pacientes de padecer
embolismo pulmonar.
4. Conocer los diferentes métodos para el diagnóstico del embolismo
pulmonar.
5. Conocer los diferentes tratamientos del embolismo pulmonar.

4. INTRODUCCIÓN
El embolismo pulmonar (EP) es
una oclusión parcial o completa
dela arteria pulmonar o sus
ramas por trombos que se
originan típicamente engrandes
venas de las piernas o de la
pelvis, lo que genera
consecuencias hemodinámicas
determinadas por el tamaño y la
localización del émbolo.
Vindas, S. Embolismo Pulmonar. Revista Médica Sinergia. Mayo 2017; 2(5): 8-14.
Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2017/rms175b.pdf

5. EPIDEMIOLOGÍA
• Es la tercera enfermedad cardiovascular más común, después del infarto de
miocardio y la enfermedad cerebrovascular
• La mayoría de los casos de EP agudo son secundarios a TVP (>90%)
• Del total de muertes por EP (300.000 US; 317.000 Euro)
• 34% corresponden a muerte súbita,
• 59% no diagnosticado
• 7% correctamente diagnosticados.
• Pacientes mayores de 40 años
• Mayor riesgo de TEP.
• Éste riesgo se dobla por cada década subsiguiente.
“ESC Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism” (EurHeart J 2014 Nov 14;35(43):3033).

6. FACTORES DE RIESGO
Leve (OR < 2)
• Diabetes
• Inmovilidad
• HTA
• Obesidad
• Embarazo
• Venas varicosas
• Cirugía laparoscópica
Moderado (OR 2-9)
• Quimioterapia
• Trombofilia
• Cáncer
• Uso de anticonceptivos orales
combinados (ACO)
• Terapia de reemplazo hormonal
Fuertes factores de riesgo (OR>10)
• Fractura de miembro inferior
• Hospitalización en los últimos 3
meses por falla cardiaca o
fibrilación atrial
• Cirugía de reemplazo de rodilla
o cadera
• Trauma mayor
• Infarto del miocardio en los
últimos 3 meses
• TVP previo
• Daño en la médula espinal.
“ESC Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism” (EurHeart J 2014 Nov 14;35(43):3033).

7. FISIOPATOLOGÍA
• Cuando los trombos venosos
profundos sedesprenden de su
sitio de formación, se
transforman en émbolos que
viajan hacia la vena cava, la
aurícula y el ventrículo derechos,
y se alojan en la circulación
arterial pulmonar; lo anterior
causa PE aguda.
• El EP en su gran mayoría es
secundario a TVP por lo que su
etiopatogenia está relacionada de
igual manera a la alteración de
algunos de los factores de la
triada de Virchow.
Goldhaber, S. Tromboembolismo Pulmonar. Harrison Principios de Medicina Interna. Edición 20. México: McGRAW-HILL
Interamericana Editores; 2018. 1910-1911.

8. FISIOPATOLOGÍA
↑ Presión de la
arteria pulmonar
Desplazamiento del
ventrículo derecho
hacia la izquierda
Dilatación y contracción
prolongada del ventrículo
derecho
Liberación de
Tromboxano A y
Serotonina que produce
vasoconstricción
↑ Resistencia
vascular sistémica
↑ Resistencias
vasculares
pulmonares
En la Fracción de eyección e
inestabilidad hemodinámica
por fracaso del VI Vindas, S. Embolismo Pulmonar. Revista Médica Sinergia. Mayo 2017; 2(5): 8-14.
Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2017/rms175b.pdf

9. FISIOPATOLOGÍA
• Otras anomalías fisiopatológicas comprenden:
Goldhaber, S. Tromboembolismo Pulmonar. Harrison Principios
de Medicina Interna. Edición 20. México: McGRAW-HILL
Interamericana Editores; 2018. 1910-1911.

10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas
• Disnea (80%)
• Dolor torácico (58-66%)
• Tos (43%)
• Síncope (8-17%)
• Hemoptisis (6-13%)
Signos
• Hipoxia (PaO2 < 80mmHg, 68%)
• Taquicardia (65-70%)
• Signos de trombosis venosa profunda (35-47%)
• Signos de disfunción del ventrículo derecho en el EKG(30%)
• Crépitos (21%)
• Murmullo vesicular disminuido (21%)
• Elevación hemidiafragmática en la radiografía (21%)
• Derrame pleural (20%)
• Ingurgitación yugular (5%)
• S1Q3T3 en el electrocardiograma (onda S amplia en DI, Q amplia en DIII y
onda T invertida en DIII (2-15%)
• Sonido fuerte de cierre de la válvula pulmonar (P2,2%)
Goldhaber, S. Tromboembolismo Pulmonar. Harrison Principios de Medicina Interna. Edición 19. México: McGRAW-HILL
Interamericana Editores; 2016. 1631- 1637.

11. DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico es importante conocer los criterios de descarte de embolismo pulmonar
(PERC)
• Edad < 50 años
• FC < 100
• Saturación de oxígeno ≥ 95%
• Sin antecedentes de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar
• Sin edema unilateral de la pierna
• Sin uso de estrógenos
• Sin hemoptisis
• Sin cirugía ni traumatismo que haya requerido hospitalización en las últimas 4 semanas
Se ha recomendado el uso de la regla PERC para disminuir las tasas de evaluación para
identificar embolia pulmonar en lugar de las pruebas convencionales que usan dímero-D,
pero con tasas similares de sensibilidad y valores predictivos negativos.
1. Goldhaber, S. Tromboembolismo Pulmonar. Harrison Principios de Medicina Interna. Edición 19. México: McGRAW-HILL Interamericana Editores; 2016. 1631- 1637.
2. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 144:165–171, 2006.

12. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO INICIAL
Sospecha de
EP agudo
¿Está el paciente
en shock o está
hipotenso?
Sí
No
Alto riesgo
No es de alto
riesgo
*Hipotensión: se define cuando la PAS <90 mmHg o hay una caída de la PAS ≥ 40 mmHg por >15 min,
siempre que no sea causado por arritmias, hipovolemia o sepsis.
“ESC Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism” (EurHeart J 2014 Nov 14;35(43):3033).

13. REGLAS DE
PREDICCIÓN
CLÍNICA
“ESC Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism” (EurHeart J 2014 Nov 14;35(43):3033).

14. REGLAS DE
PREDICCIÓN
CLÍNICA
“ESC Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism” (EurHeart J 2014 Nov 14;35(43):3033).

15. REGLA DE PREDICCIÓN CLÍNICA
“ESC Guidelines on diagnosis and management of
acute pulmonary embolism” (EurHeart J 2014 Nov
14;35(43):3033).

16. ANGIO-CT
• Es la técnica de diagnóstico por la
imagen preferida para el diagnóstico de
embolia pulmonar aguda. Es rápida,
precisa y altamente sensible y
específica. También puede dar más
información acerca de otra patología
pulmonar además de la gravedad de la
embolia pulmonar.
• Tiene una sensibilidad del 94%,
especificidad del 100% y valor predictivo
negativo del 99%.
1. Goldhaber, S. Tromboembolismo Pulmonar. Harrison Principios de Medicina Interna. Edición 20. México: McGRAW-HILL Interamericana Editores; 2018. 1912-1914
2. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 144:165–171, 2006.

17. ECOCARDIOGRAMA
• Puede mostrar un coágulo en la aurícula o el ventrículo derecho,
pero es más comúnmente utilizada para la estratificación de
riesgo en la embolia pulmonar aguda.
• Hallazgos:
• Dilatación del VD
• ↑ razón diámetro VD-VI
• Hipoquinesia de la pared libre del VD
• ↑ velocidad del jet de regurgitación tricuspídea
• ↓ TAPSE
1. Goldhaber, S. Tromboembolismo Pulmonar. Harrison Principios de Medicina Interna. Edición 20. México: McGRAW-HILL Interamericana Editores; 2018. 1912-1914
2. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 144:165–171, 2006.

18. EKG
Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 144:165–171, 2006.
El ECG muestra taquicardia sinusal en una
frecuencia de 110 latidos/min, un S1Q3T3 y
R = S en V1 en un paciente con embolia
pulmonar aguda.

19. RX DE TÓRAX
• Suele ser inespecífica
• Puede mostrar atelectasias, infiltrados focales, un hemidiafragma elevado o un derrame
pleural.
• Los hallazgos clásicos de:
• Pérdida focal de las marcas vasculares (signo de Westermark).
• Densidad periférica en forma de cuña (joroba de Hampton).
• Agrandamiento de la arteria pulmonar descendente derecha (signo de Palla)
Son sugestivos pero infrecuentes (es decir, insensibles) y tienen una especificidad
desconocida.
Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 144:165–171, 2006.

20. RX DE TÓRAX
Signo radiográfico
Joroba de Hampton
Densidad cuneiforme
periférica por arriba
del diafragma
Sensibilidad: 21%
Especificidad: 82%
Signo radiográfico
de Westermark
Es una oligemia focal
Sensibilidad:11%
Especificidad: 92%

21. DÍMERO D
• Es un subproducto de la fibrinólisis intrínseca; por lo tanto, ante la presencia de un trombo
reciente aparecen valores elevados.
• Cuando la probabilidad preprueba se considera baja o intermedia, un nivel negativo de
dimerD (< 0,4 mcg/mL) es altamente sensible para la ausencia de embolia pulmonar con un
valor predictivo negativo de > 95%, en la mayoría de los casos, este resultado es
suficientemente fiable para descartar el diagnóstico de embolia pulmonar en la práctica
habitual.
• los niveles elevados de dímero-D no son específicos, por lo tanto, es necesario realizar
pruebas adicionales cuando el nivel del dímero D es elevado o cuando la probabilidad
preprueba para la embolia pulmonar es alta.
Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 144:165–171, 2006.

22. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Goldhaber, S. Tromboembolismo Pulmonar. Harrison Principios de Medicina Interna. Edición 20. México: McGRAW-HILL Interamericana Editores; 2018. 1912-1914
• Neumonía, asma, EPOC
• Insuficiencia congestiva cardiaca
• Pericarditis
• Pleuritis: "síndrome viral", costocondritis, moléstias
musculoesqueléticas
• Fractura costal, neumotórax
• Síndrome coronario agudo
• Ansiedad

23. ALGORITMO DE
TRATAMIENTO
INMEDIATO
1. Goldhaber, S. Tromboembolismo Pulmonar. Harrison Principios de Medicina Interna. Edición 20. México: McGRAW-HILL Interamericana Editores; 2018. 1914

24. TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA
pacientes con shock o hipotensión
Terapia trombolítica
Embolectomía
pulmonar quirúrgica
cuando se
contraindica la
trombólisis
Tx dirigido por
catéter percutáneo
como una alternativa
a la cirugía
Anticoagulación
IV+HNF
Estreptoquinasa
Uroquinasa
Activador de
plasminógeno
tisular
recombinante
250 000 UI como dosis de carga en 30 min,
seguido por 100 000 UI/h en 12-24h
Régimen acelerado: 1.5 millones UI en 2 horas
4400 UI/kg como dosis de carga en 10 min,
seguido por 4400 UI/kg por hora en 12-24 h
Régimen acelerado: 3 millones UI en 2 h
100 mg en 2 h
0.6 mg/kg en 15 min (dosis máxima de 50
mg)
“ESC Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism” (EurHeart J 2014 Nov 14;35(43):3033).

25. CONTRAINDICACIONES DE TERAPIA
TROMBOLÍTICA
ABSOLUTAS
• ACV hemorrágico o de origen
desconocido
• Daños del SNC o neoplasias
• Trauma o cirugía en las últimas 3
semanas
• Riesgo de sangrado conocido
• Sangrado GI en el último mes
• ACV isquémico en los 6 meses
previos
RELATIVAS
• ACV transitorio en los últimos 6
meses
• Embarazo
• Terapia anticoagulante oral
• Resucitación traumática
• Hipertensión refractaria
• Enfermedad hepática avanzada
• Úlcera péptica activa
• Endocarditis infecciosa
“ESC Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism” (EurHeart J 2014 Nov 14;35(43):3033).

26. FILTRO DE VENA CAVA
• Son dispositivos de aleación metálica
insertados usualmente en la porción
infrarrenal de la vena cava inferior para
atrapar los coágulos de sangre.
• Las dos indicaciones principales para
colocar el filtro en vena cava inferior (IV C,
inferior vena cava) son:
1. Hemorragia activa que impide el uso
de anticoagulantes
2. Trombosis venosa recurrente a pesar
de la anticoagulación intensiva.
1. Goldhaber, S. Tromboembolismo Pulmonar. Harrison Principios de Medicina Interna. Edición 20. México: McGRAW-HILL Interamericana Editores; 2018. 1915
2. Young T, Tang H, Hughes R. Vena caval filters for the prevention of pulmonary embolism. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD006212. DOI:
10.1002/14651858.CD006212.pub4

27. EMBOLECTOMÍA
PULMONAR QUIRÚRGICA
• Consiste en extraer el trombo a través de una
arteriotomía en la arteria pulmonar.
• Se debe considerar en:
• Pacientes con trombo intracardiaco o complicaciones
sistémicas embolicas secundarias a defectos septales
como foramen oval permeable
• Refractariedad a la anticoagulación
• Contraindicación para trombólisis o falta de tiempo
para realizar una trombólisis efectiva.
• El riesgo de hemorragia mayor con fibrinolíticos
administrados de forma sistémica ha renovado el interés
por la embolectomía quirúrgica, cirugía que había sido
abandonada casi por completo. La remisión rápida del
paciente, antes de que comience la insuficiencia
multiorgánica irreversible y la mejoría de la técnica
quirúrgica, han culminado en mayor supervivencia.
1. Goldhaber, S. Tromboembolismo Pulmonar. Harrison Principios de Medicina Interna. Edición 20. México: McGRAW-HILL Interamericana Editores; 2018. 1916
2. Márquez-Bhórquez, D.; Calderón-Herrera, J. Embolectomía pulmonar quirúrgica en el manejo del TEP. Revista Médica UIS. 2017;30(1):93-7. https://doi.org/10.18273/revmed.v30n1-2017009

28. TRATAMIENTO DIRIGIDO POR CATÉTER
PERCUTÁNEO
• Con este tratamiento se busca remover el trombo de las arterias pulmonares para facilitar la
recuperación del paciente y mejorar tanto los síntomas como la supervivencia.
OPCIONES DE INTERVENCION EN
PACIENTES CON CONTRAINDICACION PARA
TROMBOLISIS
• Trombectomía de succión con catéter de
aspiración
• Fragmentación del trombo con catéter por
balón o de cola de puerco
• Trombectomía rotacional
OPCIONES DE INTERVENCION EN
PACIENTES SIN CONTRAINDICACION PARA
TROMBOLISIS
• Trombólisis fármaco-mecánico
• Trombólisis dirigida por catéter
“ESC Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism” (EurHeart J 2014 Nov 14;35(43):3033).

29. TRATAMIENTO EN FASE AGUDA
pacientes sin shock ni hipotensión
Recomendaciones
1. Administrar anticoagulación sin retraso
mientras se esperan los resultados de los test
diagnósticos en pacientes con alta e intermedia
probabilidad de EP.
2. Se debe administrar anticoagulación en
pacientes con diagnóstico de EP.
3. Los anticoagulantes orales directos son
recomendados como primera línea en lugar de la
terapia con losantagonistas de la vitamina K a no
ser que haya contraindicaciones presentes
Anticoagulación con
agentes parenterales +
antagonistas de Vit K
Anticoagulación con
anticoagulantes orales
directos
HBPM o Fondaparinux +
Warfarina
1. Rivaroxaban 15mg
BID x 3 semanas.
2. Apixaban 10 mg BID
x 7 días
3. Dabigatrán 150 mg
BID
“ESC Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism” (EurHeart J 2014 Nov 14;35(43):3033).

30. ¿CUÁNTO TIEMPO DEBO ANTICOAGULAR AL
PACIENTE?
• Si hay un EP en donde la causa se ha identificado y es transitorio
entonces se puede anticoagular durante 3 meses.
• En pacientes con cáncer se sugiere anticoagular por tiempo
indefinido o hasta que resuelva el cáncer
• Si el EP es idiopático se debe usar anticoagulantes por lo menos 3
meses y se deben descontinuar solo si el riesgo de sangrado es
alto. Si el riesgo de sangrado es leve o moderado entonces se debe
considerar extender la terapia.
“ESC Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism” (EurHeart J 2014 Nov 14;35(43):3033).

31. PRONÓSTICO
Utilizamos el PESI (Pulmonary
Embolism Severity Index.)
“ESC Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism” (EurHeart J 2014 Nov 14;35(43):3033).

32. COMPLICACIONES
• Cor pulmonar agudo
• Recurrencia
• Flutter atrial
• Fibrilación atrial
• Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
• Síndrome postrombótico
Goldhaber, S. Tromboembolismo Pulmonar. Harrison Principios de Medicina Interna. Edición 19. México: McGRAW-HILL Interamericana Editores; 2016. 1631- 1637.

33. CONCLUSIONES
• Es importante conocer el diagnóstico y tratamiento del EP ya que representa la
tercera enfermedad cardiovascular más común.
• Como en toda patología, una historia clínica bien elaborada y un buen examen
físico son un pilar fundamental para el diagnóstico del embolismo pulmonar.
• Es importante la asociación del EP con TVP.
• Entre las pruebas diagnósticas el GOLD STANDARD es el ANGIO-CT
• Es importante conocer los algoritmos de tratamiento, ya que este dependerá en
gran medida del riesgo del paciente, el cual puede determinarse mediante el
estado hemodinámico del paciente.
• Es sumamente importante estudiar esta patología ya que si no es tratada
adecuadamente y a tiempo puede poner en riesgo la vida del paciente.

34. BIBLIOGRAFÍA
• Vindas, S. Embolismo Pulmonar. Revista Médica Sinergia. Mayo 2017; 2(5): 8-14. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2017/rms175b.pdf
• “ESC Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism” (EurHeart J 2014 Nov
14;35(43):3033).
• Goldhaber, S. Tromboembolismo Pulmonar. Harrison Principios de Medicina Interna. Edición 19. México:
McGRAW-HILL Interamericana Editores; 2016. 1631- 1637.
• Goldhaber, S. Tromboembolismo Pulmonar. Harrison Principios de Medicina Interna. Edición 20. México:
McGRAW-HILL Interamericana Editores; 2018. 1910-1916
• Young T, Tang H, Hughes R. Vena caval filters for the prevention of pulmonary embolism.
• Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD006212. DOI:
10.1002/14651858.CD006212.pub4
• Márquez-Bhórquez, D.; Calderón-Herrera, J. Embolectomía pulmonar quirúrgica en el manejo del TEP.
Revista Médica UIS. 2017;30(1):93-7.