1. El documento habla sobre hemoptisis y bronquiectasias. Describe la fisiopatología, manifestaciones clínicas, clasificación, diagnóstico y tratamiento de ambas condiciones. 2. Define la hemoptisis como la expulsión de sangre por la boca procedente del árbol traqueobronquial o pulmones, y describe sus causas más comunes como tuberculosis, bronquiectasias, neoplasias y bronquitis crónica. 3. Explica que las bronquiectasias son dilataciones anormales e irreversibles de los

1. Hemoptisis y
Bronquiectasi
as
Dr. Vìctor Hugo Guzmàn

2. HEMOPTISIS
Ante un paciente con sospecha
de hemoptisis se debe
confirmar su existencia,
establecer su gravedad, localizar
el origen y determinar su causa
SEPAR 2016

3. Concepto de hemoptisis
Expulsión por la boca de sangre
procedente del aparato
respiratorio a nivel subglótico
(del árbol traqueobronquial o de
los pulmones).
Esta definición abarca, desde la
tinción del esputo con estrías de
sangre, hasta la expectoración
de sangre fresca en cantidades
masivas.
Siempre hay que excluir que la
sangre emitida proceda, en
realidad, de una gingivorragia,
de la nasofaringe posterior, de la
orofaringe o del tracto
gastrointestinal (hematemesis).

4. Hemoptisis
Tos
Rojo rutilante/ rosado
Saliva
Tos/Fiebre/Dolor costal
No
Rara
Alcalino
Hematemesis
Vomito
Rojo oscuro/café
Restos alimentarios
Nausea/Vomito/Fiebre/ dolor abdominal
Si
Frecuente
Acido
Expulsión
Color
Acompañantes
Clínica
Melenas
Anemia
pH

5. Fisiopatología hemoptisis:
Isquémico
• Existen múltiples
anastomosis entre la
circulación sistémica y la
pulmonar rodeando la
porción más distal de la
vía área. Cuando hay una
disminución del flujo
pulmonar e isquemia, la
circulación bronquial
responde con una
hipertrofia y
proliferación vascular
focal, a través de los
canales anastomóticos.
Inflamación crónica
• Bronquiectasias
• Bronquitis crónica
• Infecciones crónicas
necrotizantes (TB)
Neoplasias
• Estimulan la producción
de factores de
crecimiento angiogénico
que conlleva una
neovascularización y el
incremento de las
colaterales sistémicas.

6. FISIOPATOLOGÍA
Hipervascularizacion
de la circulación
brónquica
forma verdaderos
plexos angiomatosos
dentro de la pared
bronquial
Hipertensión del
sistema funcional
pulmonar
Dilatación de la red
capilar alveolar
Neovascularización Hipervascularización
Rotura
de las
arterias
bronquia
les
Rotura de
las
arterias
pulmonar
es

7. CLASIFICACIÓN INER

8. CLASIFICACION SEPAR
• ESPECTORACION HEMOPTOICA
• HEMOPTISIS FRANCA
• HEMOPTISIS AMENAZANTE

9. LOCALIZACIÓN
DEL ORIGEN DEL
SANGRADO

10. Broncoscopia
Exploración de
árbol bronquial
Obtención de
muestras
Como medida
terapéutica
Útil para Dg
diferencial
Bronquiectasias
Ca pulmón
Tb

11. Angiografía
Diagnóstico:
Localización del
sangrado
Terapéutico:
embolización de
vaso sangrante

12. ETIOLOGÍA

13. IncidenciayEpidemiologia
El carcinoma adquiere gran importancia en varones de más de 40 años de edad, sobre todo si tiene
antecedentes de tabaquismo, el mecanismo patogénico del sangrado se relaciona con la
inflamación y la necrosis de los vasos del tejido tumoral o con una neumonitis obstructiva asociada.
También es causa frecuente de hemoptisis el tumor carcinoide, pudiendo ocasionar una hemorragia masiva, dado que es
un tumor muy vascularizado.
Actualmente las causas más frecuentes de hemoptisis en nuestro
medio son
las neoplasias (28%),
la bronquitis crónica
(19.8%),
las bronquiectasias (14.5%)
y las neumonías o abscesos
pulmonares (11.5%).
Hasta hace pocas décadas las dos principales causas de
hemoptisis eran la tuberculosis y las bronquiectasias.

14. Causas de Hemoptisis
Infecciones
Parénquima
pulmonar
TB
Árbol
traqueobronquial
Neoplasias
Benignas/Malignas
Primarias: Ca
Pulmón
Metástasis
Vasculares
Vasculitis
Tromboembolismo
Inflamación
Bronquiolitis
Bronquiectasias
Otras
Anomalías
congénitas
Cuerpo extraño
Traumatismo
Causas mas comunes
Tb
Bronquiecta
sias
Neoplasias
Bronquitis
crónica
Neumonías

15. TRATAMIENTO
• El tratamiento y el lugar
donde este se va a realizar va
a depender del volumen y la
progresión del sangrado, de
la causa desencadenante,
del estado hemodinámico
del enfermo y de la situación
cardiorrespiratoria previa.

16. Factores que determinan
características amenazantes de una
hemoptisis
Volumen total
de sangrado
en un
determinado
periodo de
tiempo
Tiempo en el
que se
produjo la
hemoptisis
Estado general
del paciente
Capacidad
funcional
respiratoria

17. 1.Hemoptisisleve
Cuando el volumen de
sangrado es menor de 20
mL en 24 horas y el paciente
tiene buen estado general,
el tratamiento puede
realizarse de forma
ambulatoria,
niciando el estudio
diagnóstico para instaurar la
terapia especifica.
Debe recomendarse reposo
relativo, abstención
tabáquica, antitusígenos en
caso de tos molesta o si ésta
agrava el sangrado y
tratamiento antibiótico si se
sospecha infección.

18. 2.Hemoptisismoderada
 Está indicado el ingreso hospitalario, con
vigilancia de su evolución dado que puede pasar a
ser amenazante en cualquier momento.
Las medidas generales
recomendadas son: - Reposo
absoluto-Decúbito
ipsilateral al lugar del origen
del sangrado, si es que este
dato se conoce.
- Dieta absoluta, como
medida cautelar ante
posibles actuaciones
diagnósticas o terapéuticas,
especialmente cuando la
hemorragia es importante.
- Cateterización de vía
venosa y reserva de sangre. -
Cuantificación del volumen
del sangrado.
- Cuando la hemorragia
curse con una insuficiencia
respiratoria, debe recurrirse
al tratamiento con oxigeno
suplementario.

19. 3.Hemoptisismasivao amenazante
• necesario ingresar al paciente en una Unidad de Cuidados
Intensivos
• A veces ha de recurrirse a la intubación orotraqueal, para la que
debe utilizarse un tubo de diámetro amplio por el que pase el
fibrobroncoscopio sin problemas.
• localización del origen de la hemorragia mediante broncoscopia,
es recomendable utilizar fibroscopios con un canal de aspiración
amplio y considerar la posibilidad de realizarla a través de un
tubo orotraqueal, si la perdida hemática es importante.
• La broncoscopia rígida está indicada como método endoscópico
inicial en hemoptisis masiva por la mayor capacidad de
aspiración y lograr, de forma simultánea una adecuada
ventilación del enfermo.
Los objetivos primordiales del
tratamiento son los siguientes:
Asegurar la permeabilidad de la vía
aérea y la oxigenación
Lograr la estabilidad
hemodinámica
Localizar y detener el sangrado -
Identificar y tratar la causa de la
hemoptisis

20. Eltratamientoquirúrgicodela
hemoptisis
• La cirugía urgente de la hemoptisis está
asociada a una alta morbilidad y
mortalidad, por lo que es preferible la
intervención quirúrgica electiva una vez
estabilizado el sangrado y la situación
general del enfermo.
Está indicado cuando la
enfermedad causal puede
resecarse y no existe
tratamiento médico
alternativo ni hay
contraindicación quirúrgica.
• por lesión vascular torácica,
malformaciones arteriovenosas,
aneurisma torácico con comunicación
bronquial, quiste hidatídico
La cirugía es recomendable
en pacientes con hemoptisis
masiva causada

21. Medidas posturales
• Evitar aspiración
pulmonar
Reposo en
cama en
decúbito
lateral
• Facilita aspiración
• Dificulta drenaje
al exterior
No
permanecer
sentado

22. Valoración permeabilidad de vía aérea
Equipo para intubación
endotraqueal
• Tubo endotraqueal
• Equipo de aspiración
• Medicación
Usar en caso de:
• Insuficiencia
respiratoria
confirmada
• Incapacidad de
evacuar hemorragia
Acompañar de:
• Examen endoscópico
para localizar sitio de
sangrado

23. Vía venosa, monitorización y reserva
de sangre
Administración de líquidos y medicación
Control de signos vitales
Tener paquetes globulares listos para
transfundir cuando se requiera

25. Radiografía de tórax
• Anteroposterior
• Lateral
Dos proyecciones

26. TAC-AR
Método de
elección para
• Bronquiectasias
Cilíndricas Varicosas Quísticas

27. BRONQUIECTASIAS
27

28. BRONQUIECTASIAS
Dilataciones anormales e
irreversibles de los bronquios
Destruye componente elástico y
muscular de la pared bronquial
por causas infecciosas
Incidencia 53 casos/ 100000
hab/ año
28

29. ETIOLOGÍA
ADQUIRIDAS
Por
infecciones
Tuberculosis
Neumonías
necrotizantes
Adenovirus
déficit de
inmunoglobu
linas .
Aspergilosis
broncopulmo
nar alérgica
Artritis
reumatoidea
y otras
enfermedade
s del
mesénquima
Por
obstrucción
bronquial
localizada
Extrínseca
adenopatía
en complejo
primario
Parietal
cáncer
bronquial,
tumores
semimalign
os
Intraluminal
cuerpo
extraño,
tapones
mucosos
Por daño
bronquial
químico
Aspiración de
contenido
gástrico
Inhalación de
gases tóxicos
en altas
concentracione
s: SO2, NH3,
amoníaco,etc,
CONGÉNITAS
Fibrosis
quística
Síndrome
de
Kartagener
Síndrome
de Young

30. PATOGENIA
Alteración motilidad ciliar Alteración aclaramiento
Contacto entre bacterias y epitelio
Respuesta inflamatoria local
Liberación
PROTEASAS, RADICALES
OXIDACIÓN
Daño del epitelio
30

31. FISIOPATOLOGÍA

32.  Tos crónica con
expectoración matutina de
tipo mucopurulento
 Hemoptisis repetición
 Disnea
 Dolor pleurítico
 Ruidos: sibilancias, roncus,
estertores
 Acropaquia
 Perdida peso
 Fatiga
 Mialgias
 Fiebre
32
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

33. MANIFESTACI
ONES
CLÍNICAS
Tos con expectoración
crónica
expectoración hemoptoica
o hemoptisis muy
abundante e incluso fatal
ruptura de las gruesas
anastomosis entre la
circulación pulmonar y
la bronquial
•zona inflamada
Perdida de peso
Dificultad respiratoria

34. •La dilatación es uniforme
hasta que la luz adquiere el
calibre normal de forma
brusca y transversal, como
consecuencia del
taponamiento por
secreciones de los
bronquiolos y bronquios de
menor tamaño.
Bronquiectasias
cilindricas o
fusiformes
•La dilatación es irregular,
como un rosario.
Bronquiectasias
varicosas
•La dilatación se acentúa
distalmente, terminando en un
fondo
Bronquiectasias
saculares o
quísticas
La clasificación anatómica más
utilizada es la de Reid:

35. 80% estas bronquiectasias están
lóbulos inferiores en la zona
dorso- basal y latero- basal
Bronquios afectados están
transformados en tubos de
paredes gruesas
Tejido conjuntivo peribronquial
esta aumentado y el tejido
pulmonar esta atelectasico
BRONQUIECTASIAS CILÍNDRICAS
35

36.  Contornos irregulares
 Diámetro distal algo
dilatado
 Luz bronquial ocluida
por tapones mucosos
 Dilatación aislada de
las vías aéreas
BRONQUIECTASIAS CILÍNDRICAS
36

37. 37
BRONQUIECTASIAS SACULARES
Síntomas aparecen tarde y
infecciones senos paranasales
observan 75%
Afectan bronquios medianos,
no alcanzan la pleura y
parénquima escapa destrucción
Mas frecuente compromete
lóbulo superior izquierdo con
engrosamiento pleura

38.  Sacos llenos de mocos
 Dilatación progresiva hacia
la periferia de las vías
aéreas
 Terminan en grandes
quistes, sacos o como
racimos de uvas
38
BRONQUIECTASIAS SACULARES

39. 39
BRONQUIECTASIAS VARICOSAS
Alternan zonas de dilatación con
zonas de constricción localizadas
y terminación bulbosa
Aspecto “ ristra de perlas”
Bronquios presentan dilataciones
irregulares

40.  Vías aéreas mas dilatadas
 Contornos irregulares
 Presencia de constricción
fibrosa localizada
 Aparición similar de venas
varicosas
40
BRONQUIECTASIAS VARICOSAS

41. Buena historia
clínica
Espirometría
Cultivo de
esputo
Broncoscopía
Rx de tórax
Vías respiratorias
dilatadas y
taponamiento
mucoso
En raras ocasiones
puede ser normal
Tomografía
Sensibilidad 97%
Localiza y describe áreas
del parénquima pulmonar
anormal
Identificar alteraciones
bronquiales con
taponamiento mucoso a
nivel 5° al 6° bronquio
41
DIAGNÓSTICO

42. Medicamentos
Broncodilatadores
Agonistas b-anticolinérgicos
Terapia antiinflamatoria
Inhalación esteroides
Cirugía
HIGIENE BRONQUIAL Y ACLARAMIENTO MUCOCILIAR
Hidratación
Humidificación aire inspirado o
oxígeno
Nebulizadores
CONTROL DE INFECCIONES
Antibióticos
H. influenza, P.aeruginosa, s Pneumoniae
Fluoroquinolonas
42
TRATAMIENTO

43. TRATAMIENT
O

44. CRITERIOS DE
HOSPITALIZACIÓN
Insuficiencia
respiratoria
aguda o
crónica
agudizada
Hipercapnia
Hemoptisis
moderada o
grave
Inestabilidad
hemodinámica
Deterioro del
estado
cognitivo
Cianosis
Ausencia de
respuesta
clínica al
tratamiento
ambulatorio
Necesidad
de
tratamiento
intravenoso
(intolerancia
a la vía oral,
patrones de
resistencia a
los
antibióticos,
imposibilidad
de estar en
el domicilio)

45. OBJETIVOS
Optimizar la
remoción de las
secreciones
traqueobronquiales
Controlar la
infección,
especialmente
durante las
exacerbaciones.
Revertir la
obstrucción del flujo
aéreo

46. DRENAJE DE LAS
SECRECIONES
fisioterapia
ejercicio
físico y los
programas
de
rehabilitación
Adoptando posiciones que
favorezcan el vaciamiento
de las bronquiectasias
Drenaje
postural

47. ANTIBIÓTICOS
principales
herramientas
de
tratamiento.
la elastasa de los PMN
presentes en las
secreciones
bronquiales tendría un
papel en la progresión
del daño pulmonar
antibióticos de amplio
espectro

48. BRONCODILATADORE
S
pacientes con clínica de
hiperreactividad bronquial
si bien no se recomienda su
uso sistemático sin que se
objetive un efecto beneficioso
en cada caso individua

49. PREVENCIÓN

50. Mucoliticos
rehabilitación respiratoria
facilita la eliminación de
secreciones
mantener una oxigenación
adecuada en pacientes con
enfermedad moderada-grave
Ejercicio
aeróbico (caminar, correr,
ciclismo o natación)
mejora la tolerancia física y la
calidad de vida relacionada con
la salud.
• mejorar la ingesta
calórica, sobre todo
en pacientes con
enfermedad grave o
mayor riesgo de
desnutrición
Nutrición
• Se recomienda en
pacientes con
hipersecreción
bronquial (30
ml/día) de 1 a 3
veces al día
Fisioterapia
respiratoria

51. 4.Radiografíadetórax
En en dos proyecciones posteroanterior y lateral, siendo
más útil para localizar el sitio del sangrado que la historia
clínica o la exploración física.
No obstante esta exploración es
normal hasta en un 20 a 30% de los
casos, no descartándose en modo
alguno la posible presencia de una
entidad patológica subyacente
potencialmente grave.
Además la presencia de imágenes alveolares,
especialmente en zonas declives, en enfermos con
hemoptisis importante, puede corresponder a
acumulación de sangre por efecto de la gravedad.
También es útil considerar que la
lesión radiográfica no siempre es el
motivo de la hemoptisis.

52. Pruebasdirigidas:
1.
Broncoscopia
Útil para ubicar el origen del sangrado,
identificar la causa y controlar, aunque sea de
forma transitoria, la hemorragia.
Esta técnica permite la visualización de ambos
sistemas bronquiales y localiza el origen del san grado,
bien por identificación directa de una lesión
endobronquial o por la existencia de coágulos o restos
hemáticos en un bronquio determinado.
El estudio broncoscópico debe completarse con
la toma de las muestras anatomopatológicas o
microbiológicas que proceda.

53. 2.Tomografíaaxialcomputarizada
Es una técnica complementaria alta resolución posibilita el diagnóstico de algunas
enfermedades bronquiales, como las bronquiectasias, con una sensibilidad y
especificidad superiores al 90%.
facilita el reconocimiento de lesiones parenquimatosas o de la vía aérea que no son
visibles en la radiografía de tórax y ayuda a decidir cual es la técnica diagnóstica
más adecuada en cada caso (por ejemplo, la broncoscopia o la punción aspirativa
con aguja fina).
El empleo de contraste intravenoso permite el estudio del mediastino y facilita el
diagnóstico de las malformaciones arteriovenosas.
está indicada cuando quiere descartarse un carcinoma broncogénico o cuando
existe la sospecha clínica, radiológica o broncoscópica de bronquiectasias.
También en los enfermos que tienen una hemoptisis recidivante, persistente o
progresiva y en todos aquellos en los que no se ha encontrado una causa que
justifique la hemoptisis.

54. Función pulmonar
La espirometría muestra una
limitación de la corriente de
aire, con un FEV1 reducido
en proporción CVF
Una CVF normal o
levemente reducida
Una CVF reducida puede
indicar que las vías aéreas
están bloqueadas por
moco, o que las vías
colapsan con la exhalación
forzada, o que existe
neumonitis en el pulmón.
El fumar cigarrillos puede
empeorar la función
pulmonar y acelerar el
deterioro.
En VEF1 está disminuido
en fumadores y no
fumadores,
La relación VEF1/CVF está
disminuida en hombres y
mujeres

55. Contraindicaciones del
tratamiento quirúrgico
 Bronquiectasias difusas o procesos parenquimatosos que
pueden dejar como secuela esclerosis difusa del pulmón.

57. TRATAMIENTO.
• Se basa en 3 pilares.
1) Eliminar la obstrucción bronquial.
2) Mejorar la eliminación de las secreciones, que se consigue con una
adecuada hidratación, con fisioterapia respiratoria y drenaje postural
mantenidos.
3) Controlar las infecciones con el uso de antibióticos en las
agudizaciones durante 10-15 días.
• Además, se establece un tratamiento específico para la etiologia de las
bronquiectasias.

58. • Antibióticos
- El objetivo del tratamiento antibiótico es tratar la agudización y la infección
bronquial.
- Se recomienda elegir antibióticos con alto grado de penetración en las
secreciones respiratorias y utilizar dosis elevadas.
• Tratamiento de la agudización:
- El tratamiento inicial es empírico y debe modificarse en función de los resultados
del cultivo de esputo.
- Si existe una colonización o una infección bronquial previa conocida, el
antibiótico ha de administrarse de acuerdo a los microorganismos previamente
aislados en espera del cultivo.
- Debe tenerse en cuenta el riesgo de colonización por P. aeruginosa

59. • Rehabilitación respiratoria:
- El objetivo es facilitar la eliminación de las secreciones y mejorar la calidad de
vida de los pacientes.
- Es aconsejable realizar de una a tres sesiones de 15 a 30 minutos al día.
• Mucolíticos:
- La fluidificación de las secreciones puede facilitarse mediante la hidratación
adecuada del paciente o nebulizando suero salino hipertónico.
- Mucolíticos como la desoxirribonucleasa (DNasa) sólo están indicados en
algunos pacientes con fibrosis quística.
• Broncodilatadores:
- Están indicados cuando hay manifestaciones clínicas de hiperreactividad
bronquial.

60. • Antiinflamatorios:
- Los macrólidos tienen una probable acción moduladora de la respuesta inflamatoria y
capacidad de interferir en la formación de biopelículas, un mecanismo de defensa de
las bacterias que causa infección bronquial crónica.
- Se recomienda la azitromicina oral durante 3 días por semana en los pacientes con
una infección bronquial crónica por Pseudomonas o por otros microorganismos de
difícil control clínico a pesar de seguir un tratamiento adecuado.
- Los corticoesteroides inhalados están indicados en los pacientes con
manifestaciones clínicas de hiperreactividad bronquial. También pueden ser eficaces
en los enfermos con mayor volumen de esputo, aunque no están recomendados de
forma rutinaria si no se objetiva un beneficio individual claro.
• Vacunas:
- Es aconsejable la vacunación antigripal y la antineumocócica en todos los casos.

61. - Está indicada en casos muy concretos, como son la extirpación de un tumor o la extracción de un cuerpo
extraño.
- También en las bronquiectasias localizadas con infecciones recurrentes frecuentes que no responden al
tratamiento médico
- Asímismo, si hay áreas de bronquiectasias responsables de hemoptisis graves, o zonas de
bronquiectasias sospechosas de albergar microorganismos resistentes, como Mycobacterium avium o M.
tuberculosis multirresistente.
- En caso de gran afectación y destrucción pulmonar, puede recurrirse al trasplante
- Cuando el FEV1 es menor del 30% o hay una pérdida rápida de la función pulmonar en pacientes con una
afectación grave (insuficiencia respiratoria crónica, hipercapnia, hipertensión pulmonar y agudizaciones o
complicaciones graves frecuentes).