Este documento describe la hemoptisis, o expectoración de sangre del tracto respiratorio. Explica que la hemoptisis puede tener múltiples causas, incluyendo infecciones como la tuberculosis y bronquiectasias, enfermedades vasculares, malignidades, y otros factores mecánicos o de otro tipo. Detalla los pasos para la evaluación de pacientes con hemoptisis, incluyendo la historia clínica, exámen físico, estudios de laboratorio e imágenes, con un enfoque en identificar la fuente y causa subyacente

1. HEMOPTISIS
MARIA FERNANDA MAR REDONDO
EE: NEUMOLOGIA
PROFESOR: FLAVIO ARTURO LOPEZ MIRO ESPINOSA

2. • La hemoptisis es la expectoración de sangre del tracto
respiratorio. El primer paso en la evaluación es
determinar si el sangrado proviene del árbol
respiratorio o se origina en las cavidades nasales
(epistaxis) o el tracto gastrointestinal (la
hematemesis), ya que las terapias para estas
etiologías serán significativamente diferentes.
• Los siguientes pasos incluyen identificar la fuente y la
etiología del sangrado.

3. • La hemoptisis puede surgir de cualquier parte del tracto respiratorio; desde la glotis
hasta los alvéolos. Con mayor frecuencia, el sangrado surge de los bronquios o las
vías respiratorias de tamaño mediano, pero a menudo es necesaria una evaluación
exhaustiva de todo el árbol respiratorio.
• Una característica única del pulmón que predispone a la hemoptisis de diversa
gravedad es su doble suministro de sangre: las circulaciones pulmonar y bronquial.
• El primero es un sistema de baja presión que es esencial para el intercambio de
gases a nivel alveolar; en contraste, las arterias bronquiales se originan de la aorta y
están bajo presión sistémica. Las arterias bronquiales irrigan las vías respiratorias y
tienen la capacidad de neovascularizar tumores, dilatar las vías respiratorias de
bronquiectasias y lesiones cavitarias. La mayor parte de la hemoptisis se debe a los
vasos en la circulación bronquial y, por lo tanto, está bajo presión sistémica, lo que
hace que sea más difícil detener el sangrado.
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA HEMOPTISIS

4. ETIOLOGÍA
• La hemoptisis comúnmente resulta de infección, malignidad o enfermedad vascular;
sin embargo, el diferencial para el sangrado del árbol respiratorio es variado y
amplio.
INFECCIONES VASCULAR MALIGNAS
MECANICAS
OTRAS
CAUSAS

5. INFECIONES
• La mayoría de los esputos teñidos de sangre y la hemoptisis de pequeño volumen se deben a bronquitis
viral.
• Los pacientes con bronquitis crónica corren el riesgo de una sobreinfección bacteriana con organismos como
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis, lo que aumenta la inflamación
de las vías respiratorias y el potencial de sangrado De manera similar, los pacientes con bronquiectasias son
propensos a la hemoptisis con exacerbaciones de la enfermedad. Debido a la infección bacteriana recurrente,
las vías respiratorias bronquiectaticas están dilatadas, inflamadas y altamente vasculares, suministradas
por la circulación bronquial. En varias series de casos, la bronquiectasia es la principal causa de hemoptisis
masiva y posterior muerte.
• La tuberculosis ha sido durante mucho tiempo la causa más común de hemoptisis en todo el mundo, pero
ahora se ve superada en los países industrializados por la bronquitis y la bronquiectasia. En pacientes con
tuberculosis, el desarrollo de la enfermedad cavitaria es con frecuencia la fuente de sangrado, pero las
complicaciones más raras, como la erosión de un aneurisma de la arteria pulmonar en una cavidad
preexistente (es decir, el aneurisma de Rasmussen) también pueden ser la fuente.

6. • Otros agentes infecciosos como hongos endémicos, nocardia y micobacterias no
tuberculosas pueden presentarse como enfermedad pulmonar cavitaria complicada
por hemoptisis. Además, las especies de Aspergillus pueden convertirse en
micromomas dentro de cavidades preexistentes, con neovascularización en estos
espacios inflamados que conducen a sangrado.
• Los abscesos pulmonares y la neumonía necrotizante pueden causar sangrado al
desvitalizar el parénquima pulmonar.
• Los organismos responsables comunes incluyen Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae y anaerobios orales.

7. VASCULAR
• La hemoptisis comúnmente resulta del edema pulmonar debido a la presión diastólica
final del ventrículo izquierdo elevada. Si bien la descripción clásica del esputo expectorado
en el edema pulmonar es "rosado y espumoso", se puede observar un espectro de
hemoptisis que incluye sangre franca.
• Una embolia pulmonar con infarto parenquimatoso puede presentarse con hemoptisis,
aunque la mayoría de las embolias pulmonares no causan hemoptisis y presentarán otros
signos y síntomas. Un vaso ectásico en una vía aérea o una malformación arteriovenosa
pulmonar puede ser una fuente de sangrado. Si bien es poco frecuente, la ruptura de una
fístula aorto bronquial puede provocar sangrado masivo y muerte súbita; Estas fístulas
surgen en el contexto de una patología aórtica como aneurisma o pseudoaneurisma y
pueden causar pequeños episodios de sangrado que anuncian hemoptisis masiva.

9. • La hemorragia alveolar difusa (DAH), a pesar de causar un sangrado significativo
en el parénquima pulmonar, ocasiona hemoptisis con poca frecuencia. Una variedad
de insultos causan DAH, incluida la capilaritis inmunomediada por enfermedades
como el lupus eritematoso sistémico, la toxicidad de la cocaína y otros inhalantes y el
trasplante de células madre. Los llamados síndromes "pulmonares-renales", que
incluyen granulomatosis con poliangeítis y enfermedad de la membrana basal anti-
glomerular, pueden provocar hemoptisis y hematuria (aunque una manifestación
puede estar presente sin la otra). El DAH se presenta más comúnmente con
opacidades difusas de vidrio esmerilado en imágenes y anemia, por lo que la
ausencia de hemoptisis no debe excluir el diagnóstico.

10. MALIGNIDAD
• El carcinoma broncogénico de cualquier histología es una causa común de hemoptisis
(tanto masiva como no masiva) en series modernas publicadas. La hemoptisis a menudo
indica la afectación del tumor en las vías aéreas y puede ser un síntoma de presentación
de tumores carcinoides, lesiones vasculares que surgen con frecuencia en las vías aéreas
proximales.
• Los carcinomas de células pequeñas y de células escamosas son frecuentemente de
naturaleza central y tienen más probabilidades de erosionarse en los vasos pulmonares
principales, lo que resulta en hemoptisis masiva. Las metástasis pulmonares de tumores
distantes (p. Ej., Melanoma, sarcoma, adenocarcinomas de mama y colon) también
pueden causar sangrado. El sarcoma de Kaposi, que se observa en el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida avanzada, es muy vascular y puede desarrollarse en
cualquier parte del tracto respiratorio, desde los bronquios hasta la cavidad oral.

11. MECÁNICAS Y OTRAS CAUSAS
• Además de infección, enfermedad vascular y malignidad, otras lesiones al sistema
pulmonar pueden causar hemoptisis. La endometriosis pulmonar causa sangrado cíclico
conocido como hemoptisis catamenial. La aspiración de cuerpo extraño puede provocar
irritación y sangrado de las vías respiratorias. Los procedimientos de diagnóstico y
terapéuticos también son delincuentes potenciales: la estenosis de la vena pulmonar
puede ser el resultado de procedimientos auriculares izquierdos, como el aislamiento de
la vena pulmonar, y los catéteres de la arteria pulmonar pueden provocar la ruptura de
la arteria pulmonar si el globo distal se mantiene inflado.
• Finalmente, en el contexto de trombocitopenia, coagulopatía, anticoagulación o terapia
antiplaquetaria, incluso los insultos menores pueden causar hemoptisis.

12. HISTORIA CLINICA
El primer paso para evaluar la hemoptisis es determinar la cantidad o la gravedad del
sangrado. La descripción de un paciente del esputo (p. Ej., Manchas de sangre, sangre
rosada o sangre o coágulo franco) es útil si no puede examinarlo.
Un historial cuidadoso puede indicar la causa de la hemoptisis. Fiebre, escalofríos o tos
antecedente pueden sugerir infección. Un historial de tabaquismo o pérdida de peso
involuntaria aumenta la probabilidad de malignidad. Los pacientes deben ser preguntado
sobre exposiciones por inhalación. Un historial médico completo con cuidadosa atención a
enfermedades crónicas y el médico debe determinar los factores de riesgo de malignidad y
enfermedad pulmonar bronquiectasica (p. ej., fibrosis quística, sarcoidosis).

14. • Revisar los signos vitales es un primer paso importante. La presencia de hipoxemia,
taquipnea y taquicardia debería ser motivo de preocupación. Los médicos deben
examinar las cavidades nasales y orales; observar el patrón de respiración del
paciente, con especial atención a cualquier dificultad respiratoria; y auscultar los
pulmones.

15. • “Nail clubbing” pueden sugerir una enfermedad
pulmonar subyacente, como cáncer de pulmón o
fibrosis quística. Los signos de diátesis
hemorrágica (p. Ej., Equimosis cutáneas o
mucosas y petequias) o telangiectasias pueden
sugerir otras predisposiciones a la hemoptisis.

17. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• Los estudios iniciales deben incluir la medición de un recuento sanguíneo completo para evaluar la infección,
la anemia o la trombocitopenia, los parámetros de coagulación, la medición de los electrolitos y la función
renal, así como el análisis de orina para excluir la enfermedad pulmonar-renal.
• En pacientes con hemoptisis pequeña y no masiva, se puede realizar una evaluación ambulatoria. Todos los
pacientes con hemoptisis necesitan imágenes de tórax. Por lo general, primero se obtiene una radiografía de
tórax, aunque con frecuencia no localiza el sangrado y puede parecer normal. En pacientes sin factores de
riesgo de malignidad y con una radiografía de tórax normal, tratar la bronquitis y garantizar un seguimiento
minucioso es una estrategia razonable, con un mayor diagnóstico de diagnóstico si el sangrado persiste.
• Por el contrario, los pacientes con factores de riesgo de malignidad (es decir, edad> 40 o antecedentes de
tabaquismo) deben someterse a pruebas adicionales. Primero, se debe obtener una tomografía computarizada
(TC) de tórax para identificar mejor las masas, bronquiectasias y lesiones parenquimatosas. Después de la
TC, se debe realizar una broncoscopia flexible para excluir el carcinoma broncogénico a menos que las
imágenes revelen una lesión que se pueda tomar una muestra sin broncoscopia. Pequeñas series de casos
muestran que los pacientes con hemoptisis y broncoscopias no reveladoras tienen buenos resultados.

18. INTERVENCIONES
• Cuando la cantidad de hemoptisis es masiva, hay tres objetivos simultáneos: primero,
proteger el pulmón que no sangra; segundo, ubicar el sitio de sangrado; y tercero, controlar el
sangrado.
• Proteger las vías respiratorias y los pulmones que no sangran es primordial en el
tratamiento de la hemoptisis masiva, ya que la asfixia puede ocurrir rápidamente. Si se
conoce el lado del sangrado, el paciente debe colocarse con el lado sangrante hacia abajo,
para usar la ventaja gravitacional para mantener la sangre fuera del pulmón que no sangra.
La intubación endotraqueal debe evitarse a menos que sea realmente necesario, ya que la
succión a través de un tubo endotraqueal es un medio menos efectivo para eliminar la sangre
y el coágulo que el reflejo de la tos. Si se requiere intubación, tome medidas para proteger el
pulmón que no sangra, ya sea por intubación selectiva de un pulmón (es decir, el pulmón que
no sangra) o mediante la inserción de un tubo endotraqueal de doble luz.

19. • La localización del sitio de sangrado a veces es obvia, pero con frecuencia puede ser
difícil determinar la fuente de la hemoptisis. Una radiografía de tórax, si muestra
nuevas opacidades, puede ser útil para localizar el lado o el sitio del sangrado,
aunque esta prueba no es adecuada por sí sola. La angiografía por TC ayuda al
localizar la extravasación activa.
• La broncoscopia flexible puede ser útil para identificar el lado del sangrado (aunque
solo tiene un 50% de posibilidades de localizar el sitio). Los expertos no están de
acuerdo sobre el momento de la broncoscopia, aunque en algunos casos, la fibrosis
quística
• por ejemplo, no se recomienda la broncoscopia porque puede retrasar el tratamiento
definitivo. Finalmente, proceder directamente a la angiografía también es una
estrategia razonable dado que tiene capacidades diagnósticas y terapéuticas.

20. El control del
sangrado
durante un
episodio de
hemoptisis
masiva se puede
lograr de una de
tres maneras:
desde la luz de la vía aérea
desde el vaso sanguíneo
afectado
mediante resección
quirúrgica de la vía aérea y
el vaso involucrado.

21. • Las medidas broncoscópicas generalmente solo son temporales: se puede utilizar un
broncoscopio flexible para succionar el coágulo e insertar un catéter con balón que ocluya
las vías respiratorias involucradas. La broncoscopia rígida, realizada por un neumólogo
intervencionista o un cirujano torácico, puede permitir intervenciones terapéuticas de
lesiones hemorrágicas de las vías respiratorias, tales como fotocoagulación y cauterización.
Debido a que la hemoptisis masiva surge de la circulación bronquial, la embolización de la
arteria bronquial es el procedimiento de elección para el control de la hemoptisis masiva.
• No está exento de riesgos (la embolización de la arteria espinal anterior es una
complicación conocida), pero generalmente tiene éxito a corto plazo, con una tasa de éxito>
80% para controlar el sangrado de inmediato, aunque el sangrado puede reaparecer si la
enfermedad subyacente (p. Ej., Un mieloma ) no se trata. La resección quirúrgica tiene una
alta tasa de mortalidad (hasta 15-40%) y no debe realizarse a menos que las medidas
iniciales hayan fallado y el sangrado continúe.