Hemoptisis

1. GUIA DE MANEJO DE
HEMOPTISIS

2. I.DEFINICION
• Hemoptisis: (del Griego haima: que significa sangre y Physis: expectorar) Es la
expulsión de sangre por la boca, con la tos, procedente del árbol
traqueobronquial. El término incluye desde esputos teñidos con sangre
(hemoptoicos) hasta la hemoptisis masiva.
• En primer lugar, hay que comprobar que la sangre proceda del árbol respiratorio.
La sangre procedente de las vías aéreas inferiores suele ser roja, puede estar
mezclada con esputo de aspecto espumoso, tiene un PH alcalino y contiene
macrófagos alveolares cargados de hemosiderina. Cuando la sangre se ha retenido
algún tiempo, la hemoglobina se reduce, tiene un aspecto oscuro y se pueden
formar coágulos.
• Hay que descartar que la sangre emitida no proceda de una gingivorragia, de un
sangrado nasofaringeo posterior, orofaringeo o esofagogástrico. 1
• En general la hemoptisis no es difícil de distinguir de la hematemesis, ya que en
esta la sangre es roja oscura o color café, sin espuma, suele acompañarse de
sintomatología gástrica como nauseas y vómito, tiene un PH acido y en un frotis
suelen verse restos

3. II. CLASIFICACION
• La cuantificación de la hemoptisis es indispensable por su valor pronóstico y porque esto
condiciona la actitud terapéutica que hay que seguir.
• La Hemoptisis se clasifica según el volumen del sangrado, pero en la práctica clínica también se
habla de Hemoptisis Amenazante, refiriéndose a aquella que pone en riesgo la vida del paciente;
este concepto no sólo tiene en cuenta el volumen y la velocidad del sangrado sino, además el
estado respiratorio basal del paciente y por ende su repercusión clínica.”La Hemoptisis Amenazante
cumple alguno de los criterios siguientes: sangrado superior a 20-30 ml/ hora o superior a 600 ml/
24 horas, Insuficiencia Respiratoria o Inestabilidad Hemodinámica”.
• La clasificación de la hemoptisis es importante, porque cuanto mayor es el volumen y más rápida es
la hemorragia, mayor será la mortalidad si se compromete la vía aérea superior.
• La Clasificación más usada de acuerdo al volumen de la Hemoptisis es:
• LEVE: menos de 30 ml/ 24 horas
• MODERADA: de 30 a 200 ml/ 24 horas
• SEVERA: de 200 a 500 ml/ 24 horas
• MASIVA: mayor de 600 ml/ día o 150 ml/ hora.
• Independientemente del volumen el cual resulta difícil de cuantificar, La Hemoptisis es un Síntoma
inespecífico que requiere atención médica inmediata.

4. III. ETIOLOGIA
• Las causas de hemoptisis son múltiples y su frecuencia varía según
factores demográficos.
• La Tuberculosis Pulmonar (TBC), especialmente la cavitada y las
Neumonías Necrotizan-tes a Klebsiella continúan siendo la principal
causa de hemoptisis, dada su prevalencia en los Países en Vías de
Desarrollo. En los Países Industrializados las causas más comunes
son: La Bronquitis crónica, las Bronquiectasias y el Carcinoma
Broncogénico.
• En un 15 a 30% de los casos no se obtiene un diagnostico etiológico
a pesar de un amplio estudio y se les denomina idiopáticas.

5. CAUSAS DE HEMOPTISIS
Causas infecciosas-
inflamatorias
Bronquitis aguda
Bronquitis crónica
Neumonías (bacterianas, fúngicas, víricas)
Absceso pulmonar
Tuberculosis pulmonar
Bronquiectasias (fibrosis quística)
Micetoma
Parásitos (quiste hidatídico)
Neoplásicas
Carcinoma Broncogénico
Metástasis pulmonares
Adenoma bronquial
Cardiovasculares
Infarto pulmonar
Malformaciones arteriovenosas
Hipertensión pulmonar venosa: EM, IC, cardiopatías
congénitas
Aneurisma aórtico
Yatrogénicas
Biopsias endoscópicas
Punciones transtorácicas
Catéter Swanz-Ganz
Síndrome de Hemorragia
Alveolar
Enfermedad de Goodpasture
Vasculitis y conectivopatías
Hemosiderosis pulmonar
Diabetes hemorrágicas
Fármacos y tóxicos
Miscelánea Broncolitiasis
Cuerpo extraño
Malformaciones congénitas (secuestro pulmonar)
Endometriosis bronquial
Ideopática
CAUSAS DE HEMOPTISIS

6. IV. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Tos: que puede ser de reciente inicio o con un cambio súbito en sus
características.
• Expectoración: material identificado como “sangre pura” o
“coágulos de sangre”
• Sensación de Picazón o Escozor a nivel retroesternal y que precede
a la eliminación de sangre con la tos.
• Esputo Hemoptoico como antecedente en días previos a la
Hemoptisis.
• Disnea: en pacientes con hemoptisis de gran volumen y sobre todo
en pacientes con déficit funcional previo.
• Insuficiencia Respiratoria o Inestabilidad Hemodinámica: en la
Hemoptisis Amenazante.

7. V. COMPLICACIONES
• Asfixia
• Inestabilidad Hemodinámica
• Insuficiencia Respiratoria.

8. VI. DIAGNOSTICO
• Ante un paciente con sospecha de Hemoptisis, el objetivo fundamental en
la Atención de Urgencia no es llegar al Diagnóstico Etiológico definitivo, a
pesar de que muchas veces es posible, sino que debe de darse prioridad a
los siguientes aspectos:
•
• Confirmar que se trate de una verdadera Hemoptisis.
• Valorar si la Hemoptisis supone un riesgo para la vida del paciente, es
decir si se trata de “Hemoptisis Amenazante”.
• Realizar un estudio inicial que permita decidir el destino inmediato del
paciente, es decir: si se debe de dar de alta, si debe de ingresar a una
cama de Hospitalización, si debe de ser ingresado a la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI),o si debe ser sometido a alguna técnica agresiva o incluso
Cirugía.
• Poner en práctica las medidas terapéuticas iniciales.

9. DIAGNOSTICO DE HEMOPTISIS
• Es por ello que para el Diagnóstico de la
Hemoptisis hemos de tener en cuenta los
siguientes Métodos Diagnósticos.

10. HISTORIA CLINICA
• Historia Clínica: en primer lugar se debe de
confirmar la Hemoptisis, es decir diferenciar
primeramente si se trata de Hemoptisis o de
Hematemesis.
• Investigar si hay antecedentes de Patología
Respiratorias previas como Tuberculosis
Pulmonar, antecedente de Traumatismo Torácico,
posibilidad de aspiración de cuerpo extraño,
antecedente previo de Hemoptisis, antecedente d
Tabaquismo, Enfermedades Sistémicas que
aefecten Pulmón, toma de Anticoagulantes.

11. EXPLORACION FISICA
• Exploración Física: Un Examen Físico minucioso
que nos de la valoración inicial y rápida del
Estado Hemodínamico y del Compromiso
Respiratorio y que además aporte indicios
importantes para el Diagnóstico Etiológico.
Siempre se debe de efectuar examen de la
cavidad oral, del área otorrinolaringológica y de
piel buscando la existencia de chapetas malares,
telangiectasias, púrpura, exploración de los
ruidos cardiacos para hallar signos de ICC, o
Valvulopatía Mitral, y la Auscultación Pulmonar,
Signos de Trombosis Venosa Profunda.

12. DATOS DE LABORATORIO
• Datos de Laboratorio y Otros.
• Hemograma Completo
• Bioquímica
• Pruebas de Coagulación
• Creatinina y Examen General de Orina.
• Gram de esputo
• Baciloscopia Directo y Cultivo de esputo
• Gasometria Arterial, para determinar el estado de la
función pulmonar. (puede obviarse en pacientes con
Hemoptisis Leve y sin patología pulmonar previa).
• Electrocardiograma.

13. ESTUDIOS DE GABINETE
• Estudio Radiográfico de Tórax
• Proyección Pastero Anterior y Lateral.

14. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
• Localización del origen de la Hemorragia:
• El inicio de toda modalidad terapéutica para el
control de la hemorragia pasa
• Obligatoriamente por una localización previa
del origen de la hemoptisis ya sea
• Por vía Endoscópica o Angiográfica.
• No debe considerarse a ambas técnicas como
contrapuestas sino como complementarias

15. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
FIBROBRONCOSCOPIA
• puede considerarse como la técnica localizadora
de elección
• Cuando el paciente presenta sangrado activo.
BRONCOSCOPIA RIGIDA
Se usa en Hemoptisis Masiva, por su facilidad para
succionar y mantener permeable la vía aérea.

16. ANGIOGRAFIA
• La Angiografía:
• Es El Procedimiento más idoneo cuando no existe
hemorragia activa, especialmente cuando se considere que
la Embolización puede ser la técnica de detención de la
hemorragia en la hemoptisis que no responde a medidas
conservadoras. Inicialmente está técnica fue sólo una
medida temporal para estabilizar a los pacientes para la
cirugía, pero actualmente juega un papel importante en el
control a largo plazo de las hemoptisis recurrentes o
persistentes. Esta técnica es útil para pacientes con
Enfermedad Pulmonar Difusa donde el sangrado puede
proceder de más de un sitio y en aquellos pacientes que no
sean candidatos para Cirugía.

17. OTROS PROCEDIMIENTOS
COMPLEMENTARIOS
• Tomografía Axial Computarizada de Alta
Resolución (TACAR): no es un procedimiento de
rutina, pero es de gran utilidad cuando la
ubicación topográfica del sangrado no se ha
establecido por otros métodos. Es de elección en
la sospecha de Bronquiectasias, Aneurismas y
Malformaciones Arteriovenosas.
• La Gammagrafía de Ventilación Perfusión: está
indicada cuando se sospecha Tromboembolismo
Pulmonar.

18. VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Sangramiento Local de Vía Aérea Superior.
• Sangramiento de Tubo Digestivo Superior
“Hematemesis”

19. VIII. TRATAMIENTO
• El tratamiento de la Hemoptisis se prescribe en función
de su causa, de la severidad de
• La hemorragia y del estado general del paciente.
• El Tratamiento por lo tanto debe de estar enfocado a:
• Prevenir la Asfixia y mantener la Oxigenación
adecuada.
• Controlar la Hemorragia.
• Buscar la causa primaria productora de la Hemoptisis y
solucionarla.
• Estabilización del estado Hemodinámico.

20. TRATAMIENTO DE LA
HEMOPTISIS LEVE
• A- En paciente en buen estado general y sin signos de Infección, o de
Tromboembolismo Pulmonar, con Radiografía de Tórax Normal: Se puede realizar
el estudio en Consulta Externa con Neumólogo en tiempo menor de 1 semana.
• B-En los `pacientes con mal estado general o con signos de Infección:
• Ingreso
• Tranquilizar al paciente.
• Oxigeno suplementario si es necesario.
• Canalizar Vena
• Reposo en cama de decúbito lateral sobre el lado afectado (si se sabe o se
sospecha).
• Codeína 30 mg VO cada 8 horas, o inhibidores de la tos, sí ésta exacerba la
hemoptisis, cuidando de no inhibir el reflejo completamente.
• Antibióticos
• RX de Tórax PA y Lateral.
• Fibrobroncoscopia.
• Si se realiza el Diagnóstico Etiológico iniciar el tratamiento específico.

21. HEMOPTISIS MODERADA
• Reposo absoluto en cama
• En posición de decúbito lateral ipsilateral al lado del que se
sospeche procede el
• el sangrado, para evitar la inundación del pulmón sano.
• No debe de permanecer el paciente sentado, para evitar la
aspiración de sangre.
• Canalizar Vena.
• Se pueden utilizar Antitusivos (Codeína 30mg cada 8 horas) en el
caso de que la tos precipite la hemoptisis.
• Antibióticos de amplio espectro en pacientes con sospecha de
infección pulmonar localizada o cuando hay bronquiectasias.
• Fibrobroncoscopia.

22. HEMOPTISIS AMENAZANTE
• HEMOPTISIS AMENAZANTE:
• Se trata de una situación urgente que requiere de evaluación y tratamiento precoces.
• La valoración Diagnóstica y Terapéutica debe de realizarse de forma conjunta por Intensivista,
Neumólogo y Cirujano de Tórax.
• Se ejecutan las Normas del ABC de la Reanimación.
• Vía aérea permeable y monitoreo de la Saturación de Oxígeno. Sí ésta no es satisfactoria, se debe
de intubar con un Tubo No 8, en lo posible o con un Tubo de doble luz tipo Carlens.
• Soporte Hemodínamico con líquidos Cristaloides, Expansores de Volumen y Transfusiones sí es
necesario, manteniendo siempre dos vías venosas o una vía central.
• Traslado a Sala de Recuperación en Sala de Operaciones para monitoreo y manejo.
• Nada por boca.
• Cuantificar craneológicamente la tasa de sangrado.
• Colocar al paciente en decúbito lateral sobre el lado que se sospeche este afectado, para evitar la
aspiración al pulmón contralateral.
• Codeína 30 mg VO cada 8 horas, u otras drogas supresoras de la tos, teniendo en cuenta el riesgo
de la retención de sangre en los pulmones, con la consecuente alteración del intercambio gaseoso.
• Orientación Diagnóstica Inicial: Historia Clínica, Examen Físico Completo, RX de Tórax PA y Lateral.
TACAR.
• Medidas Terapéuticas: -Medidas Transitorias
• - Medidas Definitivas.

23. ORIENTACION DIAGNOSTICA INICIAL Y
MEDIDAS TERAPEUTICAS
• El proceso de la orientación diagnóstica etiológica de la Hemoptisis Severa
o Amenazante es en la práctica simultáneo a la realización de las
exploraciones para la localización del origen de la hemorragia, que es lo
prioritario cuando existe sangrado activo y que a su vez es lo que permite
en muchos casos la adopción de medidas terapéuticas transitorias de
detención de la hemorragia de tipo:
• 1- A CORTO PLAZO: Técnicas Endoscópicas (Broncoscopia Rígida o
Fibrobroncoscopia). Técnica de elección, permite aplicar tratamientos
locales.
• 2- A MEDIANO PLAZO: Técnicas de Embolización Angiográfica.
Cuando la Broncoscopia falla en la localización, se debe de realizar una
Arteriografía
Para buscar el vaso sangrante y embolizarlo en el mismo procedimiento.

24. MEDIDAS TRANSITORIAS
• 1-TECNICAS ENDOSCOPICAS.
•
• Son aplicables durante la realización de la Broncoscopia diagnóstica, aunque tienen el
inconveniente de que su efecto es transitorio.
• Las Técnicas Endoscópicas en la Hemoptisis Severa o Masiva están condicionadas a la superioridad
de la Broncoscopia Rígida sobre la Flexible en la situación concreta de riesgo inminente de asfixia.
• Existen diversas posibilidades paliativas endoscópicas:
• Lavado con SSN Fría 2-4 Grados.
• Se puede aumentar el efecto vasoconstrictor de la SSN Fría si se añaden algunos mililitros de
Adrenalina 1/ 10,000.
• Enclavamiento de la punta del Fibrobroncoscopio en la luz bronquial y aplicación de aspiración
continúa.
• Instilación Endobronquial de diversas sustancias procoagulantes: (Dicinone: Etamcilato)
• Bloqueo de la luz bronquial mediante colocación Endoscópica de Catéter inflable tipo Fogarty.
• Colocación de Tubo de doble Luz tipo Carlens.
• FotocoaHOSPITAL)gulación por Laser de las lesiones sangrantes endobronquiales que sean
accesibles a visualización endoscópica. (NO DISPONIBLE EN NUESTRO

25. MEDIDAS TRANSITORIAS
2-ANGIOGRAFIA CON EMBOLIZACION (NO
DISPONIBLE EN NUESTRO HOSPITAL).
• Indicada en pacientes no quirúrgicos con
sangrado a pesar del tratamiento conserva-
dor.
3-Pacientes quirúrgicos, para estabilizarlos
clínicamente hasta que pueda realizarse una
Cirugía Electiva.

26. MEDIDAS DEFINITIVAS
• 1-HEMOPTISIS AMENAZANTE EN PROCESO AGUDO
QUE REQUIERE TRATAMIENTO MEDICO
• Hemoptisis Amenazante en Tuberculosis Pulmonar
Aguda o Absceso Pulmonar
• La Cirugía quedaría reservada únicamente para
aquellos casos en los que existiese una localización
concreta y fiable del origen del sangrado, y que sea
técnicamente accesible a resección quirúrgica, y en los
que las medidas transitorias endoscópicas (en nuestro
Hospital) y/o Angiográficas hayan sido ineficaces.

27. • HEMOPTISIS AMENAZANTE EN PROCESO
AGUDO O CRONICO, QUE REQUIRE
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
• La Resección Quirúrgica está indicada cuando la
Enfermedad causante de la Hemoptisis requiere
de por sí tratamiento quirúrgico, esto es en casos
de enfermedad localizada técnicamente
resecable y cuando no existe una alternativa
Terapéutica Farmacológica que sea eficaz.

28. HEMOPTISIS AMENAZANTE: EN PROCESOS QUE EN
PRINCIPIO REQUERIRIAN TRATAMIENTO QUIRURGICO
PERO EN LOS QUE ESTE ESTA CONTRAINDICADO.
• En estos casos se pondrán en práctica medidas transitorias
repetitivas, especialmente la Angiografía con Embolización.
(NO DISPONIBLE EN NUESTRO HOSPITAL).
•
• Aspergiloma Pulmonar.
• Neoplasia Maligna de Pulmón.
• Hemorragia Pulmonar Difusa.

29. CASOS ESPECIALES DE HEMOPTISIS
HEMOPTISIS CAUSADA POR TERAPIA DE ANTI-
COAGULACION, DISCRASIAS SANGUINEAS O
SINDROME DE GOODPASTURE.
• Ninguna Terapia Invasora está indicada en el
manejo de este tipo de Hemoptisis.
• Estos pacientes deben recibir Terapia Médica
Específica y adecuada.

30. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
Los criterios de referencia para ingreso hospitalario
aceptados en la mayoría de protocolos son los siguientes :
• Hemoptisis Leve Persistente.
• Hemoptisis superior a 15-20 ml / minuto
• Hemoptisis que se asocien a enfermedades que precisen
ingreso como: Absceso Pulmonar, Tromboembolismo
Pulmonar.
• Sólo se estudiaran en forma ambulatoria aquellos pacientes
con Hemoptisis Leve que tengan Radiografía de Tórax
Normal y que presenten buen estado general.

31. X. CRITERIOS DE SEGUIMIENTO
• Si una vez controlada La Hemoptisis se realizo el
Diagnóstico Objetivo y un Tratamiento Curativo o si por
el contrario a pesar de todos los medios Diagnósticos
no se consigue descubrir la causa, se realizara un
seguimiento a los 2, 6, 12, 18 y 24 meses y en cualquier
momento sí la Hemoptisis Recidiva.
• Los controles deberán de incluir: Exploración Física,
Radiografía de Tórax Pa y Lateral y si lo amerita a juicio
del Neumólogo Broncoscopia.

32. XI. PRONOSTICO
• El pronóstico de las Hemoptisis Leves y Moderadas
depende de:
• La Etiología.
• Las condiciones básicas de salud del paciente.
• Las enfermedades concurrentes.
• La remisión oportuna a un nivel de atención adecuado.
•
• La Mortalidad en casos de Hemoptisis Masiva es
superior al 80%.

33. XII. PROMOCION Y PREVENCION
• Exigir el cumplimiento de las medidas de protección para los
trabajadores con exposición a Asbesto, Cemento, Sílice, Carbón, y
los del área de la salud.
• Promover dentro de la población la consulta inmediata una vez se
presente Hemoptisis, no importando si ésta es Leve.
• Vacunación preventiva con Vacuna Antigripal, Antineumocócica.
• Estudio de Contactos y aislamiento del paciente bacilífero.
• Promover campañas contra el uso del cigarrillo, ya que este es el
principal factor en el desarrollo del cáncer de pulmón y EPOC.
• Uso rutinario de medidas antiembólicas en el paciente en reposo y
con factores de riesgo para Tromboembolismo.

34. GRACIAS…