Presentacion sobre expliracion fisica cardiolicica

1. Exploración física
en tórax

2. Anatomía de la pared torácica

3. Datos localizadores en el tórax
• Hallazgos del tórax en dos dimensiones:
• El eje vertical
• Alrededor del perímetro torácico.

4. Eje vertical
• El ángulo esternal, también denominado ángulo de Louis, es la mejor
guía.
• Coloque el dedo en la curva hueca de la escotadura supraesternal y
bájelo unos 5 cm hasta la cresta ósea horizontal que une el manubrio con
el cuerpo del esternón. Desplace lateralmente el dedo y localice la 2. a
costilla y el cartílago costal adyacentes. A partir de aquí, con dos dedos,
«descienda» por los espacios intercostales, de uno en uno, en línea
oblicua
• En una mujer, desplácese por fuera de la mama o palpe algo más
medialmente de la línea marcada. Evite la compresión excesiva sobre el
blando tejido mamario.

5. Los cartílagos costales de las
siete primeras costillas se
articulan con el esternón; los
cartílagos de la 8. a , la 9. a y
la 10. a costillas se articulan
con los cartílagos costales
suprayacentes. Las costillas
11. a y 12. a , llamadas
«flotantes», carecen de
inserciones anteriores.

6. • En la parte posterior, la 12. a
costilla es otro posible punto de
partida para contar las costillas y
los espacios intercostales.
• Con los dedos de una mano,
presione hacia dentro y arriba
contra el borde inferior de la 12. a
costilla y luego «suba» por los
espacios intercostales

7. Perímetro torácico
• La línea media esternal y la
línea vertebral son
precisas; las demás se
estiman. La línea media
clavicular se traza
verticalmente desde el
punto central de la
clavícula.

8. • Las líneas axilares anterior y
posterior se trazan
verticalmente desde los
pliegues axilares anterior y
posterior, respectivamente, las
masas musculares que limitan
la axila. La línea media axilar
se traza desde la punta de la
axila.

9. • En la cara posterior, la línea
vertebral cubre las apófisis
espinosas de las vértebras. La
línea escapular se traza desde el
ángulo inferior de la escápula y
se prolonga por debajo de éste.

10. Pulmones, cisuras y lóbulos
• En la cara anterior, el vértice de cada pulmón se encuentra de 2 cm a 4
cm por encima del tercio interno de la clavícula. El borde inferior del
pulmón cruza la 6. a costilla por la línea media clavicular y la 8. a por la
línea media axilar. En la cara posterior, el borde inferior del pulmón se
sitúa aproximadamente a la altura de la apófisis espinosa de T10.

12. • Cada pulmón se divide aproximadamente en dos por una cisura oblicua
(mayor)
• El pulmón derecho se subdivide, a su vez, por la cisura horizontal (menor). En
sentido anterior esta cisura discurre cerca de la 4. a costilla, y se une con la
cisura oblicua en la línea media axilar, cerca de la 5. a costilla.

13. El pulmón derecho se divide, pues, en los lóbulos superior, medio e
inferior. El pulmón izquierdo sólo tiene dos lóbulos, superior e inferior

14. Localizaciones torácicas
• Supraclavicular: por encima de las clavículas.
• Infraclavicular: por debajo de las clavículas.
• Interescapular: entre las escápulas.
• Infraescapular: por debajo de las escápulas.
• Bases pulmonares: las porciones más bajas.
• Campos pulmonares superior, medio e inferior.

15. La tráquea y los bronquios principales
• La tráquea se bifurca en los bronquios principales a la altura del ángulo
esternal por la cara anterior y de la apófisis espinosa de T4 por la posterior.

16. Las pleuras
• Dos superficies pleurales, o membranas
serosas, cubren el pulmón. La pleura
visceral cubre la superficie externa. La
pleura parietal reviste la parrilla costal
interna y la superficie superior del
diafragma.
• El líquido pleural lubrica las superficies
pleurales, lo que facilita el movimiento de
los pulmones dentro de la parrilla costal
durante la inspiración y la espiración.
Entre la pleura visceral y la parietal hay
un espacio potencial en el cual a veces
se acumula líquido.

17. Respiración
• La respiración es, controlada por centros respiratorios del tronco del
encéfalo (médula oblongada) que producen el impulso neuronal hacia los
músculos de la respiración. El principal músculo de la inspiración es el
diafragma. Durante la inspiración, el diafragma se contrae, desciende en
el tórax y expande la cavidad torácica, comprimiendo el contenido
abdominal y presionando la pared del abdomen.

18. • Cuando el tórax se expande, la presión intratorácica disminuye, el aire se
distribuye por el árbol traqueobronquial hasta los alvéolos, o sacos aéreos
distales, llenando los pulmones en expansión.
• Durante la espiración, la pared del tórax y los pulmones retroceden, y el
diafragma se relaja y se eleva de manera pasiva.

19. Síntomas habituales o preocupantes
• Dolor torácico. Las quejas de dolor torácico o molestias en el tórax
hacen pensar en una cardiopatía, pero a menudo provienen de las
estructuras del tórax y de los pulmones.

21. • Falta de aire (disnea) y estertores sibilantes. La disnea, denominada
habitualmente falta de aire, es una sensación respiratoria no dolorosa
pero molesta, que no necesariamente corresponde con el grado de
esfuerzo 1 y que además puede manifestarse en inspiración o espiración.

22. • Tos. La tos es un síntoma frecuente, cuyo significado varía desde trivial
hasta muy grave. Habitualmente, la tos es una respuesta refleja a
estímulos que irritan los receptores de la laringe, la tráquea o los grandes
bronquios. Estos estímulos incluyen el moco, el pus y la sangre, así como
agentes externos como polvo, cuerpos extraños o incluso el aire muy frío
o muy caliente.

23. • Hemoptisis. La hemoptisis es la expectoración de sangre de los
pulmones y puede variar desde una flema teñida de sangre hasta la
presencia de sangre manifiesta. Si el paciente describe hemoptisis,
evalúe el volumen de sangre expulsada y todos los demás atributos
del esputo.

24. Técnicas de exploración
• Conviene explorar la cara posterior del tórax y los pulmones con el
paciente sentado, y la cara anterior del tórax y los pulmones con el
paciente en decúbito supino. Siga siempre un mismo orden: inspección,
palpación, percusión y auscultación.

25. • Con el paciente sentado, explore la cara posterior del tórax y los
pulmones. Los miembros superiores deben cruzarse sobre el tórax, con
las manos apoyadas, si es posible, en los hombros contralaterales. Esta
posición mueve las escápulas lateralmente y aumenta el espacio de los
campos pulmonares. Luego pida al paciente que inspire.

26. • Con el paciente en decúbito supino, explore la cara anterior
del tórax y los pulmones. Esto facilita la exploración de la mujer,
porque las mamas pueden desplazarse suavemente. Algunos
expertos prefieren examinar el dorso y la cara anterior del tórax
con el paciente sentado. Esta técnica también resulta
satisfactoria.

27. • Si el paciente no puede sentarse, trate de que alguien lo
sostenga al explorar la cara posterior del tórax en sedestación.
Si resultara imposible, haga que el paciente se gire hacia un
lado y luego hacia el otro. Percuta la parte superior del pulmón
y ausculte los dos pulmones en cada posición. Como la
ventilación del pulmón situado en declive es relativamente
mayor, las posibilidades de auscultar sibilancias o crepitantes
en ese lado también aumentan

28. Parte posterior del tórax

29. Inspección
• Colóquese en una posición centrada detrás del paciente y observe la f
orma del tórax y el modo en que se mueve el tórax, incluyendo:
• Deformidades o asimetría en la expansión torácica.
• Retracción anómala de los espacios intercostales (tiros intercostales y
supraclaviculares) durante la inspiración. La retracción se ve más en
los espacios intercostales inferiores.
• Movimiento respiratorio alterado de uno o ambos lados, o retraso
unilateral del movimiento.

31. Palpación
• Cuando palpe el tórax, céntrese en las áreas dolorosas y en las
anomalías de la piel suprayacente, la expansión respiratoria y el frémito.
• Identifique las áreas dolorosas. Palpe cuidadosamente cualquier zona que
se haya notificado como dolorosa o que muestre lesiones o equimosis.
• Evalúe cualquier anomalía visible, como masas o fístulas (estructuras
tubulares ciegas, inflamatorias, que se abren a la piel).

32. • Compruebe la amplexación. Coloque los
pulgares a la altura de la 10. a costilla de cada
lado, y los demás dedos relajados y paralelos a
la parte lateral de la caja torácica. Cuando ponga
las manos, deslícelas medialmente lo suficiente
para levantar un pequeño pliegue de la piel a
cada lado, entre el pulgar y la columna vertebral.
• Pida al paciente que inspire profundamente.
Observe la distancia entre los pulgares a medida
que se separan durante la inspiración, y palpe la
amplitud y la simetría de la caja torácica durante
su expansión y contracción.

33. • Palpe y compare áreas simétricas de los pulmones. Identifique y localice
cualquier zona de aumento, disminución o desaparición del frémito. Éste
suele ser más prominente en la región interescapular que en los campos
pulmonares inferiores, y a menudo se palpa mejor en el lado derecho que
en el izquierdo
• El frémito táctil es un modo de evaluación bastante impreciso, pero como
técnica exploratoria dirige la atención hacia posibles anomalías

34. • Frémitos palpables

35. Percusión
• La percusión es una de las técnicas más importantes de la exploración
física. La percusión del tórax mueve la pared torácica y los tejidos
subyacentes, produciendo un sonido audible y vibraciones palpables.
La percusión le ayuda a saber si los tejidos subyacentes están llenos
de aire o de líquido, o si tienen una consistencia sólida.

36. • Hiperextienda el dedo medio de la
mano izquierda, conocido como
dedo plexímetro. Con la
articulación interfalángica distal
presione firmemente sobre la
superficie que desee percutir.
Evite el contacto de cualquier otra
parte de la mano

37. • Coloque el antebrazo derecho muy
cerca de la superficie, con la mano
levantada. El dedo medio debe estar
parcialmente flexionado, relajado y
dispuesto a percutir.
• Con un movimiento de la muñeca
rápido, seco, pero relajado, golpee el
dedo medio izquierdo con el dedo
medio derecho, o dedo percutor.
Procure golpear sobre la articulación
interfalángica distal.

38. • Golpee con la punta del dedo
percutor, no con la yema. El
dedo percutor debe estar
casi perpendicular al
plexímetro. Para evitar
lesiones en los nudillos, se
recomienda llevar las uñas
cortas.
• Retire rápidamente el dedo
percutor para no amortiguar
las vibraciones creadas.

39. Notas de percusión

40. Patrones, en escalera, para
la percusión y la auscultación

42. Auscultación
• La auscultación pulmonar es la técnica
exploratoria más importante para evaluar
el flujo de aire por el árbol
traqueobronquial.
• La auscultación consiste en escuchar 1) los
ruidos generados por la respiración, 2) los
ruidos adventicios (añadidos) y 3) si se
sospecha alguna anomalía, los ruidos de la
voz hablada o susurrada del paciente que
se transmiten hasta la pared torácica.

43. Ruidos respiratorios
(pulmunares)

44. Respiración y voz
normales y alteradas

45. Ruidos adventicios (añadidos)
• Escuche cualquier ruido
añadido, o adventicio,
superpuesto a los ruidos
respiratorios habituales. La
detección de los ruidos
adventicios – crepitantes,
sibilancias y roncus– forma
parte importante de la
exploración y suele facilitar el
diagnóstico de trastornos
cardíacos y pulmonares.

46. Parte anterior del tórax

47. Inspección
• Observe la forma del tórax del paciente y el movimiento de la pared
torácica. Fíjese en:
• Deformidades o asimetría.
• Retracción anómala de los espacios intercostales inferiores durante la
inspiración. Suele haber una retracción supraclavicular.
• Retraso local o alteración del movimiento respiratorio.

48. Palpación
• La palpación tiene cuatro posibles usos:
• Identificación de zonas dolorosas.
• Evaluación de las anomalías halladas.
• Evaluación adicional de la amplexación torácica.
• Evaluación del frémito táctil.

49. Evaluación adicional de la amplexación
torácica.
• Coloque los pulgares en cada
reborde costal y las manos por la
cara lateral de la caja torácica.
Cuando coloque las manos,
deslícelas algo medialmente para
levantar pequeños pliegues de piel
entre los pulgares. Pida al paciente
que inspire profundamente. Observe
cómo se separan los pulgares con la
expansión del tórax y fíjese en la
extensión y la simetría del
movimiento respiratorio.

50. Evaluación del frémito táctil.
• Compare los dos lados del
tórax con la región
metacarpiana de la palma
o con la cara cubital de la
mano. El frémito suele
disminuir o desaparecer
sobre el precordio.
Cuando explore a una
mujer, desplace
suavemente las mamas si
es necesario.

51. Percusión
• Percuta la cara anterior y lateral del tórax, comparando de nuevo
ambos lados.
• Percuta el pulmón izquierdo, lateral a la zona de matidez
• En las mujeres, para mejorar la percusión desplace suavemente la
mama con la mano izquierda al percutir con la derecha o que la
paciente lo desplace ella misma.

52. • Colocando el dedo percutido por
encima y paralelo al borde superior
esperado de matidez hepática,
percuta de manera escalonada
hacia abajo por la línea media
clavicular derecha. Identifique el
borde superior de matidez hepática
• Cuando percuta el hemitórax
izquierdo, la resonancia del pulmón
normal suele cambiar por el sonido
timpánico de la burbuja gástrica.

53. Auscultación
• Ausculte el tórax por la cara anterior y lateral, mientras el paciente respira
con la boca abierta y de una manera un poco más profunda de lo habitual.
Compare zonas simétricas de los pulmones, empleando el patrón
propuesto para la percusión y extendiéndolo hacia las zonas adyacentes
si está indicado.
• Ausculte los ruidos respiratorios, observando su intensidad e identificando
cualquier variación con respecto a la respiración vesicular normal.
• Identifique cualquier ruido adventicio

54. • Localizaciones para la
percusión y la
auscultación

55. Técnicas especiales
• Evaluación clínica de la función pulmonar. Las pruebas de marcha son
una manera simple y práctica de evaluar la función cardiopulmonar.
• Tiempo espiratorio forzado. Esta prueba mide la fase espiratoria de la
respiración, que suele lentificarse en la enfermedad pulmonar obstructiva.
• Identificación de una costilla fracturada. El dolor local, espontáneo y a
la palpación, de una o más costillas, hace sospechar una fractura.

56. Bibliografía
• Md, B. L. (2012). Bates’Guide to Physical Examination and History-
Taking with Access Code (11th ed.). Lippincott Williams & Wilkins.