La historia clínica y la entrevista son herramientas fundamentales en el campo de la psicología y la medicina. La historia clínica recopila datos del paciente que son indispensables para los futuros psicólogos, mientras que la entrevista ofrece información valiosa cuando se lleva a cabo de manera adecuada y con las cualidades necesarias por parte del entrevistador. Tanto la historia clínica como la información de la entrevista deben mantenerse de forma estrictamente confidencial.

1. República Bolivariana De Venezuela
Ministerio Del Poder Popular Para La Educación Universitaria
Universidad Bicentenaria De Aragua
Carrera: Psicología
Sección: P1
Ensayo
Facilitador: Integrante:
Miroslaba Sánchez Ramírez Ledezma Luis
CI: 24.239.991

2. Introducción
Queda bastante claro la importancia que cumple una historia clínica y una
entrevista en el ámbito medico por lo tanto no podemos dejar de estudiar todas
sus funciones y lo que puede llegar a hacerse con las mismas en este caso se
podrá ver más a fondo lo que es la historia clínica con sus respectivas funciones
tanto en lo medico como en lo psicopatológico sin dejar de tomar en cuenta lo
que son sus orígenes para saber más de las mismas, como es el caso de la
entrevista que del mismo modo tiene gran importancia saber en lo que nos ayuda
la misma en sus funciones para el propio psicólogo

3. En la historia clínica se puede plasmar una serie de datos de los pacientes que
surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, veterinario,
fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo, enfermero, podólogo, etc.) y el paciente,
donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los
pacientes.
La historia clínica tiene su origen por su parte con el primer episodio de
enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el
hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La
historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica y que el
registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de
información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa,
y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente
durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento
legal. Y que tiene una diversidad de funciones las cuales La información recogida
y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el
desarrollo de las funciones profesionales de los médicos que comienza por la
parte clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y
manejo continuo en la relación médico-paciente, Docencia: permite aprender
tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas,
Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden
plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar
respuestas científicas razonables, Epidemiología: con los datos acumulados en
las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local,
nacional e internacional, Mejora continua de calidad: la historia clínica es
considerada por las normas deontológicas y legales como un derecho del
paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que
se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de
la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración
permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada, Gestión y
administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control y
gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias, Médico-legal: la

4. historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar
la relación médico-paciente.
Pero ya en lo que se puede decir que es la privacidad de datos de los pacientes
cabe destacar que De esta forma, todo el personal que trata con los datos de
carácter personal de los pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene
relación laboral con ellos, y por tanto tiene acceso a información confidencial está
obligado a mantener el secreto de la información conocida. No sólo está obligado
por el Código Deontológico de su profesión (en el caso de los médicos y
enfermeras), sino también por la legislación en materia de protección de datos y
por la legislación penal. Para El secreto profesional alcanza a los facultativos,
psicólogos, enfermería, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de
enfermería, podólogos, celadores y personal administrativo, así como al personal
auxiliar del hospital. Y el mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de
los pacientes implica primeramente a la historia clínica, que debe estar
custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible únicamente al
personal autorizado.
Ya en lo psicopatológico la Historia Clínica en Psiquiatría constituye el registro
escrito de los antecedentes y estado actual de un sujeto en cuanto a alteraciones
en su salud psíquica. Al igual que en cualquier otro campo de la Medicina, la
Historia Clínica tiene valor de Documento, y es de construcción obligatoria en
cualquier centro asistencial de salud sea éste público o privado. Dado su carácter
documental la misma adquiere un valor legal único, razón por la cual se requiere
de aprendizaje y entrenamiento para una confección adecuada. En
Psicopatología nos encontramos con una complicación mayor a la hora de
confeccionar la Historia Clínica: las diferentes corrientes teóricas imprimen
particularidades al discurso de cada profesional las cuales pueden no ser
entendidas del mismo modo para otro profesional con otra corriente teórica.
Una Historia Clínica no puede construirse para ser pasible de distintas
interpretaciones, por lo que los siguientes aspectos a tener en cuenta ayudan
para una correcta construcción: debe estar escrita en forma clara y concisa. No
es conveniente que redunde en ejemplos y/o anécdotas que no conformen

5. indicador de diagnóstico, riesgo u otro dato clínico relevante. Debe estar escrita
con términos técnicos que sean universalizarles en su interpretación. Puede
contener frases o dichos textuales del paciente o referentes del mismo, los
cuales deben distinguirse por un entrecomillado. El profesional no puede hablar
de posibilidades sino de hechos: hay o no tal síntoma o tal signo; se trata o no
de tal enfermedad. Si algún parámetro semiológico no puede evaluarse
adecuadamente se explícita eso, y se especificael por qué. A los fines de unificar
el lenguaje y la clínica de las distintas entidades nosológicas, existen diferentes
clasificaciones internacionalmente aceptadas de los trastornos mentales. En
nuestro país es el DSM-IV, de la Asociación Americana de Psiquiatría, el más
difundido y el que utilizaremos por lo tanto en la cursada.
Y cuando se habla ya de una entrevista clínica podemos hacer la acotación de
que es el proceso de comunicación que se produce entre médico y paciente,
dentro del desarrollo de su profesión. La comunicación es la interrelación que se
produce entre al menos dos personas que intercambian mensajes y consiguen
hacerse conscientes recíprocamente de sus sentimientos e ideas, por medio de
expresiones verbales y no verbales. Por lo cual es muy importante llevar a cabo
la misma. Pero sin dejar de tomar en cuenta lo que es ya el papel muy importante
del entrevistador el cual en el tipo, calidad y destino de la relación con el
entrevistado, por lo que se debería tener cualidades o actitudes necesarias,
como: (sentido de humor, habilidad y juicio intelectual superiores, originalidad y
variedad de recursos) los cuales pueden ser de vital importancia para que el
paciente sienta comodidad y simpatía por que con la falta de cualidades tan
importantes como estas el paciente puede sentirse un poco cohibido de poder
revelar completamente toda su información

6. Conclusión
En el campo de la psicología y la medicina se puede plasmar la importancia de
lo que es sumamente necesario una historia clínica y una entrevista ya que con
la historia clínica se puede tener una recolección de datos muy amplia la cual
son indispensables para nosotros como futuros psicólogos ya que con los
mismos se nos abre la mente a imaginar todo en ámbito del paciente y nos ayuda
a aclarar muchas dudas en cuanto el entorno de el mismo ya con la entrevista
se puede ver que también es de suma importancia debido a la calidad de datos
que la misma nos ofrece. Sin dejar de tomar en cuenta lo estrictamente
confidencial que es la información que es de las dos tanto de la historia clínica
como la obtenida de la entrevista por que la divulgación de las mismas sería un
delito para la confidencialidad de los pacientes. Pero también es de suma
importancia la personalidad que debe ejercer el entrevistador para que la
entrevista pueda ser fructífera y se pueda aprovechar al máximo y para que el
paciente tenga una mayor confianza y comodidad de la misma y podamos
obtener mejores resultados

7. Referencias bibliográficas
 Pastor Sánchez R, López Miras A, Gérvas J. Historia clínica
informatizada. Med Clin (Barc).
 Gérvas, J., Pérez Fernández, M. «La historia clínica electrónica en
atención primaria. Fundamento clínico, teórico y práctico.» SEMERGEN.
2000
 Gérvas, J., García Sagredo, P., Pérez Fernández, M. «El libre acceso
del paciente a su historia clínica.»
 Equipo CESCA. Los sistemas de registro en la atención primaria de
salud. Madrid: Díaz de Santos; 1987
 Da Costa Carballo CM. Otros documentos: la historia clínica.
Documentación de las Ciencias de la Información. 1997
 Díaz Portillo I. Técnica de la entrevista psicodinámica. México: Editorial
Pax; 1986.