En esta sesión se aborda la patología del asma y sus particularidades. Hemos considerado importante su estudio debido a la gran prevalencia de la enfermedad y a la necesidad de un buen control de la misma por parte de los/las profesionales de Atención Primaria. Comentaremos la clínica, diagnóstico y su tratamiento, así como algunos de los nombres comerciales de los inhaladores más utilizados hoy en día.

1. Manejo del asma en
Atención Primaria
AUTORAS: Marta Castejón Rabinad y Celia Artal Marteles
15 de noviembre 2022

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ÍNDICE
1- Definición ………………………………………………………………………………. pág 1
2- Epidemiología ………………………………………………………………………… pág 1
3- Diagnóstico etiopatogénico ……………………………………………………. pág 1
4- Diagnóstico de la gravedad del asma ……………………………………... pág 4
5- Diagnóstico ……………………………………………………………………………. pág 5
6- Tratamiento …………………………………………………………………………… pág 9
7- Cuándo derivar ………………………………………………………………………. pág 13
8- Bibliografía …………………………………………………………………………….. pág 17
Resumen:
En esta sesión se aborda la patología del asma y sus particularidades. Hemos
considerado importante su estudio debido a la gran prevalencia de la enfermedad y a
la necesidad de un buen control de la misma por parte de los/las profesionales de
Atención Primaria. Comentaremos la clínica, diagnóstico y su tratamiento, así como
algunos de los nombres comerciales de los inhaladores más utilizados hoy en día.

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1- DEFINICIÓN:
Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, que se asocia a
hiperreactividad y obstrucción variable al flujo, que puede ser total o parcialmente
reversible.
2- EPIDEMIOLOGÍA:
La prevalencia en adultos varía en todo el mundo pero en un estudio de 2015 del
Global Burden of Disease se vio que la prevalencia en todo el mundo desde 1990 a
2015 había aumentado un 12.6%. En España la prevalencia varía entre un 2 y un 10%,
pero se estima que el 52% de los asmáticos no están diagnosticados y un 26% no
siguen ningún tratamiento a pesar de tener síntomas frecuentes.
La obstrucción bronquial que produce el asma nos da los síntomas característicos y
que tenemos que buscar en la exploración y anamnesis: sibilancias espiratorias (el más
característico), opresión en el pecho, disnea o tos (especialmente por la noche o la
mañana temprano). Hay otras afecciones que pueden causar estos síntomas pero en el
asma los síntomas con frecuencia siguen un patrón: aparecen y desaparecen a lo largo
del tiempo o en el plazo del mismo día, comienzan o empeoran con las infecciones
virales, como un resfriado y se desencadenan con el ejercicio, las alergias, el aire frío o
al respirar demasiado rápido al reírse o llorar.
3- DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO:
Es importante en la anamnesis preguntar por la presencia de rinosinusitis crónica con o
sin pólipos, rinitis, dermatitis y la historia familiar de asma o atopia, ya que nos va a
dirigir hacia el fenotipo del asmático. Para ello resulta imprescindible realizar un
estudio alergológico con un prick test, IgE específicas que indican sensibilización y la
clínica con la que se confirma o no la sospecha de alergia.
Respecto a las pruebas de atopia, el test cutáneo (prick test), pruebas de provocación
bronquial y determinación de IgE total, sirven para identificar agentes
desencadenantes, pero no tienen utilidad para el diagnóstico.
Hay muchos desencadenantes habituales que nos afectan en el control del asma, los
más frecuentes son:
 Sensibilizantes ocupacionales. El asma ocupacional representa alrededor del
5% del asma en los adultos. Los agentes con alto peso molecular originan
niveles altos de IgE específica y pueden ser identificados por pruebas cutáneas.
 El tabaquismo es responsable de una rápida disminución de la función
pulmonar en los asmáticos, agrava los síntomas y estos responden peor al
tratamiento con corticoides.
 La obesidad. La secreción de leptinas puede afectar a la función pulmonar y la
probabilidad de padecer asma. La obesidad se asocia a asma de difícil control.
 Estrés emocional, como enfado, llanto o risa intensos
 Actividad física.

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 Infecciones como influenza (gripe) o COVID-19
 Determinados medicamentos, como la aspirina, pueden causar problemas
respiratorios serios en personas con asma grave.
4- DIAGNÓSTICO DE LA GRAVEDAD DE ASMA:
Estos desencadenantes pueden producir crisis de asma que valoraremos según la
sintomatología y la espirometría. Con una espirometría se pueden clasificar en crisis
leve, si el FEV1 es igual o superior al 70 %; moderada, si está entre el 70 y el 50 %; y
grave, si es inferior al 50 %. La crisis vital suele asociarse con valores inferiores al 33 %.
La medición de la saturación del oxígeno mediante pulsioximetría es complementaria y
fácil de obtener en todos los pacientes. Un valor inferior al 90-92 %, con el uso o no de
oxígeno suplementario, puede asociarse a hipercapnia y crisis vital, por lo que, en
estos casos, está indicada la gasometría arterial. Además de la espirometría, la
saturación de oxígeno y la gasometría, las crisis de asma las podemos valorar según la
sintomatología del paciente.
Con los síntomas también podemos evaluar la gravedad de la crisis de asma. Es
importante evaluar la gravedad previo al tratamiento. La clasificación de la gravedad
más utilizada en nuestro medio es la de la GEMA.

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5- DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de asma implica identificar el patrón característico de síntomas
respiratorios, la limitación variable del flujo aéreo espiratorio y excluir otros
diagnósticos. Su diagnóstico y tratamiento precoz tienen por objetivo disminuir la
frecuencia y gravedad de las crisis para impedir el deterioro de la función pulmonar,
mejorar la calidad de vida y prevenir la mortalidad.
Se sospecha asma cuando los síntomas respiratorios: tos seca, sibilancias espiratorias,
disnea y opresión del pecho, se combinan entre ellos y ocurren de forma episódica y
recurrente, y ocasionalmente a diario en el asma grave.
Los antecedentes personales y familiares de atopia apoyarán la sospecha diagnóstica.
La clínica varía en intensidad y en el tiempo y tiene un patrón característico: más
frecuentes de noche y de madrugada; desencadenados por virus de vías aéreas
superiores, irritantes (tabaco, contaminación, olores, humo), ejercicio físico,
emociones, cambios de clima; y por desencadenantes individuales: alérgenos.
Adquieren gran importancia la anamnesis y la exploración clínica.
Diagnóstico diferencial:
En la mayoría de los casos, el diagnóstico se ha realizado en la infancia, pero una clínica
como la descrita en adultos no puede pasar desapercibida. La presencia de algunos
síntomas acompañantes como disfonía, ronquera, esputo en gran cantidad, síntomas
constitucionales o la falta de mejoría con el tratamiento, orientarán a otros
diagnósticos.
Si los síntomas se inician luego de una infección respiratoria, pueden orientar a una
bronquiolitis o la presencia de bronquiectasias si el paciente ha presentado infecciones
recurrentes o un episodio de neumonía previa.
El inicio de los síntomas en la edad precoz sugiere una asociación más frecuente con
atopia, a diferencia del asma de inicio tardío en el adulto que puede ser más severa y
con menos asociación a alergias. Síntomas nocturnos o durante el sueño se pueden
relacionar a reflujo gastroesofágico o apnea del sueño.
Existen distintas patologías que pueden simular el diagnóstico de asma bronquial por
tener una clínica similar, por lo que es importante realizar el diagnóstico diferencial
teniendo en cuenta la edad del paciente y antecedentes personales, entre otros. En el
caso de los pacientes adultos, el diagnóstico diferencial se realizará esencialmente con
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En la siguiente tabla de la GEMA 5.2 se
exponen algunas particularidades y otras patologías posibles:

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Existen preguntas clave que formular al paciente ante la sospecha diagnóstica de
asma. Algunas de ellas se exponen en la siguiente tabla de la GEMA 5.2:
Exploración física: se debe incluir la evaluación de la vía aérea alta (obstrucción nasal,
poliposis, sinusitis, rinitis alérgica), examen del cuello (bocio, adenopatías, masas,
desviación de la tráquea), examen cardiopulmonar completo (sibilancias, crepitantes,
etc), examen de la piel y faneras (por ejemplo, lesiones de dermatitis atópica).

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Evaluación de la función pulmonar:
Además de la clínica de sospecha, es necesario demostrar de forma objetiva una
alteración de la función pulmonar compatible con asma. La prueba de función
pulmonar de primera elección en estos casos es la espirometría. Esta ayuda a
confirmar el diagnóstico, descartar otras enfermedades, conocer la gravedad y el
grado de control del asma, así como la evolución de la función pulmonar. Es mejor
realizarla antes de iniciar el tratamiento controlador, pues este disminuye la
variabilidad y mejora la función pulmonar, lo que hace más difícil la confirmación del
diagnóstico.
Las principales alteraciones funcionales del asma son la obstrucción del flujo aéreo, la
reversibilidad, la variabilidad y la hiperrespuesta bronquial.
Algoritmo diagnóstico:
Los parámetros a valorar son el volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC); sus valores de referencia deben adecuarse a
la edad y etnia/raza de cada paciente.
La obstrucción se define como un cociente FEV1/FVC por debajo de 0,7, que se ha
considerado el valor de referencia.

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Un FEV1 reducido confirma la obstrucción, ayuda a establecer su gravedad e indica un
mayor riesgo de exacerbaciones.
Por otro lado, muchos enfermos con asma pueden presentar una espirometría con
valores en el margen de referencia o incluso con un patrón no obstructivo (restrictivo)
por atrapamiento aéreo; este hecho no descarta el diagnóstico de asma.
Para la prueba de broncodilatación, se recomienda administrar 4 inhalaciones
sucesivas de 100μg de salbutamol, o su equivalente, mediante un inhalador
presurizado con cámara espaciadora y repetir la espirometría a los 15 minutos.
Se considera como respuesta positiva (o broncodilatación significativa) a un aumento
del FEV1 ≥ 12 % y ≥ 200 ml respecto al valor basal. Un criterio de broncodilatación
alternativo es un aumento del flujo espiratorio máximo (PEF) > 20 %. La reversibilidad
también puede ser identificada por una mejoría del FEV1 o del PEF tras 2 semanas de
tratamiento con glucocorticoides sistémicos (40 mg/día de prednisona o equivalente) o
2-8 semanas de glucocorticoides inhalados (1.500-2.000 μg/día de propionato de
fluticasona o equivalente). Aunque característica del asma, la reversibilidad de la
obstrucción bronquial no está presente en todos los pacientes.
La variabilidad, o fluctuación excesiva de la función pulmonar a lo largo del tiempo, se
valora con la medición del pico de flujo espiratorio máximo (FEM, PEF o peak
espiratory flow). Una variabilidad del PEF ≥ 20 % resulta diagnóstica de asma. Ante una
crisis asmática, el PEF es el mejor indicador de gravedad que los signos clínicos.
Además, permite valorar la respuesta al tratamiento.
Ante una espirometría con prueba de broncodilatación normal, se realiza en una
unidad de neumología una prueba de provocación bronquial para poner de manifiesto
la hiperreactividad bronquial: con agentes directos (metacolina, más usado;
histamina) o indirectos (manitol, esfuerzo físico o suero hipertónico).
La prueba de metacolina es positiva si hay un descenso FEV1 > 20%.
Este tipo de provocación bronquial tiene una elevada sensibilidad, pero una limitada
especificidad, por lo que es más útil para excluir que para confirmar el diagnóstico de
asma.
La cuantificación de la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) se correlaciona con el
grado de inflamación eosinofílica traqueobronquial, alcanzando una elevada
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de asma en pacientes no fumadores
que no utilizan glucocorticoides inhalados, especialmente si se asocia a un FEV1
reducido. Sin embargo, un valor normal de FeNO no excluye el diagnóstico de asma,
especialmente en las personas no atópicas. El punto de corte se ha establecido en > 40
ppb.
Estudio de imagen:
La radiografía de tórax no se realiza de rutina, pues en períodos intercrisis suele ser
normal. En la fase aguda muestra datos de hiperinsuflación. Solo indicará ante clínica
severa o inusual, resistencia al tratamiento o sospecha de complicaciones

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(neumotórax, neumomediastino, atelectasia) o procesos concomitantes. En la fase
aguda muestra datos de hiperinsuflación.
El resto de pruebas complementarias se indicarán en cada paciente en base a la
anamnesis y la exploración física.
6- TRATAMIENTO:
El tratamiento se debe ajustar de forma continua, con el fin de alcanzar un nivel
óptimo de control de los síntomas y la disminución del riesgo de exacerbaciones.
Es importante tener en cuenta las medidas no farmacológicas, la adhesión terapéutica,
la correcta realización de la técnica inhalatoria y los factores de riesgo susceptibles de
ser modificados. Además, no hay que olvidar la posibilidad de desescalar, evitando de
esa forma la inercia terapéutica.
El asma se ha dividido en función del grado de control en: asma bien controlada, asma
parcialmente controlada, y asma mal controlada.
Algunos pacientes con asma pueden tener un buen control de los síntomas intercrisis y
de la función pulmonar pero tener exacerbaciones frecuentes; o por el contrario, tener
síntomas diarios y muy pocas exacerbaciones. Por lo tanto, al tratar de minimizar la
expresión clínica del asma, deben tenerse en cuenta dos dominios fundamentales: por

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una parte, las manifestaciones de la enfermedad presentes en el día a día del paciente
(control actual) y, por otra, sus posibles consecuencias (riesgo futuro).
En el dominio control actual:
 Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico.
 Uso de agonista b2 adrenérgico de acción corta no más de 2 veces al mes.
 Mantener una función pulmonar normal o casi normal.
 Sin restricciones en la vida cotidiana ni para realizar ejercicio físico.
 Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.
En el dominio riesgo futuro
 Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.
 Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar.
 Evitar los efectos adversos del tratamiento.
Cualquier tratamiento de control debe ser un ensayo terapéutico, con seguimiento
programado después de 2-3 meses para revisar la respuesta. Si el asma ha estado bien
controlada, el tratamiento de mantenimiento puede reducirse paulatinamente, con el
fin de determinar las necesidades terapéuticas mínimas para mantener el control. Se
debe retirar si no tiene respuesta o es dudosa (valorar otros diagnósticos) y si tiene
respuesta retirar y observar si recurren los síntomas (apoyaría el diagnóstico).
Hay seis escalones terapéuticos que se establecen para alcanzar y mantener el control
del asma que son:

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Para decidir en qué escalón iniciar el tratamiento se valoran la frecuencia y gravedad
de aparición de los síntomas y la necesidad de uso de inhaladores de rescate: si los
síntomas son infrecuentes (0-1 veces al mes) se empieza en el primer escalón; con
síntomas y uso de medicación de rescate 2 o más veces al mes, en el segundo escalón;
si los síntomas son a diario o hay despertares nocturnos al menos una vez por semana,
se iniciará el tratamiento en el escalón 4 y, si los síntomas son graves o el debut de la
enfermedad es con una exacerbación, se pauta un ciclo corto de corticoides orales (5-7
días) y se comienza en el cuarto o quinto escalón.
ESCALÓN 1. En la actualidad se pueden considerar diversas opciones terapéuticas en
este escalón. Podemos usar un SABA inhalado a demanda en aquellos pacientes con
síntomas diurnos ocasionales y leves y sin síntomas nocturnos. Otra opción es la
combinación con un corticoide inhalado. Hay estudios que han demostrado una mayor
prevención de la obstrucción y una mayor reducción de los niveles de FeNO si
asociamos el corticoide inhalado de primera opción a demanda.
SABA: ventolín
ESCALÓN 2. El tratamiento de elección en este nivel es un corticoide inhalado a dosis
bajas y de forma diaria. Este suele ser el escalón inicial para la mayoría de pacientes
con asma persistente que no han recibido tratamiento previo. La dosis habitual oscila
entre 200-400 de budesonida o su equivalente. En aquellos pacientes que no pueden o
no desean recibir corticoides, la opción alternativa sería los ARLT (Antagonistas de los
receptores de los leucotrienos).
GCI inhalados: Budesonida aldo union®
ESCALÓN 3. En este nivel, el tratamiento de elección es la combinación de un GCI a
dosis bajas con un LABA inhalado. Con esta combinación disminuyen los síntomas,
mejora la función pulmonar, se reducen las exacerbaciones y el uso de medicación de
alivio, de forma más pronunciada que aumentando la dosis de GCI. Los LABA nunca
deben utilizarse en monoterapia en el asma, ya que se han asociado con un mayor
riesgo de hospitalizaciones y exacerbaciones de riesgo vital. Las combinaciones de GCI
con formoterol (que es un LABA de inicio rápido) se usan tanto como tratamiento de
mantenimiento como de rescate.
Alternativamente se puede usar un GCI a dosis bajas con un ARLT, que ha demostrado
ser superior que la monoterapia con GCI.
Budesonida + formoterol: Duoresp spiromax®, Symbicort
turbuhaler®

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Fluticasona + vilanterol: Relvar ellipta®
Beclometasona + formoterol: Foster® Foster nexthaler®
ESCALÓN 4. En este escalón el tratamiento de elección es la combinación de un GCI a
dosis medias con un LABA.
En los pacientes que hayan tenido al menos una exacerbación en el año previo, la
combinación de un GCI a dosis baja (budesonida o beclometasona) y formoterol, en
estrategia MART, es más eficaz en la reducción de las exacerbaciones que la misma
dosis de GCI y LABA en pauta fija, o que dosis más altas de GCI.
Como alternativa, puede utilizarse la combinación de un GCI a dosis medias con un
ARLT, aunque la adición del LABA al GCI es superior en la prevención de
exacerbaciones, en el control diario de síntomas y en la mejoría de la función
pulmonar.
En pacientes con asma no controlada a pesar del tratamiento anterior puede
considerarse la triple terapia que incluye GCI a dosis medias, LABA y LAMA (tiotropio o
glicopirronio) en un solo inhalador o en dispositivos diferentes. No obstante, esta
opción no se ha comparado con la estrategia habitual de aumentar la dosis de GCI en
la combinación GCI + LABA, de probada eficacia en la prevención de las exacerbaciones
graves, por lo que la triple terapia en este escalón es difícil de posicionar hasta que no
se realicen estudios adecuados.
Triple terapia:
Formoterol + glicopirronio + beclometasona: Trimbow ellipta®
ESCALÓN 5. El siguiente paso consiste en aumentar la dosis de GCI hasta una dosis alta
en combinación con un LABA. A dosis medias y altas, la mayoría de los GCI se
administran habitualmente dos veces al día, pero con budesonida puede
incrementarse su eficacia terapéutica aumentando su frecuencia de administración
hasta 4 veces al día.
Se pueden añadir otros fármacos de mantenimiento, pudiendo responder un subgrupo
de pacientes a la adición de ARLT o de teofilinas de liberación retardada.
En pacientes que no estén bien controlados con la combinación de un GCI a dosis altas
y un LABA y que tengan un FEV1/FVC posbroncodilatador ≤ 70 %74, la adición de
tiotropio (en diferentes inhaladores) o glicopirronio (en inhalador único) como
tratamiento de mantenimiento ha demostrado mejorar la función pulmonar y reducir
las exacerbaciones.

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Los antibióticos macrólidos, y en concreto azitromicina administrada tres días a la
semana durante meses, pueden tener un papel como tratamiento añadido en
pacientes con asma grave no eosinofílica y con exacerbaciones frecuentes, así como
también en el asma eosinofílica.
ESCALÓN 6. En aquellos pacientes cuya asma permanezca mal controlada y con
exacerbaciones frecuentes, debe considerarse la adición de fármacos biológicos tras
evaluación especializada y según el fenoendotipo del paciente.
En estos casos, la decisión terapéutica será tomada por el especialista de Neumología.
Según el tipo de glucocorticoides utilizado se ajustará su dosis:
7- CUÁNDO DERIVAR:

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Ante un paciente con asma grave no controlada (tiene 2 o más exacerbaciones al año a
pesar de recibir dosis altas de GCI/LABA), lo primero que hay que hacer es confirmar el
diagnóstico de asma ya que se estima que entre un 12% y un 30% de los pacientes con
sospecha de asma no controlada no tienen asma.
Tras una anamnesis completa y un diagnóstico diferencial pasamos a optimizar el
tratamiento con los escalones previamente mencionados. En este punto es muy
importante comprobar la adhesión del paciente al tratamiento y la técnica inhalatoria
que utiliza. La educación del paciente con asma es un elemento básico del tratamiento,
ya que reduce el riesgo de padecer una exacerbación, aumenta su calidad de vida y
disminuye los costes sanitarios.
En caso de no lograr un control de asma con estos pasos habrá que identificar el
fenotipo de asma grave para un tratamiento dirigido. Para esto hay que tener en
cuenta los eosinófilos en sangre, las pruebas de alergia y el FEno y podremos dirigir el
tratamiento con inmunoterapia dirigida (escalón 6).

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8- BIBLIOGRAFÍA
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Pediatría 2018. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2018. Madrid: Lúa Ediciones 3.0;
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