Estudio de caso, Dx. TCE

1. 1

2. 2

3. El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una
afectación del cerebro causado por una fuerza externa
que puede producir una disminución o disfunción del
nivel de conciencia y que conlleva una alteración de
las habilidades cognitivas, físicas y/o emocionales del
individuo.
Para el profesional de enfermería se hace sumamente
importante la aplicación del proceso del cuidado de
enfermería, el cual es una metodología de trabajo
consistente en un sistema con pasos relacionados que
permite identificar y satisfacer necesidades
interferidas y resolver problemas de salud que afecten
al ser humano en su contexto, familia y comunidad.
3

4. Identificar factores de riesgo que inciden en el
traumatismo craneoencefálico moderado.
4

5. Identificar los signos y síntomas en el traumatismo
craneoencefálico moderado.
Determinar las causas en el traumatismo
craneoencefálico moderado .
Determinar la importancia de la intervención de
enfermería ante las manifestaciones clínicas en el
traumatismo craneoencefálico moderado .
Valorar el rol de enfermería en la asistencia al
paciente con traumatismo craneoencefálico
moderado.
5

6. Se trata paciente masculino de 67 años de edad, llega vía
emergencia por familiares por presentar sangrado
abundante con exposición ósea y tendinosa del dorso del
pie derecho, además lesión con hematomas en ojo
derecho, paciente desorientado de evolución
actualmente afebril, consiente orientado con S/V.
T.A 130/60MMHG
F.C 69 L/Min
F.R 20 R/Min
TEMP.35.5 C
Paciente edema frontal herida derecha –mapache
unilateral y laceración.
6

7. 7

8. Nombre Paciente ________________________L.M.C
Edad________________________________67Años
Sexo ______________________________Masculino
Dx. ____ Traumatismo Craneoencefálico moderado y
fractura abierta hueso pie derecho.
Sala___________________________Post .Qx. H2
s#4
Dirección_____ C/ Gerónimo Peña No. 7 La Q. de
Peñón.
Hospital : Universitario Jaime Mota
Fecha de Admisión___________________05/ 03/2017
8

9. 9

10. Este paciente vive C/ Gerónimo Peña No. 7 La Q. de
Peñón.
10

11. 11

12. La casa esta hecha de:
 De madera y techada de zinc
 Piso de cemento
Esta compuesta de:
1habitación
Una cocina la cual esta dentro de la vivienda en
condiciones regulares
Una sala
1 baño el cual se encuentra fuera de la vivienda
esta en condiciones regulares
El agua llega por tuberías y la basura es
recogida interdiario por el camión del
ayuntamiento.
12

13. Iníciales del nombre del padre___________ _Fallecido.
Iníciales del nombre de la madre____________Fallecida
Numero de hijos_________________________7hijos
Lugar que ocupa el PTE en la familia________2do lugar
13

14. Ingresos __________________________________6,000
Egresos___________________________________6,500
14

15. 15

16. El cerebro
Es responsable de las funciones superiores que
caracterizan al ser humano, entre ellas, la conciencia;
el pensamiento; el lenguaje, el aprendizaje y la
memoria. Interpreta los impulsos generados por el
sistema nervioso.
Órgano que pesa alrededor de 1.2 Kg. en un adulto ,
compuesto por dos hemisferios divididos por la
cisura de Rolando. La cisura de Silvio divide el
cerebro en cuatro cuadrantes denominados
lóbulos.

17. Corteza cerebral: Es el manto de tejidos
nerviosos que cubre la superficie de los
hemisferios cerebral.

18. Lóbulo
Frontal
Funciones
Intelectuales
Superiores
Área
Motora
Primaria
Area
Premotora
Área
Motora del
Habla
pierna
tórax
brazo
mano
cara
lengua
Lóbulo
ParietalÁrea
Sensitiva
Primaria
Área de
Asociación
Sensitiva
Lóbulo
Occipital
Área
Visual
Primaria
Área de
Asociación
Visual
Lóbulo
Temporal
Memoria
Área
Auditiva
Primaria
Comprensión
y formación
del lenguaje

19.  El TCE puede definirse como cualquier lesión
física o deterioro funcional de contenido craneal
secundario a un intercambio brusco de energía
mecánica.
Esta definición incluye a todas aquellas causas
externas que pudiesen causar conmoción,
contusión, hemorragia o laceración del cerebro,
cerebelo y tallo encefálico hasta el
nivel vertebral de T1.
19

20. 20

21. El traumatismo cráneoencefálico se clasifica
leve, moderado o severo dependiendo del nivel
de conciencia objetivado a través de la escala de
coma de Glasgow valorada durante la evaluación
inicial de la víctima.
21

22. En el traumatismo cráneoencefálico leve (ECG
14-15) los pacientes han experimentado una
pérdida de la conciencia menor a treinta
minutos y las quejas que se presentan incluyen
dolor de cabeza, confusión y amnesia.
Existe una recuperación neurológica completa
a pesar de que algunos de estos pacientes
tienen dificultades de concentración o
memoria pasajeras.
22

23. En el traumatismo craneoencefálico
moderado (ECG9-13) el paciente se
encuentra letárgico o estuporoso.
Clínicamente, los pacientes con
traumatismo craneoencefálico moderado
requieren hospitalización y pueden
necesitar una intervención neuroquirúrgica
además están asociados con una mayor
probabilidad de hallazgos anormales en las
técnicas de neuroimagen.
23

24. En el traumatismo cráneoencefálico grave o
severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado
comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir órdenes
y sufre de lesiones neurológicas significativas.
Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es
decir, a la tomografía computarizada (TAC/TC)
se observa fractura del cráneo o hemorragia
intracraneal.
24

25. Estos pacientes requieren ingreso a la
unidad de cuidados intensivos (UCI)
y la toma de medidas urgentes para el
control de la vía aérea, ventilación
mecánica, evaluación o intervención
neuroquirúrgica y monitorización de
la presión intracraneal (PIC).
25

26. Según la integridad de las cubiertas craneales
-Cerrado Alguna de las cubiertas (cuero
cabelludo-hueso-duramadre) está integra y no
existe continuidad entre la masa cerebral y el
exterior.
– Abierto (arma de fuego u objeto penetrante
que causa disrupción de las cubiertas
cerebrales, que es siempre obligatorio reparar).
26

27. Accidentes de tránsitos
Accidentes domésticos
Accidentes deportivos
Caídas
Sucesos bélicos
En el traumatismo grave la mortalidad se
aproxima a un 50%
27

28. Pérdida de la conciencia.
Cris Convulsiva
Confusión
Vómitos
Cefalea
Visión doble
Debilidad en miembros
Alteracion de la marcha
Zumbidos en los oídos
28

29. Incapacidad para despertar
Estado letárgico
Fatiga
Cambio en el patrón del sueño
Dilatación de una o de ambas pupilas de los
ojos.
Habla entorpecida.
29

30. Estado de shock
Laceraciones del cuero cabelludo
Hundimiento
Hematomas en los ojos de mapache
Otorragia
Hemorragia mastoidea
Rinorrea en caso de fractura de base de cráneo
Convulsiones
Paraplejia o tetraplejia
Trastorno de la sensibilidad con nivel sensitivo
medular
30

31. Interrogatorio inicial
Se puede hacer al propio paciente o a sus
acompañantes.
Hay que conocer el tipo de traumatismo, los
acontecimientos desde el momento del trauma hasta
la llegada a la consulta, sucesos como pérdida de
conciencia, convulsiones, confusión, etc. y los
síntomas del paciente: vómitos, dolor de cabeza,
visión doble, debilidad en miembros, alteración de
la marcha.
31

32. Se valoran los problemas que precisen actuación
inmediata y se toman las constantes básicas:
pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria,
temperatura, glucosa en sangre, etc.
Además de las lesiones obvias como
laceraciones del cuero cabelludo y hundimientos
craneales pueden haber signos que pongan en la
pista al médico de complicaciones importantes
como hematoma en ojos de mapache, otorragia
(sangre por el oído).
32

33.  Un elevado porcentaje de afectados de TCE
grave no llegará nunca a recuperarse en un grado
que le permita tener autonomía pero, en algunos
casos, puede llegar a conseguirse una situación
suficientemente satisfactoria.
El traumatismo craneal grave conlleva
empeoramiento del pronóstico en cualquier
grupo de edad y especialmente en el anciano.
33

34. El paciente con daño cerebral requiere unos
servicios sanitarios que comienzan en los
servicios de urgencia, posteriormente en el
hospital general, rehabilitación y finalmente
conseguir la reinserción social, familiar y
profesional
34

35.  Las medidas preventivas, lógicamente, dependen
de las causas. Las campañas de alerta a la
población sobre los accidentes de tráfico están
muy extendidas, la población es consciente del
riesgo del alcohol en la conducción, pero no
siempre se consigue el objetivo y el grado de
siniestralidad es muy alto todavía.
35

36.  Una fractura abierta (FA) es toda aquella en la
que su foco fracturario queda expuesto al
exterior. Habitualmente se requiere más energía
que en una fractura cerrada para que se
produzca este fenómeno y puede asociarse a
otras lesiones, como ocurre en los
politraumatismos.
36

37. Las fracturas abiertas son causadas por
traumatismos de alta potencia, por lo general
por un golpe directo en una caída o durante el
choque con un vehículo de motor.
Estas fracturas también pueden ocurrir
indirectamente, por ejemplo debido a una
torsión muy severa.
37

38. Sensibilidad en el área lesionada.
Dolor en el pie que empeora cuando intenta
pararse o caminar.
Adormecimiento en el pie o los dedos del pie.
Se escucha un crujido cuando mueve el pie.
Inflamación, moretones, ampollas o heridas
abiertas en la piel del pie lesionado
38

39. Cuando Inició la Enfermedad
Este paciente inicio la enfermedad de el 05/
03/2017 a la 7pm aproximadamente.
Reacción de los familiares
Los familiares de este paciente se sintieron
extremadamente preocupados , ya que tuvo 3
días inconsciente en unidad de UCI..
39

40. Cuando ingreso al Hospital
Este paciente fue ingresado el 05 de marzo del
2017.
Egreso
Este paciente fue dado de alta el día 13 /04/2017
40

41. 41
Consiente, orientado en las tres esferas psíquicas, tiempo,
espacio ,persona, comunicativo y coherente
 Cabeza: Normo-cefalica, pelo bien implantado
 Cara : Palidez facial
 Ojos: Isocoricas y hematomas M.
 Oídos: Pabellón auricular simétrico, conducto permeable.
 Boca: Mucosa oral húmeda
 Nariz: Mucosa nasal húmeda
 Cuello: Móvil
 Abdomen: Semi globoso no doloroso ruido intestinal (x)
 Piel: Palidez generalizada
 Extremidades: superior dolor edema

42. 42

43. Hemograma
LEU___________ 10.44 A 10 3 / mm3 (3.5-10.0)
ERI______________2.42 10 6 / mm3 (3.80-5.80)
HB_____________ 7.4 B g/dl(11.0-16.5)
HTC_________________ 22.1 B % (35.0-50.0)
PLT___________________148 10 3 / mm3 (150-390)
PTC_________________110% V/N100-500
05/03/2017
43

44. Hemograma
LEU_________________ 6.7 A 10 3 / mm3 (3.5-10.0)
ERI__________________1.61 10 6 / mm3 (3.80-5.80)
HB_____________________5.2 B g/dl(11.0-16.5)
HTC_____________________ 14.7 B % (35.0-50.0)
PLT______________________189 10 3 / mm3 (150-390)
PTC_____________________ .139% V/N100-500
11/03/2017
44

45. Hemograma
LEU__________________ 6.4 A 10 3 / mm3 (3.5-10.0)
ERI__________________2.15 10 6 / mm3 (3.80-5.80)
HB________________________ 6.8 B g/dl(11.0-16.5)
HTC_______________________ 19.5 B % (35.0-50.0)
PLT_____________________211 10 3 / mm3 (150-390)
PTC________________________ .154 % V/N100-500
12/03/2017
45

46. TIPIFICACIÓN:
46
Glicemia (P. pandrial)
11/03/2017
345mg/dl
23/03/2017
165mg/dl
Glicemia en Ayuna
24/03/2017
96mg/dl
26/03/2017
104mg/dl
Grupo:O Rh: positivo
GLICEMIAS

47. 47
Radiografía pie derecho

48. Solución Harlac_________________3000cc 28gt/ min. (I. V)
Solución salina 0.9 %___________2500 cc gts/min (I. V) c/12 h
Ceftriaxona_______________________1 gr. (I.V) c /12h
Gammaglobulina_______________1amp (I.M) dosis única
Vitamina C ______________________ 500mg. (I.V) C/12 h
Sulfato ferroso ______ __300 mg c/12h
Acido folico_______________________5mg c/12h
48

49. Diclofenac ______________75mg (I.M) C/8 h
Hierro dextrano________1 amp en 100 cc de solución salina
Imipemem__________________500mg (I.V) C/12 h
Ranitidina_________________ 1amp. (I.V) C/8 h
Dexametasona_________________1amp. (I.V) C/8 h
Gentamicina ____________ _160 mg (I.V) C/8 h
Transfusión sanguínea _________1000cc paquete globular
Complejo B______________1FRC. Diluido de solución
49

50. 50
Insulina por esquema
150-200 mg/dl ---2uds
201-250 mg/dl---4uds
251-300 mg/dl---6uds
301-350 mg/dl---8uds
351-400 mg/dl---10uds

51. Manitol:
Se utiliza para reducir la presión y la hinchazón
alrededor del cerebro y en los ojos. También se
utiliza para tratar y prevenir la insuficiencia renal.
Este medicamento se utiliza también durante
algunos procedimientos urológicos.
51

52. Hiperventilación:
Se define como aquella respiración que esta por
encima por las necesidades de nuestro cuerpo.
Barbitúricos:
Son una clase de fármacos que se han utilizado
históricamente como sedantes y anestésicos. El uso
del barbitúricos necesita ser monitoreado y
controlado, ya que estos medicamentos pueden ser
peligros.
Anti convulsivos:
Son fármacos o substancias destinadas a combatir,
prevenir o interrumpir las convulsiones o los ataques
epilépticos.
52

53. 53

54. Solución Harlac
Es una solución isotónica en relación a
la osmolaridad de la sangre, usada para terapia
intravenosa. Es casi idéntica a la solución láctica
de Ringer pues las composiciones iónicas difieren
sólo ligeramente.
54

55. Solución salina
Se utiliza con frecuencia en las vías intravenosas
de pacientes que no pueden tomar líquidos por vía
oral y están en peligro de desarrollar
deshidratación o hipovolemia.
55

56. Ceftriaxona
Se usa con frecuencia en combinación con
antibióticos macrólidos y/o aminoglucósidos
para el tratamiento de neumonía comunitaria y
nosocomial leve o moderada.
56

57. Gammaglobulina
Esta indicada en la profilaxis en personas con
heridas recientes que puedan estar
contaminadas con esporas tetánicas y que no
hayan sido vacunadas durante los 10 últimos
años o cuya vacunación haya sido incompleta o
se desconozca.
57

58. Vitamina C
Es un potente antioxidante natural con una
acción preventiva frente a los radicales libres.
Sulfato ferroso
Se usa para tratar o prevenir la anemia por falta
de hierro, una de los ingredientes de las pastillas
de sulfato ferroso, cápsulas o líquido
58

59. Acido fólico
Es una de las vitaminas B (sustancias que son
esenciales en cantidades muy pequeñas para la
nutrición).
Complejo B
Son vitaminas hidrosolubles que se utilizan
para la cicatrización de las heridas.
59

60. Diclofenac
Es un medicamento inhibidor relativamente no
selectivo de la ciclooxigenasa y miembro de la
familia de los antiinflamatorios no
esteroideos(AINE).
Hierro dextrano
Está indicada para el tratamiento de pacientes
con deficiencia de hierro documentada y en
quienes la administración oral es insatisfactoria
o imposible.
60

61. Ranitidina
Es un antagonista H2, uno de los receptores de la
histamina, que inhibe la producción de ácido
estomacal, comúnmente usado en el tratamiento
de la enfermedad de úlcera péptica.
Dexametasona
Se usa para el control de ciertos tipos de edema
(retención de líquidos e inflamación, exceso de
líquido retenido en los tejidos corporales);
enfermedad gastrointestinal y ciertos tipos de
artritis.
61

62. Gentamicina
Se usa para tratar algunas infecciones graves
provocadas por bacterias.
Transfusión sanguínea
Es un procedimiento médico relativamente
sencillo durante el cual un paciente recibe
sangre o algún componente de la sangre a través
de una vía intravenosa (IV). Esta vía es un tubo
muy fino que se introduce en la vena con una
pequeña aguja..
62

63. La insulina es necesaria para ayudar a controlar la cantidad de
azúcar en la sangre.
En consecuencia, el nivel de azúcar en la sangre se eleva.
Esto puede incrementar la cantidad de grasa corporal.
Insulina

64. Paciente masculino de 67 años de edad, el cual
cursa su 1er día de ingreso en este centro de salud
con Dx. Trauma craneal leve-moderado afebril,
hidratado , refiere que le duele la herida del pie
derecho presentando S/V con :
T.A. 100/80 mmHg
F.C. 80 L/Min
F.R. 22 R/Min
TEMP. 37 ºC .
Paciente que luce estable dentro de su cuadro
clínico ,con hematomas en ojo derecho, herida en
pie. Queda en sala cumpliendo orden medicas.
64

65. Paciente masculino de 67 años de edad, el cual cursa su
14vo día de ingreso en este centro de salud con Dx.
Fractura abierta del hueso del pie, actualmente
consiente orientado afebril, hidratado , refiriendo fiebre
y dolor en pie afectado , manejando S/V de:
T.A. 130/70 mmHg
F.C. 80 L/Min
F.R. 15 R/Min
TEMP. 37 ºC.
Paciente pie con apósitos sucio, con fetidez quien se
considera seguir cura y el día de mañana realizar
desbridamiento, pues el paciente a presentado necrosis,
dejado en sala cumpliendo ordenes medicas.
65

66. Paciente masculino de 67 años de edad, con
ingreso por herida con fractura ante pies derecho
dorsal, necrosis cutánea que requiere
tratamiento, cura rigurosa. Obstante en etapa de
granulación satisfactoria, se egresa para
seguimiento por cura externa, tratando con
ungüento cutáneo.
66

67. 67

68. Vigilancia continua del estado de conciencia
utilizando la escala de glasgow, reactividad y
reflejo pupilar, tipo de respiración y movilidad
de los miembros.
Valorar cambios de severidad, realizando ECG
y avisando al médico responsable.
Controlar las entradas y salidas de líquido.
Mantener oxigenoterapia.
Administrar fármacos y sueros según
prescripción médica.
68

69. Control de los valores hemodinámicos.
Control del ritmo cardiaco.
Movilización del paciente hacia la cama: se
hará con sumo cuidado, para evitar la
exacerbación del dolor o lo que es más
frecuente el compromiso medular.
Monitoreo electrocardiográfico y
permiabilización de las vías aéreas: se
realizará para posterior ventilación mecánica
si procediera.
69

70. Observación de la coloración de piel y
mucosas: palidez, cianosis, ictericia o la
aparición de petequias que pueden indicar
generalmente complicaciones graves.
Medición estricta de signos vitales. Los signos
vitales pueden alertar sobre complicaciones
como la insuficiencia respiratoria, shock o
sépsis. La disminución de la diurésis puede ser
consecuencia de la hipovolemia, incluida la
deshidratación severa, insuficiencia renal o
shock de cualquier etiología.
70

71. Si existe herida quirúrgica y punciones
venosas se deben observar los sitios de estas.
Vigilancia periódica del funcionamiento del
ventilador, de sus sistemas de alarma y de otros
parámetros de la mecánica respiratoria y
susceptibilidad de medición, auscultación de
ambos campos pulmonares.
71

72. Aliviar el dolor.
Vigilancia estricta del goteo de la hidratación.
Realizar en la medida de las posibilidades y
disponibilidades, el baño de aseo diario y la
movilización en el lecho. Su objetivo es
mantener la buena higiene del paciente y
evitar úlceras por decúbito (escaras) y
complicaciones del tipo respiratorias como
neumonías del tipo hipostáticas.
72

73.  Reporte en la realización de exámenes
complementarios: se deben realizar a tiempo e
interpretar resultados para así detectar cualquier
complicación.
Alimentación: se realizará según indicación médica
y estado del paciente ya sea por vía oral o
parenteral. Mejora la resistencia a las infecciones.
Aspirar secreciones traqueobronquiales: se realiza
cuantas veces sea necesario, se debe observar las
características de las mismas y realizar fisioterapia
respiratoria
73

74. Brindar apoyo psicológico a pacientes y familiares:
se considera como un factor de atención primaria, le
corresponde en gran medida al personal de
enfermería dar aliento a su paciente, explicarle en
qué consiste la enfermedad y advertirle sobre los
procederes a que será sometido.
Cura diaria según sea necesario.
74

75. Orientar a los familiares sobre el cuidado en el
en el hogar
Orientar al paciente sobre la importancia de
asistir al centro de salud a realizarse la cura de
su Herida.
Llevar una dieta rica en proteínas, vitaminas y
calcio para favorecer las cicatrices de las
heridas.
Mantener reposo en el hogar, no realizar tareas
que puedan afectar su recuperación.
75

76. Luego de la satisfactoria culminación de este
estudio de caso clínico, se ha llegado a la
conclusión de que el Proceso del Cuidado de
Enfermería constituye una herramienta básica y
primordial en la labor cotidiana del personal de
enfermería, debido a que mediante esta
metodología de trabajo con pasos relacionados, el
profesional interactúa con el paciente para
conseguir los datos necesarios para la formulación
de diagnósticos de enfermería que dan a conocer
las necesidades que deben satisfacerse en el
paciente.
76

77. 77