1) La fiebre chikungunya es una enfermedad viral transmitida por mosquitos que causa fiebre aguda y dolor severo en las articulaciones. 2) Los síntomas incluyen fiebre alta, erupciones cutáneas y poliartritis aguda y crónica que puede durar meses o años. 3) No existe una vacuna o tratamiento específico, por lo que es importante controlar la población de mosquitos para prevenir la propagación de la enfermedad.

1. UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
FIEBRE CHIKUNGUNYA
AUTOR:
LISETH ORMAZA MENDOZA
ESTUDIANTE DE CUARTO SEMESTRE
COAUTOR:
DR. JORGE CAÑARTE ALCÍVAR
CATEDRÁTICO DE SALUD E INFECCIÓN, MICOLOGÍA, VIROLOGÍA E
INMUNOLOGÍA
RESUMEN
La fiebre chikungunya es una
enfermedad producida por un alfavirus
perteneciente a la familia Togaviridae,
transmitida por miembros de diferentes
especies del género Aedes: Aedes
aegypti y Aedes albopictus (A.
albopictus). Es endémica en África y
Asia, ocasionando brotes epidémicos
recurrentes. En 2007, surge de forma
emergente en Europa transmitida por A.
albopictus, asentado en el área
mediterránea. Los primeros casos
autóctonos detectados recientemente en
las islas caribeñas suponen una seria
amenaza de propagación al continente
americano, libre hasta el momento de la
enfermedad. (1)
Se manifiesta de forma aguda con fiebre,
rash cutáneo y poliartritis. La mortalidad
es baja, pero un porcentaje elevado de
enfermos desarrollan una fase crónica
definida por poliartritis persistente
durante meses e incluso años (1).
Una severa reacción inmunitaria de
defensa con incremento de citosinas
proinflamatorias es la responsable de la
inflamación articular. El tratamiento es
sintomático. No disponemos de terapia
antiviral específica ni vacuna preventiva.
Por ello, debemos profundizar en el
estudio de la inmunopatogénesis, con el
fin encontrar dianas terapéuticas más
apropiadas. (1)
.
Abstract
Chikungunya fever is a viral disease
caused by an alphavirus belonging to the
Togaviridae family, transmitted by
several species of Aedes
mosquitoes: Aedes aegypti and Aedes
albopictus (A. albopictus). It is endemic
in Africa and Asia with recurrent
outbreaks. It is an emerging disease and
cases in Europe transmitted by A.
albopictus have been established in
Mediterranean areas. The first
autochthonous cases detected on the
Caribbean islands suppose a serious
threat of spreading disease to America,
which so far has been disease free.
Clinical symptoms begin abruptly with
fever, skin rash and polyarthritis.
Although mortality is low, a high
percentage of patients develop a chronic
phase defined by persistent arthritis for
months or even years. A severe immune
response is responsible for joint
inflammation. The absence of specific
treatment and lack of vaccine requires
detailed studies about its

2. inmunopatogénesis in order to determine
the most appropriate target. (1)
INTRODUCCIÓN
La fiebre Chikungunya se ha expandido
explosivamente a varias regiones del
mundo en las cuales no existía
anteriormente y se ha convertido en una
enfermedad emergente a nivel
global. (2)
Agente biológico
El agente etiológico es el virus
Chikungunya (CHIKV). Es un
Parvovirus miembro del
genero Alphavirus, perteneciente a la
familia Togaviridae, constituido por una
cadena simple de RNA de polaridad
positiva, que codifica para 4 proteínas no
estructurales (nsP1-4) y 3 estructurales
(C, E1-2). Consiste en una partícula
esférica pequeña, de aproximadamente
60-70 nanómetros de diámetro, con
envoltura fosfolipídica donde están
ancladas las glicoproteínas E1 y E2 que
forman 80 espigas triméricas, cada una
compuesta por 3 heterodímeros de
glicoproteínas E1/E2, que son proteínas
transmembrana con regiones
citoplasmáticas C-terminales que
interactúan con la nucleocápside Esta
última tiene forma icosaédrica y está
compuesta por 240 monómeros de
proteínas de la cápside y una cadena de
RNA genómica. Se une a la célula
hospedera a través de la glicoproteína
E2, la que incluye un péptido de fusión
que media la entrada de la nucleocápside
al citoplasma desde el endosoma. Su
ciclo replicativo es muy rápido, de
aproximadamente 4 h. (2)
La fiebre Chikungunya destaca por ser
en general de curso benigno, con 1% de
letalitad; sin embargo, el cuadro clínico
es altamente invalidante (72-97% de los
infectados desarrollan síntomas). Cursa
principalmente con fiebre aguda y
poliartralgias, que en general son
bilaterales, simétricas, intensas e
incapacitantes. Los síntomas
generalmente se resuelven durante la
fase aguda, entre los 7-10 días de la
infección, aunque algunos síntomas
reumatológicos pueden durar meses e
inclusive años. Actualmente no existe
profilaxis o tratamientos específicos de
la enfermedad. Sólo se utilizan medidas
para aliviar los síntomas como el reposo,
fluidos, antipiréticos y analgésicos. (3)
Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente
clínico, partiendo de la definición del
caso sospechoso y contacto familiar,
comunitario o laboral con otros casos
(vínculo epidemiológico), considerando
el residir o haber visitado zonas
epidémicas, en las que se ha informado
de transmisión 15 días antes de la
aparición de los síntomas. Caso
sospechoso: paciente con inicio de fiebre
aguda >38,5 ºC y artralgias o artritis no
explicada por otra condición médica.
Caso confirmado: cualquier caso
sospechoso con resultado positivo a los
métodos aprobados por la OPS, que
incluyen criterios de laboratorio. (4)
Los métodos confirmatorios son los
siguientes:

3.  Existen diversos métodos de reacción
en cadena de la polimerasa con
retrotranscriptas. Detección de ácidos
nucleicos (RT-PCR), útil los primeros 3
días de la enfermedad. Su sensibilidad es
variable.
 Aislamiento viral por cultivo (en
BSL3). Primeros 3 días de la
enfermedad.
 Detección de IgM, en muestra aguda,
seguida de un ensayo de neutralización
positivo.
 Las pruebas serológicas, como la
inmunoadsorción enzimática:
seroconversión (ELISA IgM/IgG) o
aumento. Para determinación de IgM:
entre los días 1 y 8 después de la
enfermedad. Para IgM: día meses 4-2.
Dos muestras separadas por 14 días,
desde el día 7, después de haber padecido
la enfermedad. Las mayores
concentraciones de IgM se registran
entre 3 y 5 semanas después de la
aparición de la enfermedad y persisten
unos 2 meses. Aunque no existen datos
hematológicos significativos, otros
exámenes de laboratorio contribuyen
indirectamente al diagnóstico.
Normalmente, se observa leucopenia con
predominio de linfopenia. La
trombocitopenia es rara. Se eleva
generalmente la velocidad de
sedimentación globular. La proteína C
reactiva aumenta durante la fase aguda y
puede seguir estando elevada por
algunas semanas. (5)
Manifestaciones clínicas
Se describen tres formas de presentación
de la enfermedad: aguda, subaguda y
crónica. En la forma aguda se detallan
entre los síntomas más comunes: -Fiebre
alta, que siempre está presente, de inicio
súbito (típicamente superior a 39 °C [102
°F]) y puede durar entre 3 y 10 días). -
Artralgia y poliartritis: el dolor de las
articulaciones tiende a ser peor en la
mañana, aliviado por el ejercicio leve y
agravado por los movimientos bruscos.
Los tobillos, las muñecas y las
articulaciones pequeñas de las manos
tienden a ser las más afectadas. También
puede afectar articulaciones más grandes
como las rodillas, hombros y columna
vertebral, llegando a afectar toda la
espalda. La poliartritis, se ha descrito
migratoria con efusiones en cerca del 70
% de los casos. (6)
Puede afectar las articulaciones de forma
bilateral o simétrica, la intensidad es
variable. En algunos casos el dolor es tan
intenso que produce incapacidad
funcional. -Dolor de espalda,
generalmente difuso, favoreciendo la
tendencia de los pacientes a inclinarse
hacia adelante. -Cefalea -Erupciones
cutáneas, maculopapulares, muy
pruriginosas, que aparecen algunos días
posteriores al inicio de los otros
síntomas. (6)
Otros síntomas y signos posibles y
menos frecuentes y generalmente
considerados atípicos son: mialgias,
estomatitis, úlceras orales, náuseas,
vómitos, diarreas, hiperpigmentación,
dermatitis exfoliativa, (niños)
conjuntivitis, fotofobia, dolor
retroorbitario, síndrome meníngeo,
discrasias hemorrágicas, encefalopatía,
convulsiones, síndrome de Guillaín-
Barré, síndrome cerebeloso, paresia,
parálisis, neuropatía, neuritis óptica,
iridociclitis, epiescleritis, retinitis,
uveítis, miocarditis, pericarditis,
insuficiencia cardíaca, arritmias,
inestabilidad hemodinámica, dermatosis
vesiculobulosas, nefritis, insuficiencia
renal aguda, neumonía, insuficiencia
respiratoria, hepatitis, pancreatitis,
síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética, hipoadrenalismo,

4. etc. Las manifestaciones subagudas y
crónicas de este virus, pueden
presentarse desde días, meses hasta años
después al inicio de los síntomas. La
principal manifestación es la artritis. (6)
Efecto sobre el embarazo: la
chikungunya parece tener una
repercusión directa sobre el embarazo.
Se considera pueden ocurrir abortos
espontáneos esporádicos y transmisión
materno-infantil en el período perinatal.
Efecto sobre recién nacidos: las madres
aquejadas con la fiebre chikungunya en
el período perinatal (-4 días a + 1 días del
parto), pueden transmitir la fiebre
chikungunya a los recién nacidos
mediante transmisión vertical. La
cesárea no parece prevenir esta
transmisión. La fiebre chikungunya
neonatal está asociada con fiebre,
inapetencia, dolor, edema distal, diversas
manifestaciones de la piel, crisis
convulsivas, meningoencefalitis y
anormalidades ecocardiográficas en el
recién nacido. (7)
Evolución y pronóstico
En la mayor parte de los pacientes, los
síntomas desaparecen en 1-3 semanas.
Sin embargo, algunos pacientes pueden
sufrir recaída de los síntomas
reumatológicos (por ejemplo,
poliartralgia, poliartritis, tenosinovitis)
en los meses después de la enfermedad
aguda. Diversas proporciones de
pacientes presentan dolores de las
articulaciones persistentes durante meses
o años. También se han descrito secuelas
neurológicas, emocionales,
dermatológicas y hepatitis, entre otras.
Los individuos mayores de 65 y menores
de un año y aquellos con los trastornos
articulares subyacentes reumáticos y
traumáticos y que padecen enfermedades
crónicas como hipertensión arterial,
diabetes mellitus, hematológicas,
tuberculosis, SIDA, parecen ser más
vulnerables para presentar síntomas
crónicos articulares. La mortalidad es
rara y ocurre principalmente en los
adultos mayores. (8)
Signos de alarma Si se detecta algún
signo de alarma, entonces el paciente
requiere atención médica inmediata y se
debe evaluar los criterios de ingreso y
remitir al nivel especializado
(hospitalario) de forma inmediata.
Algunos de esos signos son:
-Fiebre que persiste por más de cinco
días.
-Dolor persistente. Dolor abdominal
intenso y continuo.
-Vómito persistente o constantes, que no
tolera la vía oral.
-Petequias, hemorragia subcutánea, o
sangramiento de mucosas o a través de
cualquier orificio.
-Alteración del estado de conciencia. -
Mareo postural.
-Dolor articular intenso incapacitante
por más de cinco días.
-Extremidades frías.
-Disminución en la producción de orina.
-Recién nacido de madres virémicas al
momento del parto, con signos y
síntomas. 603 Otros aspectos
importantes:
-Embarazo
-Personas mayores de 60 años de edad y
recién nacidos. (9)
Tratamiento Preventivo
La prevención y el control se basan en
gran medida en la reducción del número
de depósitos de agua, naturales y
artificiales que puedan servir de criadero

5. de los mosquitos. Para ello es necesario
movilizar a las comunidades afectadas.
Durante los brotes se pueden aplicar
insecticidas, sea por vaporización, para
matar los moquitos en vuelo, o bien
sobre las superficies de los depósitos o
alrededor de 604 estos, donde se posan
los mosquitos; también se deben utilizar
insecticidas para tratar el agua de los
depósitos, a fin de matar las larvas
inmaduras. Como protección durante los
brotes se recomiendan llevar ropa que
reduzca al mínimo la exposición de la
piel a los vectores. Para reducir al
mínimo el contacto de vectorpaciente,
también se pueden aplicar repelentes a la
piel o a la ropa, respetando estrictamente
las instrucciones de uso del producto.
Los repelentes deben contener DEET (N,
N-dietil-3-metilbenzamida), IR3535
(etiléster de ácido 3-[N-acetil-Nbutil]-
aminopropiónico) o icaridina. (2-(2-
hidroxietil)-1-metilpropiléster de ácido
1- piperidinocarboxílico) Para quienes
duerman durante el día, sobre todo los
niños pequeños, los enfermos y los
ancianos, los mosquiteros tratados con
insecticidas, preferentemente
impregnados de permetrina,
proporcionan una buena protección. Las
espirales insectífugas y los
vaporizadores de insecticidas también
pueden reducir las picaduras en
ambientes interiores. Las personas que
viajen a zonas de riesgo deben adoptar
precauciones básicas, como el uso de
repelentes, pantalones largos y camisas
de manga larga, o la instalación de
mosquiteros en las ventanas y emplear
alambre-malla/redes en puertas y
ventanas. (10)
Tratamiento Específico No se dispone
de ninguna vacuna comercializada
contra el virus chikungunya. Y no hay
ningún medicamento antivírico
específico contra este virus. El
tratamiento de la fiebre por chikungunya
es fundamentalmente sintomático. El
tratamiento consiste, principalmente, en
aliviar los síntomas, entre ellos el dolor
articular, con antipiréticos, analgésicos
óptimos y líquidos. Se debe tomar en
cuenta que los antiinflamatorios no
esteroideos (AINES) son medicamentos
que producen buena analgesia, pero
deben ser utilizados por el tiempo más
corto posible por sus efectos adversos en
el sistema gastrointestinal y renal. No se
deben utilizar en niños que presenten
deshidratación o alteración de la función
renal. 605 Algunas acciones que se
deben recomendar por el médico:
-Reposo. Observación permanente.
Ingreso domiciliario, si las condiciones
lo permiten.
-Manejo de la fiebre: por medios físicos,
como compresas y paños con agua en
cabeza y cuerpo, o baños en ducha o tina
(sobre todo para niños). -Uso de
paracetamol (acetaminofén) para el dolor
y la fiebre. Se pueden usar otros
analgésicos como los antiinflamatorios
no esteroideos o los narcóticos si el
paracetamol no proporciona alivio.
Generalmente, los esteroides no están
indicados debido a los efectos adversos.
Debe evitarse la aspirina debido al riesgo
de hemorragia o síndrome de Reye. -
Hidratación oral: agua, jugos, sales de
rehidratación (suero) oral, a libre
demanda, abundantemente. -
Alimentación usual, según apetito.
Priorizar caldos, jugos de frutas y
vegetales.
-Si prurito: lociones a base de óxido de
zinc, lociones refrescantes y
humectantes con aloe vera, mentol y
alcanfor (como Oxina©, Dermizinc©,
Prurinol© o Caladril©), compresas,
antihistamínicos de uso común como
difenhidramina o loratadina.

6. -Informar al paciente y sus familiares,
sobre vigilancia de signos de alarma, el
tiempo de duración de la enfermedad
aguda y posibles manifestaciones
subagudas y crónicas de la enfermedad.
-Los casos en fase subaguda y crónicos
se deben remitir e interconsultar con
medicina interna, reumatología u otro
especialista de ser necesario, para
evaluación del tratamiento. Igualmente
debe hacerse en los casos atípicos y
severos o complicados.
-Se recomiendan formas leves de
ejercicio y fisioterapia en la fase de
recuperación. (11)
Estudio realizado en Colombia
En un estudio realizado en la población
con enfermedad del VCHIK evolucionó
a una fase crónica de la enfermedad. En
la mayoría de los pacientes con
enfermedad del VCHIK en fase crónica
de la enfermedad, se encuentran niveles
elevados de biomarcadores como IL-6,
TNF α y TGF α. No se encontró
asociación entre los marcadores
inmunológicos y las manifestaciones
clínicas de la fase crónica. 1% (268/557)
de los pacientes pasaron de fase aguda de
la enfermedad del VCHIK a fase
subaguda, síntoma como dolor de
extremidades inferiores y dolor de
extremidades superiores. En la fase
crónica el 22.2% (124/557) de los
pacientes reportaron continuar con
síntomas como dolor de extremidades y
poliartralgias. Conclusiones: El 22.2%
de la población con enfermedad del
VCHIK evolucionó a una fase crónica de
la enfermedad. En la mayoría de los
pacientes con enfermedad del VCHIK en
fase crónica de la enfermedad, se
encuentran niveles elevados de
biomarcadores como IL-6, TNF α y TGF
α. No se encontró asociación entre los
marcadores inmunológicos y las
manifestaciones clínicas de la fase
crónica. 1% (268/557) de los pacientes
pasaron de fase aguda de la enfermedad
del VCHIK a fase subaguda, síntoma
como dolor de extremidades inferiores y
dolor de extremidades superiores. En la
fase crónica el 22.2% (124/557) de los
pacientes reportaron continuar con
síntomas como dolor de extremidades y
poliartralgias. Conclusiones: El 22.2%
de la población con enfermedad del
VCHIK evolucionó a una fase crónica de
la enfermedad. En la mayoría de los
pacientes con enfermedad del VCHIK en
fase crónica de la enfermedad, se
encuentran niveles elevados de
biomarcadores como IL-6, TNF α y TGF
α. No se encontró asociación entre los
marcadores inmunológicos y las
manifestaciones clínicas de la fase
crónica. 2% (124/557) de los pacientes
reportaron continuar con síntomas como
dolor de extremidades y
poliartralgias. Conclusiones: El 22.2%
de la población con enfermedad del
VCHIK evolucionó a una fase crónica de
la enfermedad. En la mayoría de los
pacientes con enfermedad del VCHIK en
fase crónica de la enfermedad, se
encuentran niveles elevados de
biomarcadores como IL-6, TNF α y TGF
α. No se encontró asociación entre los
marcadores inmunológicos y las
manifestaciones clínicas de la fase
crónica. 2% (124/557) de los pacientes
reportaron continuar con síntomas como
dolor de extremidades y
poliartralgias. Conclusiones: El 22.2%
de la población con enfermedad del
VCHIK evolucionó a una fase crónica de
la enfermedad. En la mayoría de los
pacientes con enfermedad del VCHIK en
fase crónica de la enfermedad, se
encuentran niveles elevados de
biomarcadores como IL-6, TNF α y TGF
α. No se encontró asociación entre los

7. marcadores inmunológicos y las
manifestaciones clínicas de la fase
crónica. (12)
Diseño de una vacuna mediante
bioinformática contra los virus
Dengue, Zika y Chikungunya
Los análisis de las proteínas NS3
consenso (Dengue, Zika) y NSP2
(Chikungunya) con los programas
inmunoinformáticos arrojan los epítopes
SAAQRRGR y RYAVEAYD, con
potencial para estimular una respuesta
inmunológica, respectivamente. El
análisis del epítope SAAQRRGR con
Blastp no mostró similitud con proteínas
humanas, en cambio el epítope
RYAVEAYD mostró una identidad del
26% para la proteína polymerase 9 de
Homo sapiens. El inciso A de la figura 1,
muestra la estructura 3D de la proteína
consenso NS3, la cual mostró una
identidad del 82% con la proteasa-
helicasa del virus del Dengue con código
del PDB: 2vbc. El inciso B muestra la
estructura 3D de la proteína NSP2 del
virus Chikungunya que mostró un 50.3%
de identidad con la poliproteína de
alfavirus con el código PDB: 4gua. En
ambos casos los epítopes se encontraron
en la superficie de las proteínas. En el
inciso C se muestra la estructura 3D de
los dos epítopes obtenidos unidos a
través de residuos de aminoácidos. En la
figura 2 se muestra la secuencia del
péptido quimérico que contiene el
epítope de la proteína consenso NS3 y el
epítope de la proteína NSP2 unidos
mediante una unión de residuos de
aminoácidos. Fig. 1. Estructura
tridimensional de la proteína consenso
NS3 (A), de la proteína NSP2 (B) y del
péptido quimérico (C). (13)
Rol del Fisioterapeuta en el paciente
con Chikungunya
Los pacientes con artralgias
prolongadas, pérdida de la función,
limitación en la actividad y restricción en
la participación pueden beneficiarse con
un programa progresivo de fisioterapia,
donde el movimiento y el ejercicio
moderado de baja intensidad pueden
modular el dolor. Havel y cols realizaron
un algoritmo de los trastornos
reumáticos y musculo esqueléticos que
persisten después de la infección aguda
del Chikungunya y proponen la
intervención de fisioterapia en la fase
crónica. Las recomendaciones basadas
en la evidencia ayudarán a los
fisioterapeutas a administrar el
tratamiento más eficiente; ahora bien, la
enfermedad de Chikungunya, cumple
con los criterios de enfermedades
reumáticas inflamatorias crónicas con
deficiencias mecánicas e inflamatorias
(16), de manera que el tratamiento
fisioterapéutico que se propone debe
enfocarse en una adecuada evaluación,
en la que debe interrogarse sobre la edad
y el tiempo de evolución de la
enfermedad, el tratamiento
farmacológico, la situación familiar, la
actividad laboral , las responsabilidades
adicionales y también sobre el estado de
ánimo. En cuanto a los aspectos
puntuales de la evaluación disciplinar, es
importante evaluar la postura, la
amplitud de movimiento articular
mediante el uso de goniómetro, la fuerza
muscular global, el estado del tejido
tegumentario, el dolor, la inflamación, la
funcionalidad y la calidad de vida. Dicha
valoración permitirá, a partir de datos
obtenidos, establecer el diagnóstico
fisioterapéutico para poder formular el
plan de intervención más seguro,
eficiente y efectivo. (14)
Factores de riesgo para enfermedad
grave

8. La incidencia de casos atípicos y graves,
las hospitalizaciones y la mortalidad
asociada al VCHIK aumentan con la
edad. Los pacientes con enfermedades
respiratorias y cardiacas subyacentes
también presentan con mayor frecuencia
peor pronóstico. Pero es importante tener
en cuenta que complicaciones
cardiovasculares, como arritmias,
miocarditis, pericarditis, infarto de
miocardio, y trastornos neurológicos,
incluyendo la encefalitis y
meningoencefalitis, también se han
descrito en pacientes previamente sanos.
(15)
El abuso de alcohol se ha asociado con
aumento de la mortalidad. Igualmente, el
uso de antiinflamatorios no esteroideos
(AINES) antes de la hospitalización se
ha relacionado con el desarrollo de
complicaciones. Por otra parte, los
reportes de casos han encontrado
asociación entre pacientes
inmunocomprometidos y el desarrollo de
manifestaciones atípicas; pero a la fecha
ningún estudio ha comparado pacientes
inmunocomprometidos con
inmunocompetentes.
La mayoría de pacientes
inmunocomprometidos descritos en
estudios previos presentaba infecciones
nosocomiales y no se pudo atribuir
mortalidad directamente a la infección
por el VCHIK (16). Algunos autores
consideran que se requieren más estudios
prospectivos para determinar el impacto
de la infección VCHIK en pacientes
inmunosuprimidos.
La diabetes mellitus no se ha
documentado como factor de riesgo para
el desarrollo de enfermedad grave o
muerte, a pesar de ser una comorbilidad
frecuente encontrada entre los pacientes
con infección por el VCHIK. Del mismo
modo, el género femenino no ha sido
claramente vinculado a la gravedad de la
enfermedad.
La asociación entre carga viral y
enfermedad grave aguda es
controvertida. Varios estudios
documentaron una mayor carga viral en
pacientes hospitalizados o con
enfermedades graves. Por el contrario,
otros estudios no encontraron asociación
significativa entre la carga viral y la
presentación clínica.
Otros biomarcadores que se han
asociado con la gravedad de la
enfermedad son niveles séricos elevados
de transaminasas, creatinina, proteína C
reactiva, hipocalcemia, elevación en las
concentraciones sanguíneas de
interleuquina (IL)-1b e IL-6 y otros
biomarcadores
CONCLUSIONES
La fiebre causada por el virus
chikungunya, enfermedad emergente y
transmisible que se ha extendido al
Caribe y otros países de América desde
el año 2013, demanda prevención y
control. Solo las medidas que eviten la
proliferación del su agente transmisor,
con la participación comunitaria e
intersectorial, permitirán lograrlo.
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