Este documento presenta información sobre la historia, etiología, clasificación, diagnóstico, tratamiento y prevención de las fístulas entero-cutáneas. Se describe el manejo inicial de estabilización y reanimación del paciente, así como las consideraciones quirúrgicas generales. También se discuten aspectos específicos sobre fístulas gástricas, duodenales, del intestino delgado e ileales.

1. DRA. KATHERINE LOZANO PERALTA
ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL Y LAPAROSCOPICA
MAESTRO EN MEDICINA CON MENCION EN CIRUGIA

2. HISTORIA :
PRIMER REGISTRO, 1043 -1004 A.C EGLON TUVO UNA F.E.C POST TRAUMA.
CELSO: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
“ PUEDE SER SUTURADA , NO CON CERTEZA DE CURACIÓN PERO ESTA
INCERTIDUMBRE ES PREFERIBLE A LA DESESPERACIÓN PUES EN OCACIONES
SE CURA “
 JOHN HUNTER – SIGLO VIII : ACTITUD CONSERVADORA.
“ EN ESOS CASOS NADA SE PUEDE HACER, SALVO PONER UN APÓSITO
SOBRE LA HERIDA Y CUANDO EL CONTENIDO DE LA VISCERA LESIONADA SE
REDUCE PODEMOS ESPERAR QUE CURE”
 WELCH Y COL 1960 : IDENTIFICARON LAS TRES CAUSAS MÁS IMPORTANTES
DE MUERTE EN F.E.C.: SEPSIS, DESNUTRICIÓN , TRANSTORNO
HIDROELECTROLÍTICO

3. ETIOLOGÍA DE LAS F.E.C.
I.- CONGÉNITAS: PERSISTENCIA DEL CONDUCTO
ONFALOENTÉRICO
FÍSTULA ENTEROCISTOMA PERSISTENTE
ONFALOENTÉRICA

4. ETIOLOGÍA DE LAS
F.E.C.
II.-ADQUIRIDAS:
A.-ESPONTÁNEAS:
-
INFLAMATORIAS:DIVERTICULITIS,APENDICITIS,CROHN
- PARASITARIAS : AMEBAS, ASCARIDIASIS.
- BACTERIANAS: F. TIFOIDEA , T.B.C, ACTINOMICOSIS.
-TUMORALES :N.M. DE COLON Y ESTÓMAGO
B.- PROVOCADAS: POST CIRUGÍA , RADIACIONES.
TRAUMATISMOS ABDOMINALES,

5. CLASIFICACIÓN DE LAS FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS
DE ACUERDO A SU TRAYECTO:
- SIMPLES.
- COMPLEJAS: MÚLTIPLES,RECIDIVANTES, CON PÉRDIDA DE PARED
POR SU UBICACIÓN:
- TERMINALES.
- LATERALES.
DE ACUERDO AL DÉBITO:
- DÉBITO ALTO.- > 500 cc POR DIA.
- DÉBITO MODERADO.- ENTRE 200cc Y 500 cc POR DIA.
- DÉBITO BAJO .- < DE 200 cc POR DIA.

6. FÍSTULA ENTEROCUTANEA
¿QUE HACER ANTE UNA F.E.C.?
ESTABILIACIÓN INVESTIGACIÓN CONSIDERACIONES
REANIMACÍÓN QUIRÚRGICAS

7. I- ESTABILIZACIÓN-REANIMACIÓN
 REANIMACIÓN DEL INTRAVASCULAR
 CONTROL DEL DRENAJE DE LA F.E.C.
 DRENAJE DEL ABSCESO DE PARED.
 CUIDADO DE LA PIEL.
 MANEJO NUTRICIONAL.
 ANTIBIÓTICOS Y ANTIMICÓTICOS
 MEDIDAS PARA REDUCIR EL VOLUMEN
 APOYO EMOCIONAL.

8. II - INVESTIGACIÓN
1.- FISTULOGRAMA:
 7 A 10 DIAS DE INICIADA LA FÍSTULA
 DA EL DIAGNÓSTICO ANATÓMICO.
 PRONOSTICA EL CIERRE ESPONTÁNEO O NO
2.- ECOGRAFÍA , T.A.C.
-ABSCESO INTRABDOMINAL.
-DRENAJE PERCUTÁNEO

9. II- INVESTIGACIÓN
• ¿LA F.E.C. ES LATERAL O TERMINAL?
• ¿ CUAN GRANDE ES? , ¿ DRENA A LA CAVIDAD ?
• ¿EN QUE ESTADO SE ENCUENTRA EL INT. ADYACENTE:
LESIONADO, INFLAMADO, ESTENOSADO ?
• ¿ CUAL ES LA ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD ?

10. ¿ EL INTESTINO TIENE CONTINUIDAD O
HAY DEHISENCIA COMPLETA?
¿ TIENE CAVIDAD INTERMEDIA DE
ABSCESO ASOCIADO ?

11. ¿ LA LONGUITUD DEL TRAYECTO ES < 2 CM?
¿ TIENE EL DEFECTO DE LA PARED
INTESTINAL > 1cm2 ?

12. ¿ HAY OBSTRUCCIÓN
DISTAL?

13. CIERRE ESPONTÁNEO DE LA F.E.C
INDICADORES PRONÓSTICOS
 ANATÓMICOS.
 ETIOLÓGICOS.
 AUSENCIA DE SEPSIS.
 ESTADO NUTRICICONAL
 TRANFERRINA SÉRICA > DE 200 mg/dl EN 3 S. DE TRAT.
( ANNALS OF SURGERY, VOL 217, Nº6, 615-623.1993)

14. SEPSIS – ENDOTOXINA
ENTEROCITO
SINT. DE PEPTIDOS.
HÍGADO SINT. DE PROT.DE RECAMBIO RÁPIDO
INTESTINO
> SINTESIS LOCAL DE PROT.
> TEJIDO
CIERRE ESPONT.
( ANNALS OF SURGERY, VOL 217, Nº6, 615-623.1993)

15. III – CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES
 F.E.C. CON 4-5 SEMANAS SIN SEPSIS QUE NO CIERRA O NO HAY
SIGNOS DE CIERRE . DEBE SER QUIRÚRGICO.
 F.E.C. CON SEPSIS INCONTROLADA POR ABSCESO EN PACIENTE EN
REGULAR ESTADO GENERAL: DRENAJE , RESECCIÓN Y ANAST. T.T
 F.E.C. CON SEPSIS INCONTROLADA POR ABSCESO EN PACIENTE
MUY GRAVE E INESTABLE: SOLO DRENAR EL ABSCESO.

16. III – CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES
 CON CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS QUE IMPIDEN EL CIERRE
ESPONTÁNEO: ESTENOSIS DISTAL, DEHISENCIA COMPLETA, DE GRAN
LONGUITUD.
 DEBE ESTAR BIEN COMPENSADO DEL MEDIO INTERNO.
 SI TIENE N.E. SUSPENDER 1-2 DIAS ANTES : DISMINUYE LA
DISTENSIÓN ABDOMINAL,AYUDA AL CIERRE DE PARED.
 INCISIÓN DE PARED SANA QUE DEBE SER LIMPIADA DIAS ANTES
SON SUSTANCIAS ANTIBACTERIANAS.

17. III – CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES
DISECCIÓN DESDE EL ÁNGULO DE TREITZ HASTA EL RECTO Y
LIBERAR TODAS LAS ADHERENCIAS.
TÉCNICA OPERATORIA Y HEMOSTASIA MUY METICULOSA.
CIERRE DE PARED ABDOMINAL:
- DIFICIL CON PARED ABDOMINAL DESTRUIDA POR INFECCIÓN
- EVITAR HIPERTENSIÓN INTRABDOMINAL
- BOLSA DE BOGOTA
- CIERRE “ REY “.
- LAPAROSTOMÍA.
- CONTRAINDICADO RECONSTRUCCIÓN PROTÉSICA POR LA
CONTAMINACIÓN

18. DESNUTRICIÓN EN F.E.C.
 NO INGESTA, HIPERCATABOLIA POR SEPSIS, PÉRDIDA INTESTINAL.
 ES GRAVE AUN CON T.N SEGURA Y EFICIENTE.
 MÁS SEVERA Y REFRACTARIA EN F.E.C. DE ALTO DÉBITO.
 DESNUTRICIÓN CON SEPSIS INCONTROLADA MAYOR DESNUTRICIÓN.

19. SEPSIS EN F.E.C.
 COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE .
 CAUSA MÁS COMÚN DE MUERTE.
 CATETER , ABSCESO INTRABDOMINAL, CÁNDIDA.

24. BOLSA DE BOGOTA

27. FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS
“ NO OLVIDAR QUE LA DESVIACIÓN DE LOS
SANOS PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS DAN COMO
RESULTADO CONSECUENCIAS CATASTRÓFICAS”

28. FÍSTULAS GÁSTRICAS
EL CONTENIDO ES HIPERTÓNICO – ALCALOSIS METABÓLICA
85 – 90% SON DE ORIGEN POST OPERATORIO.
10 –15% CAUSADOS POR INFLAMACIÓN ,ISQUEMIA,N.M Y R.T.P.
6-8% DE LAS F.G.C. POST GASTRECTOMIAS POR N.M
1-3% POST GASTRECTOMIAS POR ÚLCERA PÈPTICA.
3% LUEGO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA.
CIRUGÍA ANTIRREFLUJO.
MORTALIDAD GLOBAL 15-25%.
SI DÉBITO > 200 CC/DIA MORTALIDAD 40%.
SI HAY DESNUTRICIÓN . MORTALIDAD 60%
CIERRE ESPONTÁNEO DE F.G.C. 30-50% LUEGO DE 4-6 SEMANAS DE
MANEJO NO OPERATORIO

30. PREVENCIÓN DE LAS FÍSTULAS GÁSTRICAS
 ADECUADA MOVILIZACIÓN DEL ESTÓMAGO.
 SECCIÓN SOLO DE LOS VASOS NECESARIOS.
 MANTENER LA ARCADA GASTROEPIPLOICA ( BARKOB ).
 BILLROTH I SI SE MOVILIZÓ BIEN EL ESTÓMAGO Y DUODENO.
BILLROTH II.
DESCOMPRESIÓN GÁSTRICA EN EL PO. DISMINUYE LA PRESIÓN
EN LA LÍNEA DE SUTUTA

31. FÍSTULAS GÁSTRICAS -TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
RESECCIÓN DE LA F.G.C. CON CIERRE POR PLANOS
DEL ESTÓMAGO.
GASTROSTOMÍA DESCOMPRESIVA.
REMANENTE GÁSTRICO PEQUEÑO:
S.N.G. S.N.Y
YEYUNOSTOMÍA -ALIMENTACIÓN

32. FÍSTULA DUODENAL
50-85% DE ORIGEN POST OPERATORIO:
- RESECCIÓN GÁSTRICA 3%.
- CIRUGÍA BILIAR,DUODENO, PÁNCREAS,COLON
DERECHO , AORTA, RIÑÓN DERECHO.
15-50% POST TRAUMA,ÚLCERA PERFORADA,CÁNCER.
CIERRE PROMEDIO 30-40 DIAS.
MORTALIDAD GLOBAL 7-67% , PROMEDIO 28%
MAYOR MORTALIDAD - FACTORES ASOCIADOS:
-SEPSIS INCONTROLADA 70-100% DE MORTALIDAD.
- DESNUTRICIÓN Y OPERACIONES MÚLTIPLES.
- > DE 65 AÑOS.
- DÉBITO MAYOR DE 500 cc/ dia
FISTULAS LATERALES DEL MUÑÓN DUODENAL MENOS
PROBABLE QUE CIERRE EN RELACIÓN A LOS TERMINALES.

33. FÍSTULA DUODENAL -PREVENCIÓN
 MOVILIZACIÓN ADECUADA.
 PRESERVACIÓN DE LOS ARCOS ARTERIALES.
 DUODENOSTOMIA CON TUBOS EN LA ZONA AFERENTE Y
EFERENTE DISMINUYE EN LAS F.D.C.

35. FÍSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
FISTULECTOMÍA-REAVIVAR BORDES – SUTURA HEINECKE-MICKULIZ.
CIERRE PRIMARIO CON:
- PARCHE EPIPLOICO.
- PARCHE SEROSO

36. FÍSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
EXCLUSIÓN PILÓRICA

37. FÍSTULA DUODENAL - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DIVERTICULIZACIÓN: TRAUMA DUODENAL ASOCIADO A OTRAS
LESIONES POR QUE INFLUYEN EN EL ADECUADO CIERRE
DUODENAL Y EVITAR F.D.C.

38. FÍSTULAS DEL INTESTINO DELGADO
 SON LAS MÁS COMUNES.
70 – 80% POST CIRUGIA:
- SUTURA DEL INTESTINO EN EL CIERRE DE PARED.
- LESIONES INADVERTIDAS EN LIBERACIÓN DE
BRIDAS Y ADHERENCIAS.
-DEHISENCIA DE ANASTOMOSIS EN 50%.
- CIRUGÍA ONCOLÓGICA.

39. FÍSTULAS DEL INTESTINO DELGADO
FACTORES DE RIEZGO:
 IRRIGACIÓN INSUFICIENTE.
 ANASTOMOSIS DURANTE ESTADO DE SHOCK O REANIMACIÓN.
 SUTURA A TENSIÓN.
 ABSCESOS ADYACENTES A LA ANASTOMOSIS PUEDEN
DESCOMPRIMIERSE EN EL LUMEN INTESTINAL.
 MALNUTRICIÓN.

40. PREVENCIÓN DE LAS FÍSTULAS DEL I.D
 ISQUEMIA DEL BORDE MESENTÉRICO, MEJOR RESECCIÓN Y
ANASTOMOSIS T.T.
 SUTURA DE MÚLTIPLES FÍSTULAS.
 VIABILIDAD CUESTIONABLE DE LA PARED DEL INT.
 NO DEJAR DESGARROS DE LA SEROSA , SUTURAR – LEMBERT
 SUTURAS DE DEFECTOS MAYORES DEL 50% DE LA
CIRCUNFERENCIA- MEJOR RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS

41. FÍSTULAS YEYUNALES
 MAYOR PROBABILIDAD DE CIERRE ESPONTÁNEO
SIEMPRE QUE NO ESTÉ EN EL ÁNGULO DE TREITZ
 CIERRE ESPONTÁNEO: LUEGO DE 5-6-SEMANAS DE
MANEJO, SIN SEPSIS, DISMINUCIÓN DEL DÉBITO , AUMENTO
DE LAS ALBÚMINAS SÉRICAS , RETORNO DE LA FUNCIÓN
NORMAL DEL INTESTINO.
 INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA – RESECCIÓN Y
ANASTOMOSIS T.T.

42. FÍSTULAS ILEALES
CARACTERÍSTICAS:
TIENDEN A PERMANECER ABIERTOS DEBIDO A :
- DIÁMETRO DEL ILEON MAS DELGADO.
- MOTILIDAD MÁS VIGOROSA.
- OBSTRUCCIÓN RELATIVA DE LA VÁLVULA
ILEOCECAL.
- MAYOR CANTIDAD DE PLACAS DE PEYER
CIERRE ESPONTÁNEO 32% EN 40 A 60 DIAS.
CIERRE QUIRÚRGICO 68 %

43. CIRUGÍA EN FÍSTULAS DEL ILEON
 RESECCIÓN Y ANATOMOSIS T.T.
 BYPASS
 FÍSTULA CON SEPSIS: OSTOMIA, FÍSTULA MUCOSA
HASTA MEJORAR EL CUADRO.
 LIBERAR ADHERENCIAS DESDE EL TREITZ HASTA EL
RECTO PARA EVITAR OBSTRUCCIÓN. ESTENOSPLASTIA O
RESECCIÓN Y ANATOMOSIS T.T SI LO HUBIERA.
 YEYUNOSTOMIA NUTRICIONAL.
 CIERRE ABDOMINAL SEGURO.

44. CIRUGÍA EN FÍSTULAS DEL I . D.

48. FÍSTULAS DEL COLON
CAUSAS: - DIVERTICULITIS,
- APENDICITIS
- ENF. INF. CRÓNICA
- POST CIRUGÍAS , LESIONES INADVERTIDAS
- RTP

49. FÍSTULAS DEL COLON
CARACTERÍTICAS:
 DRENAJE ESCASO.
 MENOS COMPLICACIONES GENERALES QUE OTRAS.
 PROBLEMA SÉPTICO ES LOCALIZADO Y ACCESIBLE AL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
 40 A 50 DIAS.
 FIEBRE, DISTENSIÓN ABDOMINAL, DRENAJE PURULENTO Y/O
FECALOIDEO , PERITONITIS.
 DIAGNÓSTICO: FISTULOGRAFÍA, ENEMA BARITADO,
COLONOSCOPIA, T.A.C.

50. FÍSTULAS DEL COLON
PREVENCIÓN: ANASTOMOSIS
 ILEOSTOMÍA DESCOMPRESIVA.
 SONDA RECTAL
 IRRIGACIÓN.
 NO TENSIÓN.
 SUTURA MECÁNICA.

51. FÍSTULA PANCREÁTICA EXTERNA
CAUSAS:
 CIRUGÍA PANCREÁTICA Y ANASTOMOSIS PANCREATOENTÉRICA.
 TRAUMA DE PÁNCREAS.
 PANCREATITIS AGUDA :.
- NECROSECTOMIA 30% HACEN FIST. EXTERNA
-DRENAJE DE ABSCESO O PSEUDOQUISTE P.
 NEOPLASIAS MALIGNAS .
 ESPLENECTOMÍA, GASTRECTOMÍA, BIOPSIA DE PÁNCREAS.

56. FÍSTULA PANCREÁTICA EXTERNA
CARACTERÍSTICAS:
 SECRECIONES HIPERTÓNICAS, RICAS EN BICARBONATO Y PROT.
 2º Y 7º DIA PO: INFECCIÓN DE SITIO OP-DRENAJE SEROSO.
 DÉBITO ALTO > DE 200 cc/dÍa, BAJO < DE 200cc/dÍa..
 CIERRE ESPONTÁNEO 70 - 80%. ( TRAT. MÉDICO)
 MORTALIDAD 8-10%
 DIAGNÓSTICO:
- DOSAJE DE AMILASA.
- C.P.R.E.
- ECOGRAFÍA
- T.A.C.

61. FÍSTULA PANCREÁTICA EXTERNA
PREVENCIÓN:
ADECUADO DIAG. Y EXPERIENCIA EN CIRUGÍA DE PÁNCREAS
MEJOR TEC. OPERATORIA EN ANASTOMOSIS PANCREATOENTÉRICA
MANEJO ADECUDO DEL TRAUMA DE PÁNCREAS (GRADOS III, IV, V)
OCTREÓTIDA PROFILACTICA EN ANASTOMOSIS PANCREATOENTÉRICA

62. PANCREATOYEYUNAL PANCREATOGÁSTRICA

63. PANCREATOYEYUNOANASTOMOSIS

64. INEN. 95-98: 59 DPT
FÍSTULAS: 22.2% a 1.7% ( 1 )
MORBILIDAD: 69.6% a 33.9% ( 20 )
MORTALIDAD: 20%( 9) ( 1/5 ) a 1.7% (1)
REV. GASTROENT.PERU 20:25-32 2000

65. FÍSTULA PANCREÁTICA EXTERNA
TRATAMIENTO.
 DISMINUCIÓN DEL JUGO PANCREÁTICO.( OCTREÓTIDA)
 REPOSO INTESTINAL.
 NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL.
 SI NO CIERRA ESPONTÁNEAMENTE:
- D/C OBSTRUCCIÓN PROXIMAL DEL WIRSUNG.
- SEPSIS LOCAL EN EL TRAYECTO FISTULOSO.
 F.P.C DE BAJO DEBITO: MANEJO CONSERVADOR
 F.P.C. DEL CUERPO Y COLA: PANCREATECTOMÍA DISTAL
 F.P.C DE LA CABEZA : ANASTOMOSIS EN Y DE ROUX DE UN
ASA CON LA ZONA DE LA FÍSTULA.

66. NEOPLASIAS MALIGNAS Y F.E.C.
 ES CAUSA DEL 3-7% DE LAS F.E.C. EN GENERAL.
 N.M. CURSA CON 3-35% DE F.E.C.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TEMPRANAO DE LA F.E.C. Y
DEPENDE DEL GRADO DE DIFERENCIACIÓN .
 NO Q.T.P. NI R.T.P.
 REPRESENTA ENF. TRANSMURAL AVANZADA: MAL PRONÓSTICO.
 T.N. AUMENTA EL CRECIMIENTO TUMORAL.
 LA N.M. NO CONTRAINDICA EL MANEJO AGRESIVO OPERATORIO
O NO DE LA F.E.C.