Este documento describe las fístulas enterocutáneas, incluyendo su definición, etiología, clasificación, diagnóstico y manejo. Las fístulas se definen como una comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas y son causadas principalmente por cirugía o trauma abdominal. Se clasifican según su localización, etiología, número y flujo. Su diagnóstico incluye exámenes clínicos e imágenes. Su manejo consta de cuatro fases: reanimación, estabilización, evaluación/

1. Fístulas enterocutáneas: qué
hay de nuevo?
Dr. Gustavo Kliger
Buenos Aires, Argentina

2. Definición
 Comunicación anormal entre dos
superficies epitelizadas o endoteliales.
 La manera de definir este trayecto es la
mención de las estructuras que conecta
(enterocutánea, colovesical,
gastrocólica, enteroentérica, etc)

3. Etiología
 Iatrogénicas.
 Cirugía:
 Dehiscencia de sutura.
 Cuerpo extraño.
 Trauma quirúrgico.
 Lesiones no reconocidas.
 Decúbitos.
 Radioterapia
 Traumáticas.
 Terapéuticas.

4. Etiología
 Cirugía más trauma abdominal
penetrante:
80-90% de las fístulas
Schein M. Am J Surg 161, 1991
Hollender L, World J Surg 7, 1983
Falconi, 2001
Kozell, 2003

5. Etiología
 Cirugías más frecuentes:
 Trauma.
 Obstrucción intestinal.
 Cáncer.
 Necrosis pancreática infectada.
 EII
 Adherencias.
 Cierre abdominal con prótesis.

6. Etiología
 Causas:
 Fallo quirúrgico:
 Fuga anastomótica
 Pobre habilidad quirúrgica:
 Exceso de cauterizacion.
 Pobre irrigación del ostoma.
 Fijacion del ostoma a tensión.

7. Factores de riesgo:
 Generales:
 Desnutrición.
 Hipotensión.
 Anemia.
 Hipoperfusión.
 Sepsis.
 Locales:
 Inflamación
 Infección
 Sutura
 Manipulación
 Iatrogénicos
 Tecnicas.
 Indicaciones.

8. Etiología
 Espontáneas:
 EII
 Crohn.
 Diverticulitis.
 Enteritis actínica.
 Colecistitis.
 Apendicitis.
 Pancratitis
 Cáncer
 Isquemia

9. Clasificación
 Etilogía:
 Congenitas.
 Adquiridas:
 Espontáneas.
 Secundarias.

10. Clasificación
 Localización anatómica
 Internas:
 Intestinales:
 Entre dos partes de tracto GI.
 Extraintestinales:
 Entre tracto GI y un órgano adyacente:
 Genitourinarias.
 Biliares
 Vasculares
 Resiratorias.

14. Clasificación
 Localización anatómica
 Externas
 Enterocutáneas.
 Enterovaginales.
 Altas
 Bajas

15. Clasificación
 Orgánica Localización anatómica
 Según su topografía :
 Esófago
 Estómago
 Duodeno
 Intestino Delgado
 Intestino Grueso
 Mixtas

16. Clasificación
 Según su número:
 Únicas o simples.
 Múltiples o complejas.

17. Clasificación
 Características:
 Simples o no complicadas.
 Un solo trayecto
 Complicadas.
 Varios tractos y/o cavidad abscedada

18. Clasificación
simple
Complicado
Cavidad intermedia
Complicado
Obstrucción distal

19. Clasificación
 Fisiológica
 Flujo:
 Alto: mayor 500 ml/día.
 Moderado: 200-500 ml/día
 Bajo: menor a 200 ml/día.

20. Clasificación
 Según la parte del órgano que
comunica con el exterior:
 Laterales
 Terminales:
 no hay continuidad intestinal o prácticamente
no existe (quirúrgicas)

21. Factores pronósticos
 Abscesos
 Obstrucción distal
 Lateral o terminal
 Cavidad intermedia
 Sépsis- peritonitis
 Inflamacion peri fistula
 Proximidad de la piel (trayecto muy corto)
 Epitelización del conducto.
 Cuerpo extraño.
 Desnutrición.
 Orificio labiado. Orificio muy grande
 Múltiples fístulas sin pared abdominal.
 Enfermedad de base: EII, actínica, cáncer.
 Persistencia de débito alto sin signos de cierre luego de 4 a 5 semanas.

22. Morbimortalidad
 Disbalance hidroelectrolítico:
 Alto débito: proximal a Treitz 4 L/d
 Proteínas
 Electrolitos
 Desnutrición.
 Ingesta inadecuada.
 Sepsis e hipercatabolismo.
 Pérdida de proteínas
 Sepsis.

23. Diagnóstico.
 Clínico
 Síntomas y signos.
 Generales:
 SIRS, vómitos, dolor abdominal
 Diarrea, alt hidroelectrolíticas.
 Drenaje hacia el exterior.
 Secreción:
 Características.
 Color.
 Olor.
 Volumen
 Daño de piel:
 Altas mayor deterioro.
 Sepsis.
 Deterioro general.

24. Diagnóstico
 Exámenes:
 Ingestión sustancias colorantes.
 Examen del material eliminado.

25. Diagnóstico.
 Imágenes
 Rx.
 Fístulografía:
 Sitio de origen
 Continuidad intestinal
 Obstrucción distal
 Estado del intestino alrededor de la fístula
 Cavidad abscedada asociada
 TAC
 Ecografía
 Sitio.
 Trayecto
 Características.

26. Manejo
 Cuatro fases:
 I: reanimación y protección de la piel.
 II: estabilización.
 III: evaluación y tratamiento.
 IV: reparación.

27. Fase I: Reanimación y
Protección de la piel.
 Control volemia
 PVC 5 - 10 cm de H2O
 Diuresis por encima de 30 cm/hora
 Equilibrio hidroelectrolítico.
 Perfusión tisular adecuada.
 Control y medida de las pérdidas.
 Aportar requerimientos basales.
 Corregir las pérdidas: Ca, Mg, K, Zn
 Drenar abscesos.
 Drenaje externo adecuado.
 Iniciar soporte nutricional.

28. Estabilización
 En primeras 24-48 horas
 Nada por boca: reposo intestinal.
 Colocar SNG
 Iniciar Antagonistas H2.
 ATB amplio espectro
 Corrección de disbalance hidroelectrolítico
 Iniciar protección de piel
 Peritonitis – absesos: drenaje quirúrgico.

29. Fase I: Reanimación
 Requerimientos basales:
 Agua:
 Adulto joven sano: 40 ml/kg/día.
 Adulto con patologiía: 35 ml/kg/día.
 Mayor 55 años: 30 ml/kg/día
 Electrolitos:
 Na: 2 mEq/kg/día
 K: 1 mEq/kg/día

30. La depleción hidroelectrolítica y los
desequilibrios ácido básicos dependen
del nivel del intestino delgado en que se
localiza la fístula.

31. Fase I: Reanimación
Secreción Sodio Potasio Cloro Volumen
Saliva 10-30 20-30 8-18 500-2000
Estómago
pH 4 60-70 8-12 100-150 1500-4000
pH 4 80-110 8-12
Bilis 130-160 3-12 80-180 500-800
Páncreas 110-180 3-7 50-90 100-800
Duodeno 140 5 80 1000-2000
Yeyuno 80-150 8-10 40-140 1000-9000
Íleon 3000
Ost madura 130 20
No madura 50 5
Colon 60 30
Colostomía 50 10

32. Fase I: Protección de la piel
 Evitar daño:
 Dirigir drenajes.
 Bolsas.
 Aspiración continua
 Coberturas: pastas o polvos
 Evitar de apósitos o compresas que mantienen la
humedad y maceran la piel
 Medicación:
 Octriótido.
 Inhibidores secreción.

33. Fase I: Monitoreo:
 Balance hídrico
 CSV
 Peso
 PVC
 Diuresis
 Turgencia de piel.
 Humedad de mucosas

34. Fase I: Monitoreo:
 Laboratorio:
 Ionograma.
 Eq. Ácido base.
 Hemograma
 Urea.
 glicemia
 Hepatograma.

35. Fase I: Monitoreo:
 Muestra del débito:
 Características.
 Análisis.
 Volumen.

36. Fase II: Estabilización
 Soporte nutricional:
 Altas:
 Supender vía oral.

37.  Alta incidencia de desnutrición.
 Adecuado soporte nutricional es
esencial:
 En lo posible enteral.
 Frecuente necesidad de suplemento
parenteral.

38.  Desnutrición:
 Colónicas: 20%
 Yeyuno o íleon 74%
 Gástricas o duodenales 53%
 Mortalidad
 Delgado 54%
 Colon 16%
Edmunds LH 1960
Charman R, 1964

39.  Con soporte nutricional:
 Cierre 89%
 Mortalidad 12%
 Soporte insuficiente:
 Cierre 37%
 Mortalidad 55%
Charman R, 1964

40. Desnutrición
 Disminución de la ingesta:
 Restricción de ingesta.
 Depresión.
 Aumento de la pérdidas:
 Proteínas.
 Electrolitos.
 Alimentos.
 Aumento de las demandas:
 SIRS, sepsis.

41. Desnutrición
Factor pronóstico
 Deterioro cicatrización.
 Aumento infecciones postop.
 Aumento mortalidad.

42. Fase II: Estabilización
 NPT
 Manejo inicial
 Fístulas altas
 Fístulas de alto débito
 Imposibilidad de acceso enteral
 Intolerancia NE
 Aumento significativo del débito
 Suplemento de la NE

43.  Previo al inicio:
 Estabilidad hemodinámica.
 Corregir disbalance hidroelectrolítico.
 Corregir estado ácido base.

44.  Insulinización
 Glucemia menor a 200 mg%
 Monitoreo.
 2/3 del esquema anterior en bolsa

45. Fase II: Estabilización
 Aporte:
 Energía:30 kcal/kg/día
 Próteínas: 1,5 a 2 gr/kg/día.
 Cal/N: 1 grN/150 kcal/día. (estable)
1 grN/120 kcal/día. (hipercatabólicos)
 Lípidos: 1 a 1,2 gr/kg/día.
 Vitaminas y oligoelementos.
 Vitamina C.
 Zinc

46. Fase II: Estabilización
 NE
 Altas:
 Extremo distal a la fístula (sin modificar débito)
 Colocutáneas.
 Bajo flujo.
 100 cm distales a Treitz: inicio muy lento
 Combinada con NP (trofismo)
 Suele lograrse totalmente con 200 cm de intestino
sano proximal a la fístula.

47. Fase II: Estabilización
 NE
 Mantiene trofismo.
 Menos complicaciones infecciosas.
 Más económica.
 Mejora perfil inmune.
 Dieta elemental no mejor que polimérica

48. Fase II: Estabilización
 Controlar:
 Abscesos.
 Tratamiento infeccioso
 Focos sépticos.
 Drenaje.
 ATB

49. Fase III:Evaluación y
Tratamiento
 Estudio de la fistula:
 Ubicación.
 Lateral o terminal.
 Trayecto.
 Obstrucción dital.
 Intestino adyacente.
 Patologías asociadas.
 Evaluación evolución:
 6 - 8 semanas.

50.  Rx simple.
 Fistulografía (Hypaque)
 Ecografía
 TAC
 Colangio endoscópica retrógrada
 FEDA
 VCC

51. Fistuloclisis
 Utilización de la fístula como orificio
para introducir una sonda para
alimentar distalmente
Ham M; NCP22:553–557, October 2007
Teubner A, British Journal of Surgery 2004; 91: 625–631

52. Fistuloclisis
 Requiere por lo menos 120 cm de
intestino
 Distal
 No obstruido.
 Goteo lento.
 Uso de TGCM.
 En general poliméricas

53. Fístuloclisis

54. Fístuloclisis + SIVACO

55. Fase IV Reparación
 Soporte hasta el cierre.
 Cirugía.

56. La elección del tratamiento conservador
depende de la posibilidad de mantener la
nutrición, de la disminución del débito y la no
aparición de complicaciones sépticas,
adaptando la duración del tratamiento a cada
paciente.
 Más del 90% ID cierran espontáneamente en
uno a dos meses.
 Menos del 10% en más de tres meses.
 Las complicadas cierre espontáneo 1/3

59. Tratamiento Quirúrgico
 Indicaciones:
 A. Tratamiento conservador fracasó al cabo de 4-6
semanas.
 b. En pacientes con fístulas amplias y múltiples,
tan pronto las
 condiciones del enfermo lo permitan.
 c. En fístulas únicas y pequeñas, cuando no hay
mejoría local al cabo
 de 4 a 6 semanas.
 d. Cuando existen cavidades donde se acumula el
líquido drenado.

60. Tratamiento Quirúrgico
 Excepto en el post operatorio inmediato,
cuando las dehiscencias intestinales pueden
corregirse, la operación definitiva no debe
intentarse hasta transcurridas 4-6 semanas
de establecida la fístula.
 En ausencia de infección, la intervención
quirúrgica puede acortar el periodo evolutivo
de la afección, mientras que las anastomosis
realizadas en presencia de infección van
seguidas de un alto porcentaje de
dehiscencias.

61.  Detalles de técnica quirúrgica:
 En general la técnica consiste en la
exéresis del o de los trayectos fistulosos y
del segmento afectado del tracto digestivo,
eliminación del obstáculo distal, si existe y
restablecimiento de la continuidad del tubo
digestivo.

62. Físutlas enterostómicas

65. Cattoni D.I, Wainstein D.E, Fernández E.R

68. El trabajo en equipo es lo mejor…

69. ...y lo mejor del trabajo en equipo es poder echarle la culpa a otro

70. Gracias !!!