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Gastro–
yeyuno
anastomosis



       Juan Manuel Sanguinetti
        Honorario DBC 2008
Gastro–yeyuno Anastomosis.

    Departamento Básico de Cirugía




31-10.08
                           BR.JM SANGUINETTI
Definición
  La gastroyeyunostomía es el procedimiento quirúrgico
   con el cual se confecciona una anastomosis entre el
   estómago y el yeyuno mediante la realización de una
   sutura digestiva.

  Se establece así una continuidad anatómica luminal y
   parietal entre ambas vísceras.

  La gastroyeyunostomía es el procedimiento
   habitualmente utilizado en las gastroenteroanastomosis.
Reseña Historica
 El primer cirujano que efectuó una gastroyeyunostomía
  fue Wolfler en el año 1881, realizándose luego
  numerosas modificaciones a la técnica con el objetivo de
  perfeccionarla.
 Petersen ( EEUU 1900).
 Mayo y Moynihan.

 La posibilidad de establecer una vía derivativa en el
  estómago surgió de la necesidad de encontrar un
  procedimiento de evacuación gástrica frente a patologías
  neoplásicas y las estenosis gastroduodenales entre
  otros.
Delimitación del tema
    Definición.
    Reseña historica.
    Objetivos.
    Fundamentos.
    Aspectos Técnicos.
    Evaluación de resultados.
    Complicaciones.
Clasificación general :

  Con resección gástrica

  Sin resección gástrica
Objetivos Generales
 Enseñanza: de los fundamentos básicos teóricos y prácticos de
  este procedimiento quirúrgico.

 Entrenamiento técnico: en la realización de suturas y
  anastomosis digestivas.

 Manejo de vísceras: como estómago e intestino delgado, de
  capital importancia en la formación quirúrgica.
Objetivos Generales
  Aspectos experimentales:

  Permite evaluar numerosos procedimientos y técnicas de
   derivación gástrica.

  Estudiar los procesos de cicatrización en las suturas digestivas.

  Creación de modelos experimentales.
Aplicación en la práctica
quirúrgica humana:
  Es un procedimiento quirúrgico de realización frecuente.

  Excelentes resultados en la cirugía digestiva derivativa
   gastroentérica:

  Generalmente en la patología obstructiva maligna
        Cáncer de antro gástrico,
        Cáncer páncreas con invasión duodenal.
        Otros.

  Patologia benigna (infrecuente)
      Estenosis gastroduodenal por enfermedad ulcerosa.
Fundamentos
   Cuatro conceptos principales :
   Asegurar un drenaje gástrico eficaz por lo cual debe estar
    situada en el punto más declive del estómago.

   Estar ubicada lo más cerca posible del píloro, para evitar todo
    receso yuxtapilórico causante de estasis.

   El segmento preanastomótico del asa aferente yeyunal debe
    ser lo más corta posible y no quedar a tensión.

   La anastomosis debe ser amplia.
Fundamentos
   anatómicos:
 Estómago: el sector más declive del mismo lo
  constituye la porción inferior del antro pilórico, a nivel
  de la cara posterior.

 Por esto, la anastomosis debe ser emplazada a este
  nivel para cumplir una efectiva función de drenaje.

 El ser una víscera
      Voluminosa,
      Distensible,                            facilita su manejo
      Móvil dentro de la cavidad peritoneal
      Ricamente vascularizada.
Reseña Anatómica
  Configuración externa


  Relaciones
      •Anteriores
      •Posteriores


  Configuración interna
      •Mucosa
      •Submucosa
      •Muscular
      •Serosa


  Seminario de cáncer gástrico.
  Matías Mancebo
Reseña Anatómica
                                Irrigación



 Arterial
    • Curvatura menor
    • Curvatura mayor



 Venoso
    • Satélite al arterial.



Seminario de cáncer gástrico.
Matías Mancebo
Fundamentos
   anatómicos:
    Relaciones peritoneales importantes.

 Forma la pared anterior de la transcavidad de los
  epiplones.

 De la curvatura mayor se origina el epiplón mayor o
  gastrocólico
    Fusionándose sus hojas durante el desarrollo
     (ley de Ranvier: “dos serosas que no se deslizan
     se fusionan”) y se une al borde anterior del colon
     transverso.
Fundamentos
     anatómicos:
 La disposición de estos repliegues peritoneales son el
  fundamento del abordaje de la cara posterior del
  estómago por vía transmesocólica.

 Recordamos la presencia de la arcada vascular de
  Riolano.

      Debe ser respetada cuando se labra la brecha
       mesial para el abordaje de la transcavidad de los
       epiplones.

   Ver cólica media y tronco venoso de Henle.
Fundamentos
   anatómicos:
 Constitución de la pared del estómago :
 Serosa
 Muscular
    tres estratos,
          Superficial: fibras longitudinales.
          Media:       fibras circulares.
          Profunda: fibras oblicuas.


 Submucosa,
    Fundamental para el proceso cicatrizal.
      Ricamente vascularizada.


 Mucosa:
      Desliza sobre la submucosa y se separa claramente de ésta facilitando la sutura en
       monoplano extramucoso.
      Exuberante.
Fundamentos
anatómicos:
 Yeyuno:
   Gran movilidad
   Buena longitud.
   Vascularización de carácter segmentario y terminal.
   Fácil resección.
   Zonas críticas: primera asa yeyunal y última asa ileal.
Fundamentos
anatómicos:
    Yeyuno: La constitución de
     la pared:

        Serosa:
                     ocluye la línea de sutura
                     gran poder plástico


        Muscular:
                     Aporta colágeno a la sutura.


        Submucosa:
                       otorga resistencia,
                       riqueza del plexo vascular
                       ESQUELETO DE LA SUTURA.


        Mucosa:
                     contaminada
                     colagenasa
                     carece de poder plástico




Seminario de asas desfuncionaizadas: Garcia-Sanguinetti
Fundamentos fisiológicos:
  Peristaltismo: el desplazamiento de la onda peristáltica del asa
   anastomosada puede ser de dos maneras

     Isoperistáltica. Cuando en la anastomosis se coloca el asa
       yeyunal de izquierda a derecha, de modo que las
       contracciones del estómago e intestino y por ende el tránsito
       se efectúen en el mismo sentido.



     Anisoperistáltica. En la cual el curso de la onda peristáltica
       se realiza de izquierda a derecha en el estómago y en sentido
       opuesto en el asa yeyunal anastomosada.
Fundamentos fisiológicos:

  Cuando el objetivo es el drenaje y evacuación gástrica,
     la anastomosis a confeccionar debe ser isoperistáltica.


  Luego de confeccionada la anastomosis, el contenido gástrico
   sigue por dos vías,
                                          neoboca.
               píloro


  En caso de que se desee evitar totalmente la evacuación por el
   píloro se debe efectuar un bloqueo de esta vía mediante ligadura
   o resección entre otros.
Fundamentos
fisiopatológicos:
  Conceptos básicos de la cicatrización:
             Fase 1: inflamatoria.
             Fase 2: proliferativa o fibroblástica.
             Fase 3: de remodelación o resortiva.


  Importancia la vascularización y la sutura.

  La sutura es el medio que permite mantener en aposición los
   tejidos previamente seccionados,

  La función es mantener los bordes de la herida herméticamente
   cerrados para promover su unión definitiva.
Fundamentos
fisiopatológicos:
  La sutura
             No estenosante.
             No isquemiante
             Hermeticidad.
             Resistencia.



    La sutura NO debe introducir
     modificaciones en los tejidos,
     porque podría alterar el proceso
     de cicatrización.
Fundamentos
        microbiológicos:
   Estómago:
      La flora microbiana es reducida
      Por la acidez del medio
       (relativo).

   Intestino:
           contiene gran cantidad de
            bacterias
           aeróbias,
           anaeróbias,
           Gram negativos y positivos,




         problemas infecciosos
Fundamentos
microbiológicos:
    Extremar las medidas de asepsia
     debiendo:
           Dar ATB previos

           Evitar la contaminación
            peritoneal,
                  uso de clamps de coprostasis,
                  bloqueo con compresas y
                  cambio de guantes y material.


           Evitar la contaminación de la
            sutura .
           Sin involucrar la mucosa,

                  Arrastre de gérmenes que

                  Formación de pseudodivertículo

                  Que impiden la cicatrización.
Anastomosis
 Intestinales
 1.- Colocación de suficiente números de puntos poco separados
   (surget).

 2.- Invertir la mucosa para evitar que sobresalga por la línea de sutura.

 3.- Poner frente a frente las superficies serosas para formar una unión
  plastica lo más rápido posible.

 4.- Cohibir la hemorragia de la pared intestinal en forma muy precisa.

 5.- Aproximar los bordes seccionados de la mucosa para evitar un
  “efecto rodete”.

 6.- Evitar la tensión en la línea de sutura.

 7.- El cierre o las anastomosis, deben realizarse siempre en bordes con
  buena irrigación sanguínea.
Aspectos técnicos
Aspectos técnicos
   La sutura a elegir puede ser
        reabsorbible o no,
                         no,
         mono o multifilamento.

   Aguja atraumática

   En cuanto a la sutura reabsorbible (poliglactina 910), generalmente es multifilamentosa.
        Ofrece determinadas ventajas:
              Menor permanencia en la línea de sutura,
              reduciendo la reacción a cuerpo extraño.


   Suturas monofilamentosas sintéticas como el polipropileno :
        Su elevada relación resistencia/calibre.
        Excelente tolerancia tisular.
        Menor rozamiento.
        Menor traumatismo.
        Menor arrastre de gérmenes.
Clasificación de las
gastroyeyunoanastomo
sis
 Sin resección
 Con resección  Antrectomía  Billroth 1 o 2


   Los procedimientos se distinguen por:
        la manera de atravesar el mesocolon y sus elementos vasculares,
        por la localización de la anastomosis
        por la orientación de la neoboca.
Clasificación de las
gastroyeyunoanastomo
sis
 En términos generales se admite por todos los autores
  que:

 La anastomosis debe estar situada en el punto más declive del
  estómago.

 Cerca del píloro

 Segmento preanastomótico del asa aferente debe ser lo más
  corto posible.
Clasificación de las
gastroyeyunoanastomo
sis
De acuerdo a la localización de la anastomosis
 en el estómago tenemos:

 Gastroyeyunostomía posterior
 Transmesocólica
           a) supramesocólica
           b) inframesocólica
 Precólica

 Gastroyeyunostomía marginal o en escotilla prepilórica.


 Gastroyeyunostomía anterior
      . Transmesocólica
      . Precólica
Gastroyeyunostomía
posterior
transmesocólica
Supramesocólica.




Inframesocólica.
Gastroyeyunostomía
 posterior
 transmesocólica
 Supramesocólica.
 Se opera totalmente en el compartimiento
  supramesocólico.

 Se realiza una brecha en el mesocolon en el sector
  avascular.

 Atravesando el mesocolon transverso de abajo arriba.

 Atención a los elementos vasculares.

 Se aborda la transcavidad de los epiplones
  esqueletizando la curvatura mayor en una extensión de 7
  a 8cm.
Gastroyeyunostomía
posterior
transmesocólica
Supramesocólica.
   Se levanta la porción de yeyuno que sigue inmediatamente al ángulo
    duodenoyeyunal (primer asa).

   Se presenta en posición isoparistáltica.

   Confecciona la anastomosis cerca del píloro y en la cara posterior del
    estómago.

   Junto a la curvatura mayor.

   Se finaliza suturando el labio mayor del mesocolon por delante de la
    anastomosis.
Gastroyeyunostomía
posterior
transmesocólica
 Inframesocólica:
   La operación se desarrolla en el piso inframesocólico.
   Se exterioriza el colon transverso,
   Se tensa el mesocolon.
   Se abre una brecha en la zona avascular.
   Acceso a la transcavidad de los epiplones.
Gastroyeyunostomía
posterior
transmesocólica
 Inframesocólica:
   Se atrae la cara posterior del estómago a través de la brecha mesial.

   Se confecciona la anastomosis con la primer asa yeyunal en sentido
    isoperistáltico.

   Se cierra la brecha mesocólica suturándola al perímetro de la porción
    gástrica traccionada.

   Esta maniobra se realiza antes de la anastomosis
      Para disminuir el riesgo de incarceración posoperatoria del intestino
        delgado
      Evitar la posible contaminación de la transcavidad.
Gastroyeyunostomía
anterior precólica

  Consiste en levantar el asa yeyunal al compartimiento
   supramesocólico, pasando entre la pared abdominal y el colon
   transverso.
  Fue la primera operación realizada por Wolfler.
Gastroyeyunostomía anterior
precólica

Tenía como inconvenientes:
      La elección del asa yeyunal a mayor
       distancia del ángulo duodenoyeyunal
       (asa larga)

      Riesgo de aparición de círculo
       vicioso,

      Oclusión del asa,
                                                   Distensión,
      Ulcera péptica,
                                                   Tracción.
                                                   Falla de sutura.
      Si el asa es muy corta existe el
       riesgo de que se formen adherencias
       al colon transverso.


      Falla de sutura por presión y peso del
       epiplón mayor
Gastroyeyunostomía anterior
precólica
 Ventajas:
    No se abre el mesocolon transverso
    más fácil de realizar
Variantes de ejecución

    Cuando el grosor y el peso del epiplón mayor dificultan la técnica.
    Puede atravesarse el mismo luego de la ligadura de sus vasos.
    Despegando el epiplón mayor de la curvatura mayor.

  Por lo que:
     Permite la confección de la anastomosis sobre la curvatura
      mayor en posición marginal.
     El drenaje de la anastomosis es adecuado.
     La distancia del asa utilizada al ángulo duodeno yeyunal es
      perfectamente compatible con la noción de asa corta.
Variantes de ejecución

 En presencia de un mesocolon corto o
  con bridas:



 El procedimiento de elección es
  precólico.
Conducta:

  Respeto máximo por los tejidos.
  Delicadeza en los movimientos.
  Minuciosidad y prolijidad.
Abordaje

 La elección de la incisión en cirugía surge de la evolución de una
  serie de parámetros entre los que destacamos:

     Que sea amplia y obtenga una buena visibilidad y manualidad
      del sector a tratar.
     Que sea ampliable.
     Que sea fácil de realizar y de reconstruir.
     Que ocasione la mínima destrucción parietal (eventración)
Abordaje

 Por lo tanto es de elección la mediana abdominal
  supra-infraumbilical



 Solo secciona aponeurosis.
Exploración

 Visual y palpatoria.
 Gran importancia:
       Valoración de todas las vísceras abdominales.
       Ubicar el ángulo duodenoyeyunal.
       Valorar las características del epiplón.
       Valorar las características del mesocolon
        transverso.
       Elección del asa yeyunal
       Elección del sitio de anastomosis.
Procedimiento

 Exteriorización y ascenso del asa a utilizar.
 Protección de la zona con compresas o gasas para evitar la
  contaminación
 Coprostásis y clampeo del intestino y estómago.




                    Clamps muy cerca
                    Sin compresas
Confección de la
gastroyeyunostomía
 Emplazamiento:

 Debe realizarse en el punto más declive del antro gástrico .

 Cara anterior próxima a la curvatura mayor y cerca del píloro.

 Anastomosis debe ser isoperistáltica y amplia (por lo menos una vez y
   media el diámetro del asa).


 Afrontamiento del asa con el sector gástrico o anastomosis por un
  plano seroseroso.
Confección de la
gastroyeyunostomía
    Conformación del plano seroseroso posterior ….. surget
    (Prolene®, vicril®, seda, etc)
    Los puntos
     En el estómago deben ser cerca de la curvatura mayor.
     En el intestino cerca del borde antimesentérico.
     Dejando margen para la anastomosis.
Confección de la
gastroyeyunostomía
   Se procede al clampeo gástrico y yeyunal.
   Se realiza la apertura del estómago sin atravesar la mucosa,
   Conformando una neoboca:
      vertical,
      u oblicua
      de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha,


 Debido a que la posición elevada de una comisura asegura la
  suspensión del asa yeyunal
  (presenta dificultad para suturar dicha comisura).
   Se hace hemostasis con bisturí eléctrico.
Confección de la
gastroyeyunostomía
   Posteriormente se procede con la apertura del yeyuno
    En la mitad de la cara posterior.
    Tratando de no seccionar la mucosa.
    Volviéndose a realizar una correcta hemostasis con el
    bisturí eléctrico.


 Se realiza la anastomosis mediante surget en 2 planos
  seroso y total o
 seroso y monoplano extramucoso.
tension
Tension!!
Billroth II
Cancer gastrico              m. mancebo
     Cirugía pretendidamente curativa
    Reconstrucción del tránsito digestivo
Control y evaluación
inmediato de la técnica
  Aspecto externo,
  buscar:
           Mucosa evertida ,
           Soluciones de co.tinuidad.
           Hematomas.
           Signos de isquemia.
           Coloración.
           Heridas arteriales.
  Pasaje,
     buscar:
         Ausencia de estenosis por maniobra bidigital
         Fugas:
         Buscar por compresión de ambos extremos
Precauciones y accidentes

  Problemas de vascularización
    - mala elección del sitio a anastomosar
    - hematomas

  Problemas de técnica

  Problemas de contaminación peritoneal
Precauciones y accidentes

  Problemas de                       Problemas de
     técnica                         contaminación
                                     peritoneal
  - soluciones de continuidad
  - surget con poca tensión
                                   - correcto bloqueo del campo
                                      operatorio
  - surget a mucha tensión
      (isquemia o desgarro)        - correcto manejo de la
                                      anastomosis
  - asa muy larga
                                   - cambio de guantes y material
  - efectos mecánicos y peso del
      epiplón                      - ATB profiláctica
COMPLICACIONES
 INMEDIATAS:
       Falla de sutura
       Falta de sutura.

 Mediatas:
         Efecto sumidero.
         Ulcera peptica.
         Gastritis por reflujo.
         Dumping: precoz y tardio.
 Sindromes de asas:
       Aferente
       Eferente
       Y de Roux
Muchas gracias por su atención:
    PROFESORES
    GRADOS 1
    Y COMPAÑEROS HONORARIOS!!!!




    Bibliografia:
    -ENCICLOPEDIA MEDICO QUIRURGICA.
    CIRUGIA DE MICHANS.
    ANATOMIA DE LIPPERT.
    ANATOMIA DE ROUVIERE
    SCINCEPHOTO LIBRARY
Gastroyeyuno ANASTOMOSIS DR JUAN SANGUINETTI, DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

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  • 1. Gastro– yeyuno anastomosis Juan Manuel Sanguinetti Honorario DBC 2008
  • 2. Gastro–yeyuno Anastomosis. Departamento Básico de Cirugía 31-10.08 BR.JM SANGUINETTI
  • 3. Definición  La gastroyeyunostomía es el procedimiento quirúrgico con el cual se confecciona una anastomosis entre el estómago y el yeyuno mediante la realización de una sutura digestiva.  Se establece así una continuidad anatómica luminal y parietal entre ambas vísceras.  La gastroyeyunostomía es el procedimiento habitualmente utilizado en las gastroenteroanastomosis.
  • 4. Reseña Historica  El primer cirujano que efectuó una gastroyeyunostomía fue Wolfler en el año 1881, realizándose luego numerosas modificaciones a la técnica con el objetivo de perfeccionarla.  Petersen ( EEUU 1900).  Mayo y Moynihan.  La posibilidad de establecer una vía derivativa en el estómago surgió de la necesidad de encontrar un procedimiento de evacuación gástrica frente a patologías neoplásicas y las estenosis gastroduodenales entre otros.
  • 5. Delimitación del tema  Definición.  Reseña historica.  Objetivos.  Fundamentos.  Aspectos Técnicos.  Evaluación de resultados.  Complicaciones.
  • 6. Clasificación general :  Con resección gástrica  Sin resección gástrica
  • 7. Objetivos Generales  Enseñanza: de los fundamentos básicos teóricos y prácticos de este procedimiento quirúrgico.  Entrenamiento técnico: en la realización de suturas y anastomosis digestivas.  Manejo de vísceras: como estómago e intestino delgado, de capital importancia en la formación quirúrgica.
  • 8. Objetivos Generales  Aspectos experimentales:  Permite evaluar numerosos procedimientos y técnicas de derivación gástrica.  Estudiar los procesos de cicatrización en las suturas digestivas.  Creación de modelos experimentales.
  • 9. Aplicación en la práctica quirúrgica humana:  Es un procedimiento quirúrgico de realización frecuente.  Excelentes resultados en la cirugía digestiva derivativa gastroentérica:  Generalmente en la patología obstructiva maligna  Cáncer de antro gástrico,  Cáncer páncreas con invasión duodenal.  Otros.  Patologia benigna (infrecuente)  Estenosis gastroduodenal por enfermedad ulcerosa.
  • 10. Fundamentos  Cuatro conceptos principales :  Asegurar un drenaje gástrico eficaz por lo cual debe estar situada en el punto más declive del estómago.  Estar ubicada lo más cerca posible del píloro, para evitar todo receso yuxtapilórico causante de estasis.  El segmento preanastomótico del asa aferente yeyunal debe ser lo más corta posible y no quedar a tensión.  La anastomosis debe ser amplia.
  • 11. Fundamentos anatómicos:  Estómago: el sector más declive del mismo lo constituye la porción inferior del antro pilórico, a nivel de la cara posterior.  Por esto, la anastomosis debe ser emplazada a este nivel para cumplir una efectiva función de drenaje.  El ser una víscera  Voluminosa,  Distensible, facilita su manejo  Móvil dentro de la cavidad peritoneal  Ricamente vascularizada.
  • 12. Reseña Anatómica Configuración externa Relaciones •Anteriores •Posteriores Configuración interna •Mucosa •Submucosa •Muscular •Serosa Seminario de cáncer gástrico. Matías Mancebo
  • 13. Reseña Anatómica Irrigación  Arterial • Curvatura menor • Curvatura mayor  Venoso • Satélite al arterial. Seminario de cáncer gástrico. Matías Mancebo
  • 14. Fundamentos  anatómicos: Relaciones peritoneales importantes.  Forma la pared anterior de la transcavidad de los epiplones.  De la curvatura mayor se origina el epiplón mayor o gastrocólico  Fusionándose sus hojas durante el desarrollo (ley de Ranvier: “dos serosas que no se deslizan se fusionan”) y se une al borde anterior del colon transverso.
  • 15. Fundamentos anatómicos:  La disposición de estos repliegues peritoneales son el fundamento del abordaje de la cara posterior del estómago por vía transmesocólica.  Recordamos la presencia de la arcada vascular de Riolano.  Debe ser respetada cuando se labra la brecha mesial para el abordaje de la transcavidad de los epiplones.  Ver cólica media y tronco venoso de Henle.
  • 16. Fundamentos anatómicos:  Constitución de la pared del estómago :  Serosa  Muscular  tres estratos,  Superficial: fibras longitudinales.  Media: fibras circulares.  Profunda: fibras oblicuas.  Submucosa,  Fundamental para el proceso cicatrizal.  Ricamente vascularizada.  Mucosa:  Desliza sobre la submucosa y se separa claramente de ésta facilitando la sutura en monoplano extramucoso.  Exuberante.
  • 17. Fundamentos anatómicos:  Yeyuno:  Gran movilidad  Buena longitud.  Vascularización de carácter segmentario y terminal.  Fácil resección.  Zonas críticas: primera asa yeyunal y última asa ileal.
  • 18. Fundamentos anatómicos:  Yeyuno: La constitución de la pared:  Serosa:  ocluye la línea de sutura  gran poder plástico  Muscular:  Aporta colágeno a la sutura.  Submucosa:  otorga resistencia,  riqueza del plexo vascular  ESQUELETO DE LA SUTURA.  Mucosa:  contaminada  colagenasa  carece de poder plástico Seminario de asas desfuncionaizadas: Garcia-Sanguinetti
  • 19. Fundamentos fisiológicos:  Peristaltismo: el desplazamiento de la onda peristáltica del asa anastomosada puede ser de dos maneras  Isoperistáltica. Cuando en la anastomosis se coloca el asa yeyunal de izquierda a derecha, de modo que las contracciones del estómago e intestino y por ende el tránsito se efectúen en el mismo sentido.  Anisoperistáltica. En la cual el curso de la onda peristáltica se realiza de izquierda a derecha en el estómago y en sentido opuesto en el asa yeyunal anastomosada.
  • 20. Fundamentos fisiológicos:  Cuando el objetivo es el drenaje y evacuación gástrica,  la anastomosis a confeccionar debe ser isoperistáltica.  Luego de confeccionada la anastomosis, el contenido gástrico sigue por dos vías, neoboca. píloro  En caso de que se desee evitar totalmente la evacuación por el píloro se debe efectuar un bloqueo de esta vía mediante ligadura o resección entre otros.
  • 21. Fundamentos fisiopatológicos:  Conceptos básicos de la cicatrización:  Fase 1: inflamatoria.  Fase 2: proliferativa o fibroblástica.  Fase 3: de remodelación o resortiva.  Importancia la vascularización y la sutura.  La sutura es el medio que permite mantener en aposición los tejidos previamente seccionados,  La función es mantener los bordes de la herida herméticamente cerrados para promover su unión definitiva.
  • 22. Fundamentos fisiopatológicos:  La sutura  No estenosante.  No isquemiante  Hermeticidad.  Resistencia.  La sutura NO debe introducir modificaciones en los tejidos, porque podría alterar el proceso de cicatrización.
  • 23. Fundamentos microbiológicos:  Estómago:  La flora microbiana es reducida  Por la acidez del medio (relativo).  Intestino:  contiene gran cantidad de bacterias  aeróbias,  anaeróbias,  Gram negativos y positivos, problemas infecciosos
  • 24. Fundamentos microbiológicos:  Extremar las medidas de asepsia debiendo:  Dar ATB previos  Evitar la contaminación peritoneal,  uso de clamps de coprostasis,  bloqueo con compresas y  cambio de guantes y material.  Evitar la contaminación de la sutura .  Sin involucrar la mucosa,  Arrastre de gérmenes que  Formación de pseudodivertículo  Que impiden la cicatrización.
  • 25. Anastomosis Intestinales  1.- Colocación de suficiente números de puntos poco separados (surget).  2.- Invertir la mucosa para evitar que sobresalga por la línea de sutura.  3.- Poner frente a frente las superficies serosas para formar una unión plastica lo más rápido posible.  4.- Cohibir la hemorragia de la pared intestinal en forma muy precisa.  5.- Aproximar los bordes seccionados de la mucosa para evitar un “efecto rodete”.  6.- Evitar la tensión en la línea de sutura.  7.- El cierre o las anastomosis, deben realizarse siempre en bordes con buena irrigación sanguínea.
  • 27. Aspectos técnicos  La sutura a elegir puede ser  reabsorbible o no, no,  mono o multifilamento.  Aguja atraumática  En cuanto a la sutura reabsorbible (poliglactina 910), generalmente es multifilamentosa.  Ofrece determinadas ventajas:  Menor permanencia en la línea de sutura,  reduciendo la reacción a cuerpo extraño.  Suturas monofilamentosas sintéticas como el polipropileno :  Su elevada relación resistencia/calibre.  Excelente tolerancia tisular.  Menor rozamiento.  Menor traumatismo.  Menor arrastre de gérmenes.
  • 28. Clasificación de las gastroyeyunoanastomo sis  Sin resección  Con resección  Antrectomía  Billroth 1 o 2  Los procedimientos se distinguen por:  la manera de atravesar el mesocolon y sus elementos vasculares,  por la localización de la anastomosis  por la orientación de la neoboca.
  • 29. Clasificación de las gastroyeyunoanastomo sis  En términos generales se admite por todos los autores que:  La anastomosis debe estar situada en el punto más declive del estómago.  Cerca del píloro  Segmento preanastomótico del asa aferente debe ser lo más corto posible.
  • 30. Clasificación de las gastroyeyunoanastomo sis De acuerdo a la localización de la anastomosis en el estómago tenemos:  Gastroyeyunostomía posterior Transmesocólica a) supramesocólica b) inframesocólica Precólica  Gastroyeyunostomía marginal o en escotilla prepilórica.  Gastroyeyunostomía anterior . Transmesocólica . Precólica
  • 32. Gastroyeyunostomía posterior transmesocólica Supramesocólica.  Se opera totalmente en el compartimiento supramesocólico.  Se realiza una brecha en el mesocolon en el sector avascular.  Atravesando el mesocolon transverso de abajo arriba.  Atención a los elementos vasculares.  Se aborda la transcavidad de los epiplones esqueletizando la curvatura mayor en una extensión de 7 a 8cm.
  • 33. Gastroyeyunostomía posterior transmesocólica Supramesocólica.  Se levanta la porción de yeyuno que sigue inmediatamente al ángulo duodenoyeyunal (primer asa).  Se presenta en posición isoparistáltica.  Confecciona la anastomosis cerca del píloro y en la cara posterior del estómago.  Junto a la curvatura mayor.  Se finaliza suturando el labio mayor del mesocolon por delante de la anastomosis.
  • 34. Gastroyeyunostomía posterior transmesocólica  Inframesocólica:  La operación se desarrolla en el piso inframesocólico.  Se exterioriza el colon transverso,  Se tensa el mesocolon.  Se abre una brecha en la zona avascular.  Acceso a la transcavidad de los epiplones.
  • 35. Gastroyeyunostomía posterior transmesocólica  Inframesocólica:  Se atrae la cara posterior del estómago a través de la brecha mesial.  Se confecciona la anastomosis con la primer asa yeyunal en sentido isoperistáltico.  Se cierra la brecha mesocólica suturándola al perímetro de la porción gástrica traccionada.  Esta maniobra se realiza antes de la anastomosis  Para disminuir el riesgo de incarceración posoperatoria del intestino delgado  Evitar la posible contaminación de la transcavidad.
  • 36. Gastroyeyunostomía anterior precólica  Consiste en levantar el asa yeyunal al compartimiento supramesocólico, pasando entre la pared abdominal y el colon transverso.  Fue la primera operación realizada por Wolfler.
  • 37. Gastroyeyunostomía anterior precólica Tenía como inconvenientes:  La elección del asa yeyunal a mayor distancia del ángulo duodenoyeyunal (asa larga)  Riesgo de aparición de círculo vicioso,  Oclusión del asa,  Distensión,  Ulcera péptica,  Tracción.  Falla de sutura.  Si el asa es muy corta existe el riesgo de que se formen adherencias al colon transverso.  Falla de sutura por presión y peso del epiplón mayor
  • 38. Gastroyeyunostomía anterior precólica Ventajas:  No se abre el mesocolon transverso  más fácil de realizar
  • 39. Variantes de ejecución  Cuando el grosor y el peso del epiplón mayor dificultan la técnica.  Puede atravesarse el mismo luego de la ligadura de sus vasos.  Despegando el epiplón mayor de la curvatura mayor.  Por lo que:  Permite la confección de la anastomosis sobre la curvatura mayor en posición marginal.  El drenaje de la anastomosis es adecuado.  La distancia del asa utilizada al ángulo duodeno yeyunal es perfectamente compatible con la noción de asa corta.
  • 40. Variantes de ejecución  En presencia de un mesocolon corto o con bridas:  El procedimiento de elección es precólico.
  • 41. Conducta:  Respeto máximo por los tejidos.  Delicadeza en los movimientos.  Minuciosidad y prolijidad.
  • 42. Abordaje  La elección de la incisión en cirugía surge de la evolución de una serie de parámetros entre los que destacamos:  Que sea amplia y obtenga una buena visibilidad y manualidad del sector a tratar.  Que sea ampliable.  Que sea fácil de realizar y de reconstruir.  Que ocasione la mínima destrucción parietal (eventración)
  • 43. Abordaje  Por lo tanto es de elección la mediana abdominal supra-infraumbilical  Solo secciona aponeurosis.
  • 44. Exploración  Visual y palpatoria.  Gran importancia:  Valoración de todas las vísceras abdominales.  Ubicar el ángulo duodenoyeyunal.  Valorar las características del epiplón.  Valorar las características del mesocolon transverso.  Elección del asa yeyunal  Elección del sitio de anastomosis.
  • 45. Procedimiento  Exteriorización y ascenso del asa a utilizar.  Protección de la zona con compresas o gasas para evitar la contaminación  Coprostásis y clampeo del intestino y estómago. Clamps muy cerca Sin compresas
  • 46. Confección de la gastroyeyunostomía  Emplazamiento:  Debe realizarse en el punto más declive del antro gástrico .  Cara anterior próxima a la curvatura mayor y cerca del píloro.  Anastomosis debe ser isoperistáltica y amplia (por lo menos una vez y media el diámetro del asa).  Afrontamiento del asa con el sector gástrico o anastomosis por un plano seroseroso.
  • 47. Confección de la gastroyeyunostomía  Conformación del plano seroseroso posterior ….. surget  (Prolene®, vicril®, seda, etc)  Los puntos  En el estómago deben ser cerca de la curvatura mayor.  En el intestino cerca del borde antimesentérico.  Dejando margen para la anastomosis.
  • 48. Confección de la gastroyeyunostomía  Se procede al clampeo gástrico y yeyunal.  Se realiza la apertura del estómago sin atravesar la mucosa,  Conformando una neoboca:  vertical,  u oblicua  de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha,  Debido a que la posición elevada de una comisura asegura la suspensión del asa yeyunal (presenta dificultad para suturar dicha comisura).  Se hace hemostasis con bisturí eléctrico.
  • 49. Confección de la gastroyeyunostomía  Posteriormente se procede con la apertura del yeyuno  En la mitad de la cara posterior.  Tratando de no seccionar la mucosa.  Volviéndose a realizar una correcta hemostasis con el bisturí eléctrico.  Se realiza la anastomosis mediante surget en 2 planos seroso y total o  seroso y monoplano extramucoso.
  • 52.
  • 54. Cancer gastrico m. mancebo Cirugía pretendidamente curativa Reconstrucción del tránsito digestivo
  • 55. Control y evaluación inmediato de la técnica  Aspecto externo,  buscar:  Mucosa evertida ,  Soluciones de co.tinuidad.  Hematomas.  Signos de isquemia.  Coloración.  Heridas arteriales.  Pasaje,  buscar:  Ausencia de estenosis por maniobra bidigital  Fugas:  Buscar por compresión de ambos extremos
  • 56. Precauciones y accidentes  Problemas de vascularización - mala elección del sitio a anastomosar - hematomas  Problemas de técnica  Problemas de contaminación peritoneal
  • 57. Precauciones y accidentes Problemas de Problemas de técnica contaminación peritoneal - soluciones de continuidad - surget con poca tensión - correcto bloqueo del campo operatorio - surget a mucha tensión (isquemia o desgarro) - correcto manejo de la anastomosis - asa muy larga - cambio de guantes y material - efectos mecánicos y peso del epiplón - ATB profiláctica
  • 58. COMPLICACIONES  INMEDIATAS:  Falla de sutura  Falta de sutura.  Mediatas:  Efecto sumidero.  Ulcera peptica.  Gastritis por reflujo.  Dumping: precoz y tardio.  Sindromes de asas:  Aferente  Eferente  Y de Roux
  • 59. Muchas gracias por su atención: PROFESORES GRADOS 1 Y COMPAÑEROS HONORARIOS!!!! Bibliografia: -ENCICLOPEDIA MEDICO QUIRURGICA. CIRUGIA DE MICHANS. ANATOMIA DE LIPPERT. ANATOMIA DE ROUVIERE SCINCEPHOTO LIBRARY