El documento habla sobre fármacos utilizados para prevenir y tratar náuseas y vómitos. Describe diferentes antieméticos como ondansetrón, granisetrón y palonosetrón que se usan de forma intravenosa para casos muy emetizantes. También menciona dosis orales de ondansetrón, granisetrón y tropisetrón para casos de actividad emetizante moderada. Además, explica brevemente diferentes tipos de laxantes como estimulantes del contacto, formadores de masa y osm

1. FÁRMACOS PROQUINÉTICOS Y ANTIEMÉTICOS
Cleboprida 0,5-1
Domperidona 10-20 20/8 h
Granisetrón Véase texto
Haloperidol 2,5-5
Metoclopramida 10-20a 5-30/6-8 h
Ondansetrón Véase texto
Perfenazina 5-10
Polonosetrón Véase texto
Prometazina 25-50 25-50/8 h
Tietilperazina 5-10 10/8 h
Para fármacos muy emetizantes,
se utilizan por vía intravenosa el ondansetrón
(8-32 mg), el granisetrón (3 mg), el tropisetrón (5-40 mg) y el
palonosetrón (250 μg) en dosis única administrada en forma
de corta infusión, unos 15 min antes de aplicar la medicación
antineoplásica. Si la actividad emetizante es más moderada,
las dosis intravenosas pueden estar en la parte más
baja del intervalo; si se utiliza la vía oral, las dosis son: para
el ondansetrón, 8 mg 1-2 h antes del inicio de administración
del fármaco, seguidos de 8 mg cada 12 h; para el tropisetrón,
5 mg/día, para el granisetrón 1 mg cada 12 h.
MODIFICADORES
DEL TRANSPORTE ELECTROLÍTICO
Efectos secundarios
Ennegrecimiento de las heces
La sulfasalazina, el ácido 5-aminosalicílico y sus derivados, y los
glucocorticoides son fármacos de elección en la terapéutica de la enfermedad
inflamatoria crónica idiopática (v. cap. 44).
Los opioides son considerados principalmente por su acción anticinética;
sin embargo, parece que son capaces de estimular directamente
la absorción o de reducir la secreción de agua y electrólitos en
el tracto gastrointestinal, con independencia de que, al enlentecer la
propulsión, aumenten el tiempo de contacto del contenido intestinal
con la superficie de la mucosa. En su efecto final, sin embargo, predomina
la acción sobre la motilidad.
El subsalicilato de bismuto tiene una eficacia antidiarreica inferior
a la de los opioides, pero es útil en el tratamiento y la prevención de
la diarrea del viajero. Reduce el número de deposiciones y alivia sintomáticamente
las náuseas y el dolor abdominal. Es posible que actúe

2. el salicilato como antiinflamatorio y el bismuto como ligeramente
bactericida. La dosis es de 0,5 g que se puede repetir hasta ocho veces
al día. Deben vigilarse sus posibles efectos secundarios: reacciones
alérgicas y hemorragias gastrointestinales del subsalicilato y neurotoxicidad
del bismuto. Es preferible no utilizarlo en niños.
FORMADORES DE MASA
Reacciones adversas
Flatulencia Sobre todo al principio de tratamiento
Puede evitarse
Ajustando la dosis
Cambiando a otro preparado
Aumentando la ingesta de líquido
Precauciones
Empleo continuado: dependencia de su uso
Disminuye la función intestinal normal
Indicaciones
Hemorroides, postparto, dietas bajas en fibra,
colon irritable, ancianos y, en general, siempre que se requiera
Administración
Vía oral
Antes de las comidas
Con abundante cantidad de líquidos
Contraindicaciones
Obstrucción intestinal, apendicitis, atonía colon
Niños menores de 6 años
LUBRIFICANTES
Acción
Ablandan las heces
Aumentan algo el volumen
Lubrican la mucosa intestinal
Recubren las heces de una capa de grasa
Impiden la absorción de agua del intestino
No alteran el peristaltismo
INDICACIONES: donde no se deba hacer un esfuerzo
excesivo: hernia abdominal, postparto, problemas
OSMÓTICOS
Sales de magnesio y de sodio
Fosfatos, citratos, carbonatos, sulfatos, hidróxidos; algunas
de estas sales son efervescentes. Por vía oral actúan en el
intestino delgado; su acción es rápida e intensa a todo lo
largo del intestino, provocando una rápida peristalsis; por
ello suelen reservarse algunos de estos productos para uso

3. exclusivamente rectal.
Derivados de azúcares
La lactulosa, disacárido de galactosa y fructosa (fig. 43-4),
el lactitol, disacárido de galactosa y sorbitol, y el sorbitol,
polialcohol de sorbosa, son productos que no se absorben en
el intestino delgado y llegan al colon donde son metabolizados
por las bacterias, originando los ácidos grasos de cadena
corta, CO2 e hidrógeno. La acumulación de estos metabolitos
produce una reducción del pH que estimula la pared
intestinal y la existencia de ácidos incrementa el poder osmótico,
actuando como laxantes osmóticos.
En contraste con los purgantes salinos, tardan varios días
en actuar. La dosis laxante por vía oral de lactulosa es de
10-20 g/día (15-30 mL), y del lactitiol 35 g en 250 mL de
agua. Pasados 2-3 días, se puede reducir la dosis. La lactulosa
también puede ser utilizada en forma de enemas para pacientes
con impactación fecal o encefalopatía hepática. Pueden
producir flatulencia, dolor cólico, molestias abdominales
y, además elevadas, náuseas, vómitos y diarrea.
Reacciones adversas
Mínimas
Uso prolongado: irritación rectal
Pueden producir dependencia
Fármacos antieméticos forma farmacéutica
Metoclopramida (Primperan®):
Neurolépticos: fenotiazinas
Glucocorticoides: dexametasona (Fortecortin®).
Benzodiazepinas: lorazepam (Orfidal®).
Inhibidores de la motilidad
Contra indicaciones
Están contraindicados en las diarreas producidas por gérmenes
invasivos con heces sanguinolentas, propias de cepas
enteroinvasivas (Shigella, salmonelosis, E. coli, megacolon
interacciones
inhibiendo la liberación de prostaglandinas
y la respuesta a la toxina colérica. Alguno de estos
efectos no es antagonizable por naloxona, por lo que puede
deberse a acciones extraopiáceas; en este sentido, se ha destacado
su relación estructural con el verapamilo, fármaco
que con frecuencia ocasiona también estreñimiento

4. Suavizantes o lubrificantes
Son aceites vegetales y minerales que lubrifican y ablandan
la masa fecal, favoreciendo su humidificación y cambio
de consistencia. Las principales sustancias son: glicerol, que
se da en forma de supositorio y actúa como lubrificante;
dioctilsulfosuccinato o docusato sódico (fig. 43-4), agente
tensioactivo aniónico que sirve para humedecer y emulsionar
las heces, cuya latencia es de 24-48 h. Se administra a la dosis
de 30-100 mg, pero como inhibe la secreción de bilis y
puede lesionar la mucosa gástrica produciendo náuseas, anorexia
y vómitos, es mejor administrarlo por vía rectal. El
aceite de parafina, que se empleó mucho en el pasado, es mejor
no hacerlo para evitar sus complicaciones: mala absorción
de vitaminas liposolubles A, D y K, neumonía lípida por
aspiración e incontinencia con salida del aceite por el ano.
Estas sustancias se emplean en casos en que estarían indicados
los formadores de masa si no fuera por la enfermedad
intestinal asociada, antes señalada y también en pacientes
con fisura anal o con hemorroides, en los que el miedo al dolor
de la defecación les provoca estreñimiento.
Formadores de masa
Son sustancias que incrementan, en razón de su propia
masa, el volumen del contenido intestinal, lo que estimula la
actividad motora. Muchas de ellas son compuestos hidrófilos
que actúan absorbiendo agua; al hincharse, incrementan
su masa y estimulan los reflejos fecales. Las principales sustancias
son: el salvado, los productos ricos en celulosa, la
metilcelulosa, las cutículas y el mucílago de Plantago ovata
(ispágula) y los preparados de Psyllium.
Se administran por vía oral, pero no actúan de modo inmediato;
pueden hacerlo a las 12-24 h, si bien su efecto completo
se observa después de varios días. Para actuar de manera
suave, se emplean para conseguir la normalización del hábito
intestinal en pacientes con estreñimiento crónico; son especialmente
útiles en pacientes con estreñimiento simple (p. ej.,
sin que exista enfermedad asociada del colon) o con estreñimiento
asociado a enfermedad diverticular, al síndrome del
colon irritable o al embarazo y en pacientes que necesitan que
sus heces sean blandas para evitar esfuerzos. Están también
indicadas en algunas formas de diarrea (v. apartado V, F).
Como inconvenientes pueden producir obstrucción intestinal
en caso de que existan enfermedades intestinales (adherencias,
estenosis, ulceraciones, esclerodermia y neuropatía

5. autónoma). A veces producen flatulencia
Estimulantes por contacto
Reciben esta denominación por creer que su acción laxante
se debía a la irritación directa de la mucosa o a la estimulación
de plexos nerviosos. Actúan fundamentalmente por
inhibición de la absorción de electrólitos y agua desde la luz
intestinal; de esta manera, aumentan el contenido de líquido
intestinal y estimulan intensamente la peristalsis.
a) Derivados antraquinónicos: ruibarbo, sen, cáscara
sagrada, dantrona; actúan en el colon y tardan 6-8 h en ejercer
su efecto.
b) Derivados del difenilmetano: los más conocidos son el
bisacodilo, el picosulfato sódico y la fenolftaleína (fig. 43-4).
El bisacodilo por vía oral se absorbe en escasa cantidad que
se elimina por orina y bilis, pero la mayor parte actúa localmente
en el intestino grueso provocando acumulación de
agua; a la dosis oral de 5-10 mg tarda unas 10-12 h en actuar.
Por vía rectal muestra actividad en 1 h. El picosulfato
sódico, un derivado del bisacodilo, es hidrolizado en el colon
por hidrolasas bacterianas. Por vía oral (5-15 mg) tarda
10-14 h en actuar. La fenolftaleína se encuentra incorporada
a muchos preparados farmacéuticos que contienen otros varios
productos. Se absorbe en el 15% y entra en la circulación
enterohepática, por lo que su acción se puede prolongar varios días. Además de su
actividad purgante, provoca algunas
reacciones alérgicas de localización dérmica; en ocasiones
provoca albuminuria y hemoglobinuria.
c) Aceite de ricino (ácido ricinoleico): actúa en el intestino
delgado con una latencia de 1-3 h.
Son los más activos de todos los grupos, y su efecto es
proporcional a la dosis; la sensibilidad individual es muy
variable, y puede producir fuertes molestias de carácter cólico
y otras alteraciones (v. apartado 7).
Se utilizan cuando es necesaria una evacuación intestinal
rápida: preparación quirúrgica o exploratoria y fases iniciales
después del tratamiento del impacto fecal producido por
un estreñimiento crónico intenso.
Antagonistas 5-HT3
Se han presentado en el capítulo 20, con una estructura
indólica relacionada con la de la 5-HT (fig. 43-2). En España
se utilizan el ondansetrón, el granisetrón, el palonosetrón y el
tropisetrón
Acciones farmacológicas
y mecanismo de acción
Destaca su actividad antiemética. Se comportan como
bloqueantes selectivos de receptores 5-HT3 (v. cap. 20), sin

6. afectar para nada los D2, ni los muscarínicos ni los histamínicos,
de ahí que su eficacia antiemética se muestre en situaciones
en que el mecanismo responsable del vómito implica a
la transmisión mediada por 5-HT. Recordemos la presencia
de receptores 5-HT3 en múltiples niveles: células y terminaciones
que participan en la transmisión del SNE, núcleo del. tracto solitario, zona
quimiorreceptora del área postrema
(fig. 43-3). Destacan los vómitos provocados por fármacos
citotóxicos y otros muchos fármacos, pero también los vómitos
graves del embarazo (hiperemesis gravídica), los vómitos
postoperatorios, los causados por radioterapia, la uremia y
ciertos traumatismos neurológicos.
Dada la abundancia de receptores 5-HT3 en el tubo digestivo
y su posible participación en reflejos locales, los antagonistas
pueden causar otros efectos gastrointestinales, si
bien no se ha constatado su utilidad práctica de una manera
constante. Pueden mejorar diversos síntomas del síndrome
carcinoide (náuseas, vómitos, diarrea y episodios de calor sofocante),
del síndrome de intestino irritable que cursa con
diarrea, de la gastroparesia y diarrea asociada a la diabetes
que resisten a otros fármacos.
También pueden mejorar el prurito generalizado, por
ejemplo, el de origen colestásico (que resiste a la colestiramina,
v. cap. 55) o urémico, o el provocado por opioides
cuando se aplican por vía espinal. Mucho más incierto es su
posible efecto en el tratamiento del abuso del alcohol, el
vértigo, la psicosis o la ansiedad. Su actividad antiemética se
ve incrementada con la asociación de otros fármacos, en especial
los corticoides (dexametasona).
Características farmacocinéticas
La biodisponibilidad es de alrededor del 60% (tabla 43-3);
la mayoría se elimina principalmente por metabolización
hepática, pero el palonosetrón lo hace también por riñón en casi el 50%. En la tabla 43-
3 se indican los citocromos que
actúan en los procesos de metabolización. Las semividas de
eliminación del ondansetrón y el granisetrón son de 3-4 y
5-9 h, respectivamente; en el caso del tropisetrón se distinguen
los metabolizadores rápidos, cuya semivida es de 7-8 h,
y los lentos con semivida de 30-40 h; el palonosetrón destaca
por tener una semivida de 40 h que en un 10% de pacientes se
puede prolongar hasta las 100 h. En cualquier caso, las diferencias
en la semivida de estos compuestos no influyen de manera
significativa en la duración de su actividad antiemética,
que se prolonga mucho más de lo que dura su presencia en el
plasma. Pero en el caso de palonostrón, su elevada semivida
contribuye a que la eficacia antiemética pueda ser mayor e incluso,
si la actividad emetógena no es muy alta, pueda servir

7. para controlar los vómitos diferidos.
No parece que sea necesario ajustar la dosis en niños, ancianos
o pacientes con insuficiencia renal, pero es necesario
hacerlo en caso de insuficiencia hepática.
Reacciones adversas
Las más frecuentes son las cefaleas (hasta el 15%), el mareo
y vértigo, el estreñimiento y la sensación de fatiga o el
aturdimiento; aunque, dadas las situaciones en que se emplean,
es difícil relacionar algunos de estos síntomas con los fármacos.
En cambio, no producen distonías. De forma ocasional
se ha descrito algún caso de convulsiones, alguna reacción
extrapiramidal y reacciones anafilácticas.
3.4. Aplicaciones terapéuticas
La utilización fundamental es en la prevención de vómitos
y náuseas causados por la medicación citotóxica, dentro de
la cual el cisplatino constituye el fármaco de referencia por
su violenta capacidad emetizante. Tanto el ondansetrón
como el tropisetrón y el granisetrón controlan eficazmente la
fase aguda de la respuesta emética. Para fármacos muy emetizantes,
se utilizan por vía intravenosa el ondansetrón
(8-32 mg), el granisetrón (3 mg), el tropisetrón (5-40 mg) y el
palonosetrón (250 μg) en dosis única administrada en forma
de corta infusión, unos 15 min antes de aplicar la medicación
antineoplásica. Si la actividad emetizante es más moderada,
las dosis intravenosas pueden estar en la parte más
baja del intervalo; si se utiliza la vía oral, las dosis son: para
el ondansetrón, 8 mg 1-2 h antes del inicio de administración
del fármaco, seguidos de 8 mg cada 12 h; para el tropisetrón,
5 mg/día, para el granisetrón 1 mg cada 12 h.
La administración de estos antieméticos en el mismo día
en que se administra la quimioterapia antineoplásica no previene
la aparición de la fase de vómitos diferidos, particularmente
resistentes a la terapia antiemética y cuyo mecanismo
permanece oscuro todavía, si bien la elevada semivida del palonosetrón
consigue reducirlos si no son de gran intensidad.
Los anti 5-HT3 se administran por vía oral durante 5-6 días,
solos o combinados con corticoides.
En los vómitos postoperatorios son tan eficaces como el
droperidol. Se administra ondansetrón de forma preventiva
4 mg por vía intravenosa, y después de la operación 4 mg
por vía oral cada 12 h. Dosis algo mayores pueden servir para
tratar las náuseas y vómitos provocados por dosis tóxicas de
fármacos (teofilina, colquicina, paracetamol y baclofeno) o en
la uremia. Para el prurito de origen colestásico se recomienda
la dosis de 4-8 mg por vía oral cada 12 h