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Genitales femeninos internos
Los órganos genitales internos del sistema reproductor femenino comprenden ovarios,
trompas uterinas, útero y vagina, estos contenidos en la cavidad pélvica y el periné,
aunque en el embarazo el útero se expande hace el abdomen, debido a que el útero
aumenta de tamaño.
Ovarios
Son las gónadas femeninas son glándulas pares con forma y tamaño de almendra, donde
se desarrollan los ovocitos, los cuales son los gametos o células germinales femeninas
que se maduran hasta formar el óvulo luego de la fecundación. Al mismo tiempo cumplen
la función como glándulas endocrinas (contenido sale de ellas y viajan al torrente
sanguíneo) que producen hormonas como la progesterona, estrógenos (hormonas
sexuales femeninas), inhibina y relaxina. Cada ovario se encuentra al lado del útero,
suspendido de un corto pliegue de peritoneo llamado mesoovario, este es una
subdivisión del peritoneo parietal más grande del útero denominado ligamento ancho.
También, los ovarios se fijan al útero por medio del ligamento propio del ovario y el
ligamento suspensorio del ovario, el primero se localiza medialmente dentro
mesoovario, y conecta el extremo proximal (uterino) del ovario al ángulo lateral del útero,
justo inferior a la entrada de la trompa uterina. El segundo ligamento los fija a la cavidad
pélvica y se continúa con el mesoovario del ligamento ancho, dentro de este se
encuentran los vasos sanguíneos, los vasos linfáticos y los nervios ováricos, pasando
hacia y desde la cara superolateral del ovario. (Moore , Dalley , & Agur, 2013)
Cada ovario está constituido por varias partes:
La túnica albugínea es una capa blanquecina de tejido conectivo denso e irregular,
localizada inmediatamente debajo del epitelio germinal el cual está formado por una
capa de epitelio simple (plano o cúbicas) que cubre la superficie del ovario y le da el
aspecto mate y grisáceo. Tras la pubertad, este epitelio se torna cicatricial y distorsionado
con la ruptura periódica de los folículos ováricos que se presenta durante la ovulación, en
este proceso de ovulación el folículo maduro (grande) lleno de líquidos, está listo para
romperse y liberar el ovocito secundario; después de esta liberación quedan restos de ese
folículo maduro, al cual se le llama cuerpo lúteo, este genera progesterona, estrógenos,
relaxina e inhibina hasta que se degenera en un tejido cicatrizal fibroso que se conoce
como cuerpo albicans. (Tortora & Derrickson, 2013) Ver ilustración 3-1
Ilustración 3-1 Elementos anatómicos de trompas y ovarios, dibujo original por
Brayan Campos modificado por el autor
Irrigación de los ovarios
Los ovarios son irrigados por las arterias ováricas que se originan en la aorta abdominal
(2 centímetros por debajo de la arteria renal) y desciende a lo largo de la pared posterior
del abdomen, cruza los vasos ilíacos externos y entra en los ligamentos suspensorios del
ovario, orientándose a las caras laterales de los ovarios y las trompas. Así mismo, recibe
irrigación de las ramas ascendentes de las arterias uterinas en la cara medial del ovario
y las ramas ováricas contralaterales de la arteria uterina y ovárica (opuesta) que se
anastomosan entre sí proporcionando una circulación colateral.
Las venas ováricas drenan el ovario uniéndose en el plexo pampiniforme, en el ligamento
ancho; este plexo suele fusionarse para formar una sola vena ovárica, la derecha
asciende y drena en la vena cava inferior y la izquierda drena en la vena renal izquierda.
(Botero Uribe, Henao, & Londoño Cardona, 2010) Ver ilustración 3-2
Ilustración 3-2 Irrigación genital femenino interno, dibujo original por Brayan
Campos modificado por el autor
Inervación de los ovarios
Desde el plexo ovárico los nervios descienden acompañados de los vasos ováricos
envueltos por el ligamento suspensorio del ovario, las fibras aferentes viscerales
nociceptivas ascienden retrógradamente con las fibras simpáticas del plexo ovárico y los
nervios esplácnicos lumbares hasta los cuerpos celulares de los ganglios sensitivos de los
nervios espinales T11-L1. Igualmente, las fibras aferentes viscerales reflejas acompañan
a fibras para simpáticas retrógradamente, a través de los plexos hipogástrico inferior y
uterino y los nervios esplácnicos pélvicos, dirigidos a los cuerpos celulares en los ganglios
sensitivos de los nervios espinales S2 – S4, según Moore , Dalley , & Agur (2013).
Trompas uterinas
Las trompas uterinas (Falopio) u oviductos se extienden lateralmente desde el útero
(astas o cuernos) a una longitud de aproximadamente 10 centrímetros, se ubican en un
estrecho mesenterio, llamado mesosálpinx, los cuales constituyen los bordes
anterosuperiores libres del ligamento ancho. Así mismo, las trompas uterinas conducen al
ovocito liberado del ovario desde la cavidad peritoneal hasta la cavidad uterina,
atravesando el orificio abdominal de la trompa.; estando allí (en la trompa) puede ser
fecundado por el espermatozoide.
Adicionalmente, las trompas uterinas son fraccionadas en 3 secciones: la primera se
denomina itsmo, es la porción más medial, corta, estrecha y de paredes gruesas que se
unen al útero, la segunda es la ampolla la cual es la parte más ancha y larga, compone
los dos tercios laterales de la trompa y generalmente la fecundación se lleva a cabo este
lugar. Por último, está el infundíbulo el extremo más distal, que tiene forma de embudo y
se abre a la cavidad peritoneal por medio del orificio abdominal de la trompa uterina, el
infundíbulo tiene unas digitaciones llamadas fimbrias o franjas, las cuales se extienden
sobre la cara medial del ovario y una de estas fimbrias se fija al polo superior del ovario.
(Tortora & Derrickson, 2013) Como se observa en la ilustración 3-1
Es de resaltar que después de la ovulación se producen corrientes locales debido a los
movimientos de las fimbrias que rodean la superficie del folículo maduro, estas corrientes
desplazan el ovocito desde la cavidad peritoneal a la trompa uterina para ser fecundado
en la ampolla, como se mencionó anteriormente. Sin embargo, la fecundación puede
producirse en cualquier momento dentro las 24 horas posteriores a la ovulación y por
tanto puede originarse en la cavidad pélvica. El óvulo ya fecundado se desplaza hacia el
útero donde finalmente se implanta o se fija para desarrollarse.
Irrigación de las trompas uterinas
Las trompas uterinas son irrigadas por las arterias ováricas en su cara lateral y en su
cara medial por las ramas ascendentes de las arterias uterinas, cabe recordar, que
también tiene una circulación colateral por la anastomosis (fusión) de las ramas
tubáricas y ováricas de las arterias ovárica y uterina ascendente. Ver ilustración 3-2
El drenaje venoso está a cargo de las venas tubáricas que a su vez drenan en las venas
ováricas (mencionado en la vascularización ovárica) y el plexo venoso uterino
(uterovaginal), este último drena en las venas ilíacas internas.
Inervación de las trompas uterinas
Desde el plexo ovárico los nervios descienden acompañados de los vasos ováricos
envueltos por el ligamento suspensorio del ovario, las fibras aferentes viscerales
nociceptivas ascienden retrógradamente con las fibras simpáticas del plexo ovárico y los
nervios esplácnicos lumbares hasta los cuerpos celulares de los ganglios sensitivos de los
nervios espinales T11-L1. Igualmente, las fibras aferentes viscerales reflejas acompañan
a fibras para simpáticas retrógradamente, a través de los plexos hipogástrico inferior y
uterino y los nervios esplácnicos pélvicos, dirigidos a los cuerpos celulares en los ganglios
sensitivos de los nervios espinales S2 – S4, según Moore, Dalley, & Agur (2013).
Útero
Es un órgano muscular de paredes gruesas, de tamaño y forma de pera invertida, mide
alrededor de 7.5 centímetros de largo, 5 centímetros de ancho y 2.5 centímetros de
espesor, pero estas medidas pueden variar durante la gestación (embarazo), donde es
más grande o en la menopausia, cuando los niveles hormonales son bajos y se hace más
pequeño. El útero se encuentra situado en la línea media, entre la vejiga en el área
anterior y el recto en la parte posterior, también se localiza en la pelvis menor cuando el
útero no es grávido, pero si se desarrolla en el interior un embrión o feto, las paredes
musculares se adaptan a su crecimiento ocupando la pelvis mayor y posteriormente la
cavidad abdominal. (Drake, Vogl, & Mitchell, 2015)
El útero lo constituye el cuerpo, fondo y el cuello, ver ilustración 3-3; el cuerpo, forma los
dos tercios superiores de la estructura, es aplanado en sentido anteroposterior y se sitúa
entre las capas del ligamento ancho, además tiene dos caras una vesical (en relación con
la vejiga) y otra intestinal (posterior). En segundo lugar el fondo uterino, el cual tiene
forma de cúpula y se ubica por encima del origen las trompas uterinas. Por último, el
cuello, es la porción inferior, angosta y cilíndrica, que se abre hacia la vagina; con una
longitud de aproximadamente 2.5 centímetros en la mujer adulta no gestante, entre el
cuerpo del útero y el cuello se encuentra el itsmo una región estrecha de alrededor de un
centímetro de largo; por tanto el cuello se divide en dos segmentos, el segmento
supravaginal, extravaginal o endocervix comprendido entre el istmo y la vagina, donde se
encuentra el conducto del cuello uterino o canal cervical, superior a este, abriéndose
hacia la cavidad uterina se localiza en orificio interno del útero; el segundo segmento se
señala como vaginal, intravaginal o exocérvix que sobresale en la vagina rodeando el
orificio externo del útero y que a su vez es circundado por un estrecho receso llamado
fórnix de la vagina. Estas estructuras anatómicas del cuello (exocérvix y endocérvix) son
de gran importancia en la citología (examen donde se visualiza el segmento supravaginal
y se toma muestras histológicas para determinar lesiones cervicales, ver ilustración 3-4).
(Moore, Dalley, & Agur, 2013)
Ilustración 3-3 Elementos anatómicos del útero vista anterior, dibujo original por
Brayan Campos modificado por el autor
Orificio
uterino de
la trompaFondo del
útero
Cuerpo del
útero
Istmo
del
útero
Orificio interno
Cuello
del
útero
Orificio
(externo)
del útero
Vagina Fórnix de la vaginaConducto cervical
(endocérvix)
Mesometrio
Miometrio
Endometrio
Ligamento ancho
del útero
Mesoovario
Mesosálpinx
Perimetrio
Ilustración 3-4 Elementos anatómicos del cuello observados en la citología paciente
en posición de litotomía, fotografía modificado por el autor
Es de destacar, que la pared del cuello uterino en la gestación permanece cerrado, pero
durante el parto, este se dilata y borra (abre el canal cervical y reduce la pared del cuello
uterino) para la salida del bebé. De igual manera, durante la menstruación el orificio
externo del útero se abre en menor proporción la expulsar en endometrio (capa del útero
descrita a continuación) (Botero Uribe, Henao, & Londoño Cardona, 2010) (Moore,
Dalley, & Agur, 2013).
Es importante recordar que las células de la mucosa del cuello cervical producen una
secreción denominada moco cervical, correspondiente a una mezcla de glucoproteínas,
lípidos, enzimas y sales orgánicas, que durante la ovulación facilita a los espermatozoides
alcanzar el ovocito para la fecundación debido a la composición del mismo y para suplir
las necesidades energéticas del espermatozoide, sin embargo el resto del ciclo mestrual
se torna viscoso y por tanto forma un tapon cervical impidiendo parcialmente el paso de
los espermatozoides. (Tortora & Derrickson, 2013)
Otro aspecto importante, es la posición del cuerpo uterino que se arquea hacia delante
(anteflexión sobre el cuello) sobre la cara superior de la vejiga urinaria cuando está vacía.
También, el cuello uterino un ángulo anterior (anteversión) sobre la vagina, de modo que
clítoris
Fórnix
anterior
Fórnix
posterior
Cuello
uterino
Orificio
Cervical
Externo (Exocérvix)
Espéculo
el extremo inferior del cuello se proyecta hacia la parte superior de la cara anterior de la
vagina, así como se observa en la siguiente ilustración. (Drake, Vogl, & Mitchell, 2015)
Ilustración 3-5 Posición del útero vista lateral, dibujo original por Brayan Campos
modificado por el autor
Para terminar, se describirá a continuación las capas de la pared del cuerpo del útero. En
primer lugar, se ubica en la capa más externa el Perimetrio, la cual está constituida por
peritoneo visceral y soportado por una delgada capa de tejido conectivo. Lateralmente, se
convierte en los ligamentos anchos, anteriormente cubre la vejiga urinario y forma una
excavación superficial, señalada como fondo de saco uterino; posteriormente cubre el
recto y forma un fondo de saco profundo designado fondo de saco rectouterino (Douglas)
y es el punto más inferior de la cavidad pelviana. Ver figura 3-3
En segundo lugar, la capa muscular media de músculo liso (fibras que carecen de
estriaciones, de forma fusiforme gruesa en el medio y más delgada en los extremos con
un núcleo central) más gruesa en el fondo y más delgada en el cuello, designada
Miometrio. A su vez esta posee tres capas interna, media y externa, la interna tiene
fibras circulares, la interna y externa sus fibras son longitudinales; durante la gestación la
Eje del
cuerpo
uterino
Ángulo de
anteflexión
Eje de la vagina
Eje del cuello
Ángulo de anteversión
Vejiga
capa muscular incrementa su tamaño, en el parto presenta contracciones coordinadas en
respuesta a una hormona llamada oxitocina producida por la neurohipófisis (hipófisis
posterior) y facilita el nacimiento del bebé y el alumbramiento de la placenta.
Adicionalmente, en la mestruación se presentan contracciones del miometrio lo que puede
provocar espasmos dolorosos.
Por último, se localiza la capa más interna denominada endometrio, esta se fija al
miometrio, es bastante vascularizada y contiene dos capas una funcional que reviste la
cavidad uterina y se desprende durante la menstruación la segunda la capa basal más
profunda, es permanente y da origen a la capa funcional después de cada menstruación;
si hay fecundación el blastocisto (uno de los primeros estadios del desarrollo embrionario)
se implanta en el endometrio. (Tortora & Derrickson, 2013) Ver figura 3-3
Ligamentos del útero
El útero se mantiene centralizado en la cavidad pélvica por medio de varios ligamentos
pares
Externamente, el ligamento propio del ovario, se une al útero posteroinferior a la unión
uterotubárica (útero-trompa uterina), anteroinferiormente, el ligamento redondo del útero
se une a esa unión (uterotubárica) y se extiende hasta una porción de los labios mayores,
en los genitales externos, se compone de bandas de tejido conectivo fibroso. Ver
ilustración 3-3
Lateralmente, el ligamento ancho del útero se extiende desde los lados del útero hasta
las paredes laterales y el suelo de la pelvis, este ligamento es un pliegue doble de
peritoneo que mantiene relativamente centrado el útero en la pelvis. La trompa uterina se
ubica en el borde libre anterosuperior del ligamento ancho, dentro de un pequeño
mesenterio designado mesosálpinx, de la misma manera, el ovario se fija al ligamento
ancho en su cara posterior por medio de un pequeño mesenterio (repliegues planos del
peritoneo) nombrado mesoovario y el mesometrio lo sujeta a la pared lateral del útero. En
resumen, el ligamento ancho tiene tres porciones de acuerdo con la estructura anatómica
en relación mesosálpinx (trompa uterina), mesoovario (ovario) y mesometrio (útero) como
se ve en la siguiente ilustración.
Ilustración 3-6 Diagrama del ligamento ancho. Adaptación realizada por el autor.
Aunque, el útero es una estructura densa que se mantiene en el centro de la pélvis a
través de los ligamentos anteriormente mencionados, también permite que el cuerpo
uterino mantenga cierta libertad de movimiento, igualmente el diafragma pélvico
(muscular) le brinda soporte como se explicó en el piso pélvico; sin embargo cuando
existe laxitud de estos ligamentos y piso pélvico se presentan los prolapsos (caída de una
víscera) que en este caso se llama prolapso uterino.
Por el contrario, el cuello del útero es menos móvil debido al soporte que le proporcionan
algunos ligamentos, como el ligamento cardinal o cervical transverso que se extiende
desde el cuello del útero en su segmento supravaginal y porciones laterales del fórnix de
la vagina hasta las paredes laterales de la pelvis, el otro ligamento es el uterosacro que
pasa posterosuperior desde los lados del cuello uterino hasta el centro del sacro. (Moore,
Dalley, & Agur, 2013)
Relaciones del útero
El útero se relaciona en su cara
 Anterior: la cara superior de la vejiga, separada por el fondo de saco vesicouterino
 Posterior: la cara anterior del recto, separada por el fondo rectouterino que
contiene asas de intestino delgado
 Lateralmente: el ligamento ancho peritoneal del útero y los ligamentos cardinales
del cuello uterino, los uréteres discurren anteriormente y un poco superior a la
porción lateral del fórnix de la vagina e inferiores a las arterias uterinas, de
acuerdo con lo descrito por Moore, Dalley, & Agur (2013) se pueden ubicar 2
centímetros laterales a la porción supravaginal del cuello uterino. Ver ilustración 3-
7
Ilustración 3-7 Relaciones del útero vista lateral, dibujo original por Brayan Campos
modificado por el autor
Irrigación del útero
La irrigación del útero se obtiene principalmente de las arterias uterinas, ramas de la
arteria ilíaca interna, estas a su vez dan origen a las arterias arcuatas, las cuales se
disponen de forma circular en el miometrio, de la misma manera ellas originan las arterias
radiadas que penetran profundamente el miometrio, pero antes de penetrarlo se dividen
en arteriolas las rectas y las espiraladas, las primeras proveen la capa basal de las
sustancias necesarias para la regenerar la capa funcional y las segundas irrigan la capa
funcional que se modifica sustancialmente durante el ciclo mestrual. (Tortora &
Derrickson, 2013). También es posible ela aporte colateral de las arterias ováricas.
Útero (fondo)
Fondo de saco vesicouterino
Vejiga urinaria
Sínfisis del pubis
Uretra
Vagina
Labio menor
Labio mayor
Músculo
esfínter externo
del ano
Recto
Fondo de saco rectouterino
Porción anterior del fórnix vaginal
El drenaje venoso esta a cargo de las venas uterinas, ver ilustración 3-8, las cuales
forman el plexo venoso uterino y se dirigen hacia las venas ilíacas internas que a su
desemboca en la vena ilíaca común y por último en la cava inferior. (Moore , Dalley , &
Agur, 2013)
Ilustración 3-8 Irrigación uterina, tubárica y ovárica, dibujo original por Brayan
Campos modificado por el autor
Inervación del útero
Descrito por Moore, Dalley, & Agur (2013)
“El plexo nervioso uterovaginal es un plexo pélvico que se extiende hacia las vísceras
pélvicas desde el plexo hipogástrico inferior. A través de este plexo discurren fibras
simpáticas, parasimpáticas y aferentes viserales. La inervación simpática se origina en los
segmentos torácicos inferiores de la médula espinal y discurre a través de los nervios
esplácnicos lumbares y la serie de plexos intermesentérico- hipogástrico –pélvico. La
Arteria y vena ovárica
Ramas tubáricas de los vasos ováricos Arteria uterina
Uréter
Ramas vaginales de la arteria uterina
Arteria vaginal
Músculo elevador del ano
Membrana perineal
Arteria pudenda interna
Arteria perineal
Espacio perineal superficial
Fascia perineal superficial
Ligamento
redondo
Tubárica
Ovárica
Ramas
de la
arteria
uterina
Vena uterina (forma el plexo uterino)
Plexo pampiniforme
inervación parasimpática se origina en los segmentos S2- S4 de la médula espinal y
discurre a través de nervios esplécnicos pélvicos hacia el plexo hipogástrico inferior- utero
vaignal. La inervación aferente visceral de las porciones superior (intraperioneal; fondo y
cuerpo) e inferior (subperitoneal; cuello) del útero y de la vagina difiere en cuando a su
recorrido y destino. Las fibras aferentes viscerales, que transportan sensaciones
dolorosas desde el fondo y el cuerpo del útero intraperitoneales (superiores a la línea de
dolor de la pelvis), viajan de forma retrógrada con las fibras simpáticas hacia los ganglios
sensitivos de nervios espinales torácicos inferiores – lumbares superiores; las que
proceden del cuello del útero y la vagina subperitoneales (inferiores a la línea del dolor de
la pelvis) discurren retrógradamente con las fibras parasimpáticas hacia los ganglios
sensitivos de los nervios espiinales S2-S4. Las dos vías diferentes que siguen las fibras
para las sensaciones doloras viscerales son clínicamente relevantes, ya que ofrecen a las
embarazadas distintas modalidades de anestesia para el parto. ” p. 389
Vagina
Conducto fibromuscular tubular de 7 a 10 centímetros de longitud aproximadamente,
recubierto por una membrana mucosa y se extiende desde el cuello uterino hasta el
orificio vaginal (abertura en su extremo inferior) el cual se encuentra en el vestíbulo de
la vagina, estructuras descritas en el capítulo 2. La vagina localizada entre la cara
posterior de vejiga urinaria y la cara anterior del recto, se orienta en dirección superior y
posterior, en donde se une con el útero (cuello uterino). (Tortora & Derrickson, 2013)
Adicionalmente, el segmento vaginal del cuello uterino se encuentra anteriormente en la
vagina superior y puede ser examinado o visualizado durante la citología, al igual que el
fornix de la vagina que es el receso alrededor del cuello del útero con paredes laterales,
anterior y posterior, como se observa en la ilustración 3-9. La pared posterior limita con el
fondo del saco rectouterino y es la porción más profunda. Específicamente, el diafragma
anticonceptivo, debe se colocado en el fondo de este fornix para cubrir el cuello uterino e
impedir el paso de los espermatozoides.
Ilustración 3-9 Útero y vagina, dibujo original por Brayan Campos modificado por el
autor
Por otro lado, la mucosa de la vagina se continua con la del útero y está conformado por
pliegues transversales llamados pliegues vaginales, esta mucosa contiene grandes
cantidades de glucógeno que produce ácidos orgánicos al descomponerse y por tanto el
PH vaginal es ácido lo que la protege del crecimiento bacteriano, sin embargo disminuye
la sobrevida de los espermatoziodes, en consecuencia el semen tiene un PH alcalino lo
que aumenta su supervivencia.
Existe también una capa muscular constituida por una capa circular externa y una
longitudinal interna del músculo liso que puede elongarse extensamente para adaptarse el
tamaño del pene durante la relación sexual y el tamaño del bebé durante el parto.
Igualmente, hay cuatro músculos que comprimen la vagina y actúan como esfínteres: el
músculo pubovaginal, esfinter externo de la vagina, esfínter uretrovaginal y músculo
bulboespinoso.
Para terminar, las funciones de la vagina son: ser la cavidad receptora del pene durante la
relación sexual, sirve como conducto para eliminar el flujo menstrual y forma la parte
inferior del canal del parto. (Tortora & Derrickson, 2013)
Relaciones de la vagina
La vagina se relaciona con en su cara
 Anterior: el fondo de la vejiga urinaria y uretra
 Lateral: el músculo elevador del ano, la fasica pélvica visceral y los uréteres
Conducto vaginal
Fórnix anterior
Orificio externo
Orificio interno
Fórnix posterior
 Posterosuperior: el fondo del saco rectouterino y el recto en la parte superior
 Posteroinferior: recto en la porción inferior y el conducto anal
Irrigación de la vagina
La vagina es irrigada por las arterias uterinas en su segmento superior, las arterias
vaginales y pudenda interna irrigan el segmento medial e inferior, ver ilustración 3-8.
Las venas forman los plexos venosos vaginales a cada lado de la vagina y en la
mucosa vaginal estos plexos se relacionan con el plexo venoso uterino formando el plexo
uterovaginal que drena en la venas ilíacas internas y se comunica con los plexos venoso
vesical y rectal. (Moore , Dalley , & Agur, 2013)
Inervación de la vagina
A diferencia del útero, la vagina tiene una inervación somática entre el quinto y cuarto
inferior de esta y se deriva del nervio perineal profundo, un ramo del nervio pudendo el
cual lleva unicamente fibras simpática y viscerales aferentes; por tanto es sensible al tacto
y a la temperatura, como lo refiere Moore, Dalley, & Agur (2013). Sin embargo la mayor
parte de la vagina tiene una inervación visceral y se origina del plexo nervioso
uterovaginal, explicado en la inervación del útero.
Complemente la información con los esquemas que encuentra en la unidad de la
inervación e irrigación de los genitales femeninos, los cuales sintetizan los datos
que encuentra en la página web, además del vídeo de esta unidad.

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Genitales femeninos internos

  • 1. Genitales femeninos internos Los órganos genitales internos del sistema reproductor femenino comprenden ovarios, trompas uterinas, útero y vagina, estos contenidos en la cavidad pélvica y el periné, aunque en el embarazo el útero se expande hace el abdomen, debido a que el útero aumenta de tamaño. Ovarios Son las gónadas femeninas son glándulas pares con forma y tamaño de almendra, donde se desarrollan los ovocitos, los cuales son los gametos o células germinales femeninas que se maduran hasta formar el óvulo luego de la fecundación. Al mismo tiempo cumplen la función como glándulas endocrinas (contenido sale de ellas y viajan al torrente sanguíneo) que producen hormonas como la progesterona, estrógenos (hormonas sexuales femeninas), inhibina y relaxina. Cada ovario se encuentra al lado del útero, suspendido de un corto pliegue de peritoneo llamado mesoovario, este es una subdivisión del peritoneo parietal más grande del útero denominado ligamento ancho. También, los ovarios se fijan al útero por medio del ligamento propio del ovario y el ligamento suspensorio del ovario, el primero se localiza medialmente dentro mesoovario, y conecta el extremo proximal (uterino) del ovario al ángulo lateral del útero, justo inferior a la entrada de la trompa uterina. El segundo ligamento los fija a la cavidad pélvica y se continúa con el mesoovario del ligamento ancho, dentro de este se encuentran los vasos sanguíneos, los vasos linfáticos y los nervios ováricos, pasando hacia y desde la cara superolateral del ovario. (Moore , Dalley , & Agur, 2013) Cada ovario está constituido por varias partes:
  • 2. La túnica albugínea es una capa blanquecina de tejido conectivo denso e irregular, localizada inmediatamente debajo del epitelio germinal el cual está formado por una capa de epitelio simple (plano o cúbicas) que cubre la superficie del ovario y le da el aspecto mate y grisáceo. Tras la pubertad, este epitelio se torna cicatricial y distorsionado con la ruptura periódica de los folículos ováricos que se presenta durante la ovulación, en este proceso de ovulación el folículo maduro (grande) lleno de líquidos, está listo para romperse y liberar el ovocito secundario; después de esta liberación quedan restos de ese folículo maduro, al cual se le llama cuerpo lúteo, este genera progesterona, estrógenos, relaxina e inhibina hasta que se degenera en un tejido cicatrizal fibroso que se conoce como cuerpo albicans. (Tortora & Derrickson, 2013) Ver ilustración 3-1 Ilustración 3-1 Elementos anatómicos de trompas y ovarios, dibujo original por Brayan Campos modificado por el autor Irrigación de los ovarios Los ovarios son irrigados por las arterias ováricas que se originan en la aorta abdominal (2 centímetros por debajo de la arteria renal) y desciende a lo largo de la pared posterior del abdomen, cruza los vasos ilíacos externos y entra en los ligamentos suspensorios del ovario, orientándose a las caras laterales de los ovarios y las trompas. Así mismo, recibe
  • 3. irrigación de las ramas ascendentes de las arterias uterinas en la cara medial del ovario y las ramas ováricas contralaterales de la arteria uterina y ovárica (opuesta) que se anastomosan entre sí proporcionando una circulación colateral. Las venas ováricas drenan el ovario uniéndose en el plexo pampiniforme, en el ligamento ancho; este plexo suele fusionarse para formar una sola vena ovárica, la derecha asciende y drena en la vena cava inferior y la izquierda drena en la vena renal izquierda. (Botero Uribe, Henao, & Londoño Cardona, 2010) Ver ilustración 3-2 Ilustración 3-2 Irrigación genital femenino interno, dibujo original por Brayan Campos modificado por el autor Inervación de los ovarios Desde el plexo ovárico los nervios descienden acompañados de los vasos ováricos envueltos por el ligamento suspensorio del ovario, las fibras aferentes viscerales nociceptivas ascienden retrógradamente con las fibras simpáticas del plexo ovárico y los
  • 4. nervios esplácnicos lumbares hasta los cuerpos celulares de los ganglios sensitivos de los nervios espinales T11-L1. Igualmente, las fibras aferentes viscerales reflejas acompañan a fibras para simpáticas retrógradamente, a través de los plexos hipogástrico inferior y uterino y los nervios esplácnicos pélvicos, dirigidos a los cuerpos celulares en los ganglios sensitivos de los nervios espinales S2 – S4, según Moore , Dalley , & Agur (2013). Trompas uterinas Las trompas uterinas (Falopio) u oviductos se extienden lateralmente desde el útero (astas o cuernos) a una longitud de aproximadamente 10 centrímetros, se ubican en un estrecho mesenterio, llamado mesosálpinx, los cuales constituyen los bordes anterosuperiores libres del ligamento ancho. Así mismo, las trompas uterinas conducen al ovocito liberado del ovario desde la cavidad peritoneal hasta la cavidad uterina, atravesando el orificio abdominal de la trompa.; estando allí (en la trompa) puede ser fecundado por el espermatozoide. Adicionalmente, las trompas uterinas son fraccionadas en 3 secciones: la primera se denomina itsmo, es la porción más medial, corta, estrecha y de paredes gruesas que se unen al útero, la segunda es la ampolla la cual es la parte más ancha y larga, compone los dos tercios laterales de la trompa y generalmente la fecundación se lleva a cabo este lugar. Por último, está el infundíbulo el extremo más distal, que tiene forma de embudo y se abre a la cavidad peritoneal por medio del orificio abdominal de la trompa uterina, el infundíbulo tiene unas digitaciones llamadas fimbrias o franjas, las cuales se extienden sobre la cara medial del ovario y una de estas fimbrias se fija al polo superior del ovario. (Tortora & Derrickson, 2013) Como se observa en la ilustración 3-1 Es de resaltar que después de la ovulación se producen corrientes locales debido a los movimientos de las fimbrias que rodean la superficie del folículo maduro, estas corrientes desplazan el ovocito desde la cavidad peritoneal a la trompa uterina para ser fecundado en la ampolla, como se mencionó anteriormente. Sin embargo, la fecundación puede producirse en cualquier momento dentro las 24 horas posteriores a la ovulación y por tanto puede originarse en la cavidad pélvica. El óvulo ya fecundado se desplaza hacia el útero donde finalmente se implanta o se fija para desarrollarse.
  • 5. Irrigación de las trompas uterinas Las trompas uterinas son irrigadas por las arterias ováricas en su cara lateral y en su cara medial por las ramas ascendentes de las arterias uterinas, cabe recordar, que también tiene una circulación colateral por la anastomosis (fusión) de las ramas tubáricas y ováricas de las arterias ovárica y uterina ascendente. Ver ilustración 3-2 El drenaje venoso está a cargo de las venas tubáricas que a su vez drenan en las venas ováricas (mencionado en la vascularización ovárica) y el plexo venoso uterino (uterovaginal), este último drena en las venas ilíacas internas. Inervación de las trompas uterinas Desde el plexo ovárico los nervios descienden acompañados de los vasos ováricos envueltos por el ligamento suspensorio del ovario, las fibras aferentes viscerales nociceptivas ascienden retrógradamente con las fibras simpáticas del plexo ovárico y los nervios esplácnicos lumbares hasta los cuerpos celulares de los ganglios sensitivos de los nervios espinales T11-L1. Igualmente, las fibras aferentes viscerales reflejas acompañan a fibras para simpáticas retrógradamente, a través de los plexos hipogástrico inferior y uterino y los nervios esplácnicos pélvicos, dirigidos a los cuerpos celulares en los ganglios sensitivos de los nervios espinales S2 – S4, según Moore, Dalley, & Agur (2013). Útero Es un órgano muscular de paredes gruesas, de tamaño y forma de pera invertida, mide alrededor de 7.5 centímetros de largo, 5 centímetros de ancho y 2.5 centímetros de espesor, pero estas medidas pueden variar durante la gestación (embarazo), donde es más grande o en la menopausia, cuando los niveles hormonales son bajos y se hace más pequeño. El útero se encuentra situado en la línea media, entre la vejiga en el área anterior y el recto en la parte posterior, también se localiza en la pelvis menor cuando el útero no es grávido, pero si se desarrolla en el interior un embrión o feto, las paredes musculares se adaptan a su crecimiento ocupando la pelvis mayor y posteriormente la cavidad abdominal. (Drake, Vogl, & Mitchell, 2015) El útero lo constituye el cuerpo, fondo y el cuello, ver ilustración 3-3; el cuerpo, forma los dos tercios superiores de la estructura, es aplanado en sentido anteroposterior y se sitúa entre las capas del ligamento ancho, además tiene dos caras una vesical (en relación con
  • 6. la vejiga) y otra intestinal (posterior). En segundo lugar el fondo uterino, el cual tiene forma de cúpula y se ubica por encima del origen las trompas uterinas. Por último, el cuello, es la porción inferior, angosta y cilíndrica, que se abre hacia la vagina; con una longitud de aproximadamente 2.5 centímetros en la mujer adulta no gestante, entre el cuerpo del útero y el cuello se encuentra el itsmo una región estrecha de alrededor de un centímetro de largo; por tanto el cuello se divide en dos segmentos, el segmento supravaginal, extravaginal o endocervix comprendido entre el istmo y la vagina, donde se encuentra el conducto del cuello uterino o canal cervical, superior a este, abriéndose hacia la cavidad uterina se localiza en orificio interno del útero; el segundo segmento se señala como vaginal, intravaginal o exocérvix que sobresale en la vagina rodeando el orificio externo del útero y que a su vez es circundado por un estrecho receso llamado fórnix de la vagina. Estas estructuras anatómicas del cuello (exocérvix y endocérvix) son de gran importancia en la citología (examen donde se visualiza el segmento supravaginal y se toma muestras histológicas para determinar lesiones cervicales, ver ilustración 3-4). (Moore, Dalley, & Agur, 2013) Ilustración 3-3 Elementos anatómicos del útero vista anterior, dibujo original por Brayan Campos modificado por el autor Orificio uterino de la trompaFondo del útero Cuerpo del útero Istmo del útero Orificio interno Cuello del útero Orificio (externo) del útero Vagina Fórnix de la vaginaConducto cervical (endocérvix) Mesometrio Miometrio Endometrio Ligamento ancho del útero Mesoovario Mesosálpinx Perimetrio
  • 7. Ilustración 3-4 Elementos anatómicos del cuello observados en la citología paciente en posición de litotomía, fotografía modificado por el autor Es de destacar, que la pared del cuello uterino en la gestación permanece cerrado, pero durante el parto, este se dilata y borra (abre el canal cervical y reduce la pared del cuello uterino) para la salida del bebé. De igual manera, durante la menstruación el orificio externo del útero se abre en menor proporción la expulsar en endometrio (capa del útero descrita a continuación) (Botero Uribe, Henao, & Londoño Cardona, 2010) (Moore, Dalley, & Agur, 2013). Es importante recordar que las células de la mucosa del cuello cervical producen una secreción denominada moco cervical, correspondiente a una mezcla de glucoproteínas, lípidos, enzimas y sales orgánicas, que durante la ovulación facilita a los espermatozoides alcanzar el ovocito para la fecundación debido a la composición del mismo y para suplir las necesidades energéticas del espermatozoide, sin embargo el resto del ciclo mestrual se torna viscoso y por tanto forma un tapon cervical impidiendo parcialmente el paso de los espermatozoides. (Tortora & Derrickson, 2013) Otro aspecto importante, es la posición del cuerpo uterino que se arquea hacia delante (anteflexión sobre el cuello) sobre la cara superior de la vejiga urinaria cuando está vacía. También, el cuello uterino un ángulo anterior (anteversión) sobre la vagina, de modo que clítoris Fórnix anterior Fórnix posterior Cuello uterino Orificio Cervical Externo (Exocérvix) Espéculo
  • 8. el extremo inferior del cuello se proyecta hacia la parte superior de la cara anterior de la vagina, así como se observa en la siguiente ilustración. (Drake, Vogl, & Mitchell, 2015) Ilustración 3-5 Posición del útero vista lateral, dibujo original por Brayan Campos modificado por el autor Para terminar, se describirá a continuación las capas de la pared del cuerpo del útero. En primer lugar, se ubica en la capa más externa el Perimetrio, la cual está constituida por peritoneo visceral y soportado por una delgada capa de tejido conectivo. Lateralmente, se convierte en los ligamentos anchos, anteriormente cubre la vejiga urinario y forma una excavación superficial, señalada como fondo de saco uterino; posteriormente cubre el recto y forma un fondo de saco profundo designado fondo de saco rectouterino (Douglas) y es el punto más inferior de la cavidad pelviana. Ver figura 3-3 En segundo lugar, la capa muscular media de músculo liso (fibras que carecen de estriaciones, de forma fusiforme gruesa en el medio y más delgada en los extremos con un núcleo central) más gruesa en el fondo y más delgada en el cuello, designada Miometrio. A su vez esta posee tres capas interna, media y externa, la interna tiene fibras circulares, la interna y externa sus fibras son longitudinales; durante la gestación la Eje del cuerpo uterino Ángulo de anteflexión Eje de la vagina Eje del cuello Ángulo de anteversión Vejiga
  • 9. capa muscular incrementa su tamaño, en el parto presenta contracciones coordinadas en respuesta a una hormona llamada oxitocina producida por la neurohipófisis (hipófisis posterior) y facilita el nacimiento del bebé y el alumbramiento de la placenta. Adicionalmente, en la mestruación se presentan contracciones del miometrio lo que puede provocar espasmos dolorosos. Por último, se localiza la capa más interna denominada endometrio, esta se fija al miometrio, es bastante vascularizada y contiene dos capas una funcional que reviste la cavidad uterina y se desprende durante la menstruación la segunda la capa basal más profunda, es permanente y da origen a la capa funcional después de cada menstruación; si hay fecundación el blastocisto (uno de los primeros estadios del desarrollo embrionario) se implanta en el endometrio. (Tortora & Derrickson, 2013) Ver figura 3-3 Ligamentos del útero El útero se mantiene centralizado en la cavidad pélvica por medio de varios ligamentos pares Externamente, el ligamento propio del ovario, se une al útero posteroinferior a la unión uterotubárica (útero-trompa uterina), anteroinferiormente, el ligamento redondo del útero se une a esa unión (uterotubárica) y se extiende hasta una porción de los labios mayores, en los genitales externos, se compone de bandas de tejido conectivo fibroso. Ver ilustración 3-3 Lateralmente, el ligamento ancho del útero se extiende desde los lados del útero hasta las paredes laterales y el suelo de la pelvis, este ligamento es un pliegue doble de peritoneo que mantiene relativamente centrado el útero en la pelvis. La trompa uterina se ubica en el borde libre anterosuperior del ligamento ancho, dentro de un pequeño mesenterio designado mesosálpinx, de la misma manera, el ovario se fija al ligamento ancho en su cara posterior por medio de un pequeño mesenterio (repliegues planos del peritoneo) nombrado mesoovario y el mesometrio lo sujeta a la pared lateral del útero. En resumen, el ligamento ancho tiene tres porciones de acuerdo con la estructura anatómica en relación mesosálpinx (trompa uterina), mesoovario (ovario) y mesometrio (útero) como se ve en la siguiente ilustración.
  • 10. Ilustración 3-6 Diagrama del ligamento ancho. Adaptación realizada por el autor. Aunque, el útero es una estructura densa que se mantiene en el centro de la pélvis a través de los ligamentos anteriormente mencionados, también permite que el cuerpo uterino mantenga cierta libertad de movimiento, igualmente el diafragma pélvico (muscular) le brinda soporte como se explicó en el piso pélvico; sin embargo cuando existe laxitud de estos ligamentos y piso pélvico se presentan los prolapsos (caída de una víscera) que en este caso se llama prolapso uterino. Por el contrario, el cuello del útero es menos móvil debido al soporte que le proporcionan algunos ligamentos, como el ligamento cardinal o cervical transverso que se extiende desde el cuello del útero en su segmento supravaginal y porciones laterales del fórnix de la vagina hasta las paredes laterales de la pelvis, el otro ligamento es el uterosacro que pasa posterosuperior desde los lados del cuello uterino hasta el centro del sacro. (Moore, Dalley, & Agur, 2013) Relaciones del útero El útero se relaciona en su cara  Anterior: la cara superior de la vejiga, separada por el fondo de saco vesicouterino  Posterior: la cara anterior del recto, separada por el fondo rectouterino que contiene asas de intestino delgado  Lateralmente: el ligamento ancho peritoneal del útero y los ligamentos cardinales del cuello uterino, los uréteres discurren anteriormente y un poco superior a la
  • 11. porción lateral del fórnix de la vagina e inferiores a las arterias uterinas, de acuerdo con lo descrito por Moore, Dalley, & Agur (2013) se pueden ubicar 2 centímetros laterales a la porción supravaginal del cuello uterino. Ver ilustración 3- 7 Ilustración 3-7 Relaciones del útero vista lateral, dibujo original por Brayan Campos modificado por el autor Irrigación del útero La irrigación del útero se obtiene principalmente de las arterias uterinas, ramas de la arteria ilíaca interna, estas a su vez dan origen a las arterias arcuatas, las cuales se disponen de forma circular en el miometrio, de la misma manera ellas originan las arterias radiadas que penetran profundamente el miometrio, pero antes de penetrarlo se dividen en arteriolas las rectas y las espiraladas, las primeras proveen la capa basal de las sustancias necesarias para la regenerar la capa funcional y las segundas irrigan la capa funcional que se modifica sustancialmente durante el ciclo mestrual. (Tortora & Derrickson, 2013). También es posible ela aporte colateral de las arterias ováricas. Útero (fondo) Fondo de saco vesicouterino Vejiga urinaria Sínfisis del pubis Uretra Vagina Labio menor Labio mayor Músculo esfínter externo del ano Recto Fondo de saco rectouterino Porción anterior del fórnix vaginal
  • 12. El drenaje venoso esta a cargo de las venas uterinas, ver ilustración 3-8, las cuales forman el plexo venoso uterino y se dirigen hacia las venas ilíacas internas que a su desemboca en la vena ilíaca común y por último en la cava inferior. (Moore , Dalley , & Agur, 2013) Ilustración 3-8 Irrigación uterina, tubárica y ovárica, dibujo original por Brayan Campos modificado por el autor Inervación del útero Descrito por Moore, Dalley, & Agur (2013) “El plexo nervioso uterovaginal es un plexo pélvico que se extiende hacia las vísceras pélvicas desde el plexo hipogástrico inferior. A través de este plexo discurren fibras simpáticas, parasimpáticas y aferentes viserales. La inervación simpática se origina en los segmentos torácicos inferiores de la médula espinal y discurre a través de los nervios esplácnicos lumbares y la serie de plexos intermesentérico- hipogástrico –pélvico. La Arteria y vena ovárica Ramas tubáricas de los vasos ováricos Arteria uterina Uréter Ramas vaginales de la arteria uterina Arteria vaginal Músculo elevador del ano Membrana perineal Arteria pudenda interna Arteria perineal Espacio perineal superficial Fascia perineal superficial Ligamento redondo Tubárica Ovárica Ramas de la arteria uterina Vena uterina (forma el plexo uterino) Plexo pampiniforme
  • 13. inervación parasimpática se origina en los segmentos S2- S4 de la médula espinal y discurre a través de nervios esplécnicos pélvicos hacia el plexo hipogástrico inferior- utero vaignal. La inervación aferente visceral de las porciones superior (intraperioneal; fondo y cuerpo) e inferior (subperitoneal; cuello) del útero y de la vagina difiere en cuando a su recorrido y destino. Las fibras aferentes viscerales, que transportan sensaciones dolorosas desde el fondo y el cuerpo del útero intraperitoneales (superiores a la línea de dolor de la pelvis), viajan de forma retrógrada con las fibras simpáticas hacia los ganglios sensitivos de nervios espinales torácicos inferiores – lumbares superiores; las que proceden del cuello del útero y la vagina subperitoneales (inferiores a la línea del dolor de la pelvis) discurren retrógradamente con las fibras parasimpáticas hacia los ganglios sensitivos de los nervios espiinales S2-S4. Las dos vías diferentes que siguen las fibras para las sensaciones doloras viscerales son clínicamente relevantes, ya que ofrecen a las embarazadas distintas modalidades de anestesia para el parto. ” p. 389 Vagina Conducto fibromuscular tubular de 7 a 10 centímetros de longitud aproximadamente, recubierto por una membrana mucosa y se extiende desde el cuello uterino hasta el orificio vaginal (abertura en su extremo inferior) el cual se encuentra en el vestíbulo de la vagina, estructuras descritas en el capítulo 2. La vagina localizada entre la cara posterior de vejiga urinaria y la cara anterior del recto, se orienta en dirección superior y posterior, en donde se une con el útero (cuello uterino). (Tortora & Derrickson, 2013) Adicionalmente, el segmento vaginal del cuello uterino se encuentra anteriormente en la vagina superior y puede ser examinado o visualizado durante la citología, al igual que el fornix de la vagina que es el receso alrededor del cuello del útero con paredes laterales, anterior y posterior, como se observa en la ilustración 3-9. La pared posterior limita con el fondo del saco rectouterino y es la porción más profunda. Específicamente, el diafragma anticonceptivo, debe se colocado en el fondo de este fornix para cubrir el cuello uterino e impedir el paso de los espermatozoides. Ilustración 3-9 Útero y vagina, dibujo original por Brayan Campos modificado por el autor
  • 14. Por otro lado, la mucosa de la vagina se continua con la del útero y está conformado por pliegues transversales llamados pliegues vaginales, esta mucosa contiene grandes cantidades de glucógeno que produce ácidos orgánicos al descomponerse y por tanto el PH vaginal es ácido lo que la protege del crecimiento bacteriano, sin embargo disminuye la sobrevida de los espermatoziodes, en consecuencia el semen tiene un PH alcalino lo que aumenta su supervivencia. Existe también una capa muscular constituida por una capa circular externa y una longitudinal interna del músculo liso que puede elongarse extensamente para adaptarse el tamaño del pene durante la relación sexual y el tamaño del bebé durante el parto. Igualmente, hay cuatro músculos que comprimen la vagina y actúan como esfínteres: el músculo pubovaginal, esfinter externo de la vagina, esfínter uretrovaginal y músculo bulboespinoso. Para terminar, las funciones de la vagina son: ser la cavidad receptora del pene durante la relación sexual, sirve como conducto para eliminar el flujo menstrual y forma la parte inferior del canal del parto. (Tortora & Derrickson, 2013) Relaciones de la vagina La vagina se relaciona con en su cara  Anterior: el fondo de la vejiga urinaria y uretra  Lateral: el músculo elevador del ano, la fasica pélvica visceral y los uréteres Conducto vaginal Fórnix anterior Orificio externo Orificio interno Fórnix posterior
  • 15.  Posterosuperior: el fondo del saco rectouterino y el recto en la parte superior  Posteroinferior: recto en la porción inferior y el conducto anal Irrigación de la vagina La vagina es irrigada por las arterias uterinas en su segmento superior, las arterias vaginales y pudenda interna irrigan el segmento medial e inferior, ver ilustración 3-8. Las venas forman los plexos venosos vaginales a cada lado de la vagina y en la mucosa vaginal estos plexos se relacionan con el plexo venoso uterino formando el plexo uterovaginal que drena en la venas ilíacas internas y se comunica con los plexos venoso vesical y rectal. (Moore , Dalley , & Agur, 2013) Inervación de la vagina A diferencia del útero, la vagina tiene una inervación somática entre el quinto y cuarto inferior de esta y se deriva del nervio perineal profundo, un ramo del nervio pudendo el cual lleva unicamente fibras simpática y viscerales aferentes; por tanto es sensible al tacto y a la temperatura, como lo refiere Moore, Dalley, & Agur (2013). Sin embargo la mayor parte de la vagina tiene una inervación visceral y se origina del plexo nervioso uterovaginal, explicado en la inervación del útero. Complemente la información con los esquemas que encuentra en la unidad de la inervación e irrigación de los genitales femeninos, los cuales sintetizan los datos que encuentra en la página web, además del vídeo de esta unidad.