Este documento describe los pasos para el desarrollo de guías de práctica clínica. Explica los 16 pasos del proceso, incluyendo establecer prioridades, manejar conflictos de intereses, sintetizar la evidencia, graduar la evidencia y fuerza de las recomendaciones, y diseminar e implementar las guías clínicas. El objetivo es desarrollar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para ayudar a los clínicos y pacientes en la toma de decisiones.
El Ensayo Clínico Aleatorio: introducciónCarlos Cuello
Para cualquiera que quiera entender las razones de la distribución aleatoria y el uso de los ECAs para las revisiones sistemáticas y síntesis de la evidencia
El Ensayo Clínico Aleatorio: introducciónCarlos Cuello
Para cualquiera que quiera entender las razones de la distribución aleatoria y el uso de los ECAs para las revisiones sistemáticas y síntesis de la evidencia
En qué fijarse a la hora de revisar un artículo de investigación. Conceptos, checklist.
Curso del Programa de Medicina y Enfermería Familiar y Comunitaria de la Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Alicante.
Más información en http://www.udalicante.blogspot.com.es/2013/02/curso-mir2eir1-lectura-critica-de.html
Toma de decisiones compartidas: un largo camino por recorrer - Jordi VarelaJordi Varela
Presentación en el marco de la Jornada Científica de Guía Salud - Guías de Práctica Clínica y la perspectiva de los pacientes. Mejorando la toma de decisiones - Madrid, 6 de junio de 2017
Elaboración de recomendaciones en GPC. Sistema GRADE 2GuíaSalud
Presentación realizada por Pablo Alonso Coello, miembro del Centro Cochrane Iberoamericano sobre la utilización del sistema GRADE para la elaboración de recomendaciones en guías de práctica clínica. Presentación realizada en la Jornada Cienfífica de GuíaSalud 2011 "Avances en el desarrollo de Guías de Práctica Clínica"
Portal GuíaSalud http://www.guiasalud.es
explica que es la MBE, los distintos tipos de estudio, fuentes de error mas frecuentes y escala de clasificación GRADE de evidencia
It explains what is EBM, different design of clinical studies, most common sources of error and GRADE classification system
Qué es el Programa de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de SaludGuíaSalud
Presentación que aborda los objetivos, participantes del Programa de GPC en el SNS así como los formatos y versiones que elabora para ofrecer y difundir sus guías
Como leer una guía de práctica clínica. trabajo presentado para seminario de invetigación en la Facultad de medicina de León por el grupo de la maestría en investigación clinica. 2009
En qué fijarse a la hora de revisar un artículo de investigación. Conceptos, checklist.
Curso del Programa de Medicina y Enfermería Familiar y Comunitaria de la Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Alicante.
Más información en http://www.udalicante.blogspot.com.es/2013/02/curso-mir2eir1-lectura-critica-de.html
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Elaboración de recomendaciones en GPC. Sistema GRADE 2GuíaSalud
Presentación realizada por Pablo Alonso Coello, miembro del Centro Cochrane Iberoamericano sobre la utilización del sistema GRADE para la elaboración de recomendaciones en guías de práctica clínica. Presentación realizada en la Jornada Cienfífica de GuíaSalud 2011 "Avances en el desarrollo de Guías de Práctica Clínica"
Portal GuíaSalud http://www.guiasalud.es
explica que es la MBE, los distintos tipos de estudio, fuentes de error mas frecuentes y escala de clasificación GRADE de evidencia
It explains what is EBM, different design of clinical studies, most common sources of error and GRADE classification system
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Presentación que aborda los objetivos, participantes del Programa de GPC en el SNS así como los formatos y versiones que elabora para ofrecer y difundir sus guías
Como leer una guía de práctica clínica. trabajo presentado para seminario de invetigación en la Facultad de medicina de León por el grupo de la maestría en investigación clinica. 2009
Avanzar en la seguridad del paciente y la mejora de calidad de los cuidados es una prioridad para el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA). Para ello es importante el generar una cultura de traslación del conocimiento, implantar en la práctica clínica las mejores evidencias disponibles, potenciar la investigación para el desarrollo de prácticas seguras y la participación activa de profesionales y ciudadanía.
En este sentido, los y las profesionales de los equipos de salud deben ser capaces de utilizar aquellos hallazgos de investigación que han mostrado ser efectivos, e incorporarlos a su práctica clínica como una competencia más dentro de su esfera profesional. Para que esto sea posible, es necesario acercar los resultados de investigación y evidencias generadas, de un modo fácil y accesible, a profesionales y ciudadanía.
Con estos objetivos y como una de las líneas fundamentales de la Estrategia de Cuidados de Andalucía y la Estrategia para la Seguridad del paciente, desde el SSPA se han desarrollado una serie de guías de buenas prácticas denominadas, “GUIAS FASE (FÁciles, Seguras y basadas en las mejores Evidencias disponibles), que constituirán el marco de referencia para promover en el ámbito asistencial, tanto en hospitalario como comunitario, una atención basada en las mejores evidencias disponibles en los aspectos que contienen cada una de las mismas.
Las Guías han sido elaboradas por equipos de profesionales con amplia experiencia en los temas que se abordan, en práctica basada en evidencias y seguridad del paciente, e incluyen, a través de diferentes capítulos, no solo recomendaciones para profesionales, sino también información para la ciudadanía, la metodología empleada y material adicional que ayudará a poner en marcha las diferentes recomendaciones.
Dentro de esta serie de Guías FASE, en este año 2016, se publicarán las Guías que a continuación se detallan: Prevención de Infecciones asociadas al uso de dispositivos venoso; Prevención y actuación ante una caída y Prevención de Úlceras por Presión (descargar los documentos a texto completo al final de esta noticia).
Para finalizar, desearía mostrar mi agradecimiento a todos y todas los y las participantes, así como manifestar mi compromiso para la difusión e implantación de los contenidos de estas guías en el SSPA con el fin mejorar la atención y la calidad de los cuidados que prestamos a la ciudadanía.
A nivel mundial, el cáncer colorrectal ocupa el tercer lugar en incidencia y el cuarto en mortalidad. A pesar de ser una neoplasia predominante de pacientes con una media de diagnóstico de 50.8 años, cada día se detectan casos en gente más joven, de ahí la importancia de realizar un diagnóstico oportuno y actualización permqnente sobre el manejo adecuado, con la finalidad de aumentar la sobrevida y mejorar la calidad de vida.
ASPECTOS DESTACADOS de la actualización de las Guías de la AHA para RCP y ACE...ANTONY MOUS
Resume las principales cuestiones y cambios de la actualización de las Guías de la American Heart Association (AHA) para reanimación cardiopulmonar (RCP) y atención cardiovascular de emergencia (ACE) de 2015.
GRADE approach for making recommendations in clinical practice guidelines #wa...Carlos Cuello
My talk during the WAC 2015 in Seoul. What is the GRADE approach, why should we use clinical practice guidelines, how to understand recommendations using GRADE
Charla de 15 minutos para la sesión del departamento de pediatría del Tecnológico de Monterrey y del programa de residencias médicas multicéntrico ITESM - SSNL
Charla de 15 minutos en las sesiones de pediatría del Hospital San José Tec de Monterrey y programa de la Secretaría de Salud de NL de residencias médicas
(PROYECTO) Límites entre el Arte, los Medios de Comunicación y la Informáticavazquezgarciajesusma
En este proyecto de investigación nos adentraremos en el fascinante mundo de la intersección entre el arte y los medios de comunicación en el campo de la informática.
La rápida evolución de la tecnología ha llevado a una fusión cada vez más estrecha entre el arte y los medios digitales, generando nuevas formas de expresión y comunicación.
Continuando con el desarrollo de nuestro proyecto haremos uso del método inductivo porque organizamos nuestra investigación a la particular a lo general. El diseño metodológico del trabajo es no experimental y transversal ya que no existe manipulación deliberada de las variables ni de la situación, si no que se observa los fundamental y como se dan en su contestó natural para después analizarlos.
El diseño es transversal porque los datos se recolectan en un solo momento y su propósito es describir variables y analizar su interrelación, solo se desea saber la incidencia y el valor de uno o más variables, el diseño será descriptivo porque se requiere establecer relación entre dos o más de estás.
Mediante una encuesta recopilamos la información de este proyecto los alumnos tengan conocimiento de la evolución del arte y los medios de comunicación en la información y su importancia para la institución.
Índice del libro "Big Data: Tecnologías para arquitecturas Data-Centric" de 0...Telefónica
Índice del libro "Big Data: Tecnologías para arquitecturas Data-Centric" de 0xWord escrito por Ibón Reinoso ( https://mypublicinbox.com/IBhone ) con Prólogo de Chema Alonso ( https://mypublicinbox.com/ChemaAlonso ). Puedes comprarlo aquí: https://0xword.com/es/libros/233-big-data-tecnologias-para-arquitecturas-data-centric.html
(PROYECTO) Límites entre el Arte, los Medios de Comunicación y la Informáticavazquezgarciajesusma
En este proyecto de investigación nos adentraremos en el fascinante mundo de la intersección entre el arte y los medios de comunicación en el campo de la informática.
La rápida evolución de la tecnología ha llevado a una fusión cada vez más estrecha entre el arte y los medios digitales, generando nuevas formas de expresión y comunicación.
Continuando con el desarrollo de nuestro proyecto haremos uso del método inductivo porque organizamos nuestra investigación a la particular a lo general. El diseño metodológico del trabajo es no experimental y transversal ya que no existe manipulación deliberada de las variables ni de la situación, si no que se observa los fundamental y como se dan en su contestó natural para después analizarlos.
El diseño es transversal porque los datos se recolectan en un solo momento y su propósito es describir variables y analizar su interrelación, solo se desea saber la incidencia y el valor de uno o más variables, el diseño será descriptivo porque se requiere establecer relación entre dos o más de estás.
Mediante una encuesta recopilamos la información de este proyecto los alumnos tengan conocimiento de la evolución del arte y los medios de comunicación en la información y su importancia para la institución.
Actualmente, y debido al desarrollo tecnológico de campos como la informática y la electrónica, la mayoría de las bases de datos están en formato digital, siendo este un componente electrónico, por tanto se ha desarrollado y se ofrece un amplio rango de soluciones al problema del almacenamiento de datos.
Las lámparas de alta intensidad de descarga o lámparas de descarga de alta in...espinozaernesto427
Las lámparas de alta intensidad de descarga o lámparas de descarga de alta intensidad son un tipo de lámpara eléctrica de descarga de gas que produce luz por medio de un arco eléctrico entre electrodos de tungsteno alojados dentro de un tubo de alúmina o cuarzo moldeado translúcido o transparente.
lámparas más eficientes del mercado, debido a su menor consumo y por la cantidad de luz que emiten. Adquieren una vida útil de hasta 50.000 horas y no generan calor alguna. Si quieres cambiar la iluminación de tu hogar para hacerla mucho más eficiente, ¡esta es tu mejor opción!
Las nuevas lámparas de descarga de alta intensidad producen más luz visible por unidad de energía eléctrica consumida que las lámparas fluorescentes e incandescentes, ya que una mayor proporción de su radiación es luz visible, en contraste con la infrarroja. Sin embargo, la salida de lúmenes de la iluminación HID puede deteriorarse hasta en un 70% durante 10,000 horas de funcionamiento.
Muchos vehículos modernos usan bombillas HID para los principales sistemas de iluminación, aunque algunas aplicaciones ahora están pasando de bombillas HID a tecnología LED y láser.1 Modelos de lámparas van desde las típicas lámparas de 35 a 100 W de los autos, a las de más de 15 kW que se utilizan en los proyectores de cines IMAX.
Esta tecnología HID no es nueva y fue demostrada por primera vez por Francis Hauksbee en 1705. Lámpara de Nernst.
Lámpara incandescente.
Lámpara de descarga. Lámpara fluorescente. Lámpara fluorescente compacta. Lámpara de haluro metálico. Lámpara de vapor de sodio. Lámpara de vapor de mercurio. Lámpara de neón. Lámpara de deuterio. Lámpara xenón.
Lámpara LED.
Lámpara de plasma.
Flash (fotografía) Las lámparas de descarga de alta intensidad (HID) son un tipo de lámparas de descarga de gas muy utilizadas en la industria de la iluminación. Estas lámparas producen luz creando un arco eléctrico entre dos electrodos a través de un gas ionizado. Las lámparas HID son conocidas por su gran eficacia a la hora de convertir la electricidad en luz y por su larga vida útil.
A diferencia de las luces fluorescentes, que necesitan un recubrimiento de fósforo para emitir luz visible, las lámparas HID no necesitan ningún recubrimiento en el interior de sus tubos. El propio arco eléctrico emite luz visible. Sin embargo, algunas lámparas de halogenuros metálicos y muchas lámparas de vapor de mercurio tienen un recubrimiento de fósforo en el interior de la bombilla para mejorar el espectro luminoso y reproducción cromática. Las lámparas HID están disponibles en varias potencias, que van desde los 25 vatios de las lámparas de halogenuros metálicos autobalastradas y los 35 vatios de las lámparas de vapor de sodio de alta intensidad hasta los 1.000 vatios de las lámparas de vapor de mercurio y vapor de sodio de alta intensidad, e incluso hasta los 1.500 vatios de las lámparas de halogenuros metálicos.
Las lámparas HID requieren un equipo de control especial llamado balasto para funcionar
Inteligencia Artificial y Ciberseguridad.pdfEmilio Casbas
Recopilación de los puntos más interesantes de diversas presentaciones, desde los visionarios conceptos de Alan Turing, pasando por la paradoja de Hans Moravec y la descripcion de Singularidad de Max Tegmark, hasta los innovadores avances de ChatGPT, y de cómo la IA está transformando la seguridad digital y protegiendo nuestras vidas.
10. Edición 1958
•"if [an infant] vomits, he's more likely to choke on the
vomitus."
•Todos los padres y casi todos los profesionales de la
salud aceptaban esto como un hecho irrefutable.
11. Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
12. Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
Evidencia de daño
ya existía
13. Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
Evidencia de daño
ya existía
Primeras
recomendaciones
en la Academia
Americana de
Pediatría
14. Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
Evidencia de daño
ya existía
Primeras
recomendaciones
en la Academia
Americana de
Pediatría
15. Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
16. Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
Textos decían...
17. Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
Textos decían...
Boca abajo Lado Boca arriba
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18. Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
Textos decían...
Boca abajo Lado Boca arriba
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Warning
19. D e h a b e r h e c h o u n a r e v i s i ó n
s i s t e m á t i c a e n 1 9 7 0 , s e h u b i e s e n
p r e v e n i d o 1 0 0 0 0 m u e r t e s d e
l a c t a n t e s e n e l R e i n o U n i d o , y a l
m e n o s
5 0 0 0 0 e n E u r o p a , E E U U y
A u s t r a l a s i a
28. Transferencia del conocimiento
Proceso dinámico e iterativo
Incluye síntesis, diseminación,
intercambio y aplicación ética
del conocimiento
Busca mejorar la salud de la
población y proveer de
productos y servicios más
efectivos
Canadian Institutes of Health Research
34. Habilidades de MBE
Aplicarla al lado
del paciente
Mejora continua de la
calidad de la atención
Ayudar e incluir al
paciente en la toma de
decisiones
47. Guías de práctica clínica
•“Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera
sistemática, para ayudar a los clínicos y a los pacientes en
el proceso de la toma de decisiones sobre cuales son las
intervenciones más adecuadas para resolver un problema
clínico en circunstancias clínicas específicas”
Field M.J., Lohr K.N. Clinical practice guidelines: Directions for a new program. IOM. Washington, D.C.: National
Academy Press. Comittee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. 1990.
48. 1993
Colaboración
Cochrane es
fundada
2010
2000
1990
1980
1970
1960
1963
Campbell &
Stanley
Primeras propuestas
para clasificar la
evidencia
1975
Archie Cochrane
Efficacy & Efficiency
Texto clásico
1979
CTFPHE
Primera clasificación
sistemática para la
investigación y las
recomendaciones
1986-1989
Sackett modifca el
CTFPHE
para después aplicarlo a
las guías clínicas de
terapia antitrombótica
1990
IOM
Define “Guías de
Práctica
Clínica”
1992
la AHCPR se
convierte en
AHRQ
1993
SIGN
1995
JAMA “Users guide”
Fascículos
clásicos
1998
CEBM niveles de
evidencia de Oxford
1999
NICE
2001
AGREE
publicación
inicial
2002
Guía Salud SNS
España
2004
CENETEC
México
2004
GRADE
2008 Comité
nacional de
GPC
2009
Catálogo
maestro de
GPC
Historia
49. Catálogo maestro de GPC
• 2007: Programa de Acción Específico (PAE) para el desarrollo de GPCs.
Sustentado en
‣ el Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2007-2012
‣ el Programa Sectorial de Salud 2007-2012 “Por un México sano:
construyendo alianzas para una mejor salud”
• 2008, junio: se publica en el diario oficial de la federación la creación del
COMITÉ NACIONAL DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
• 2009-2010: Integración del Catálogo maestro de GPC
50. 1. Establecer prioridades de título y la composición de un grupo de trabajo.
2. Manejar conflicto de intereses.
3. Proceso de grupo.
4. Determinar cuáles desenlaces de interés son importantes.
5. Decidir cuál evidencia incluir.
6. Síntesis y presentación de la evidencia.
7. Graduación de la evidencia y fuerza de recomendaciones.
8. Integrar valores de pacientes e involucro del consumidor.
9. Consideraciones de coste-efectividad, y disponibilidad en base a los recursos
locales.
10. Incorporar consideraciones de equidad.
11. Aplicabilidad, transparencia y adaptación de las guías clínicas.
12. Redacción y reporte de las GPC.
13. Evaluación de las GPC: el instrumento AGREE II
14. Diseminación e implantación de las GPC.
15. Evaluación del impacto
16. Actualización
DesarrollodeunaGPC
51. 1. Establecer prioridades de título y la composición de un grupo de trabajo.
2. Manejar conflicto de intereses.
3. Proceso de grupo.
4. Determinar cuáles desenlaces de interés son importantes.
5. Decidir cuál evidencia incluir.
6. Síntesis y presentación de la evidencia.
7. Graduación de la evidencia y fuerza de recomendaciones.
8. Integrar valores de pacientes e involucro del consumidor.
9. Consideraciones de coste-efectividad, y disponibilidad en base a los recursos
locales.
10. Incorporar consideraciones de equidad.
11. Aplicabilidad, transparencia y adaptación de las guías clínicas.
12. Redacción y reporte de las GPC.
13. Evaluación de las GPC: el instrumento AGREE II
14. Diseminación e implantación de las GPC.
15. Evaluación del impacto
16. Actualización
DesarrollodeunaGPC
52. Recomendaciones
clínicas
e v i d e n c i a
calidad
p a c i e n t e
valores
preferencias
c l í n i c o
experiencia
b a l a n c e
beneficios
riesgos costos
53. ¿Por qué gradar la evidencia?
• Da orden a las recomendaciones e implica declarar de dónde se basan las
mismas
• Disminuye sesgos
• Aclara y ayuda a la interpretación de los resultados
• Incluye (o debe incluir) desenlaces de importancia para todo tipo de usuarios
diana
54. Indica hasta que punto nuestra confianza
en la estimación de un efecto es adecuada
para apoyar una recomendación.
Indica hasta que punto podemos confiar si
en poner en práctica esta recomendación
conllevará más beneficios que riesgos
Calidad de la
evidencia
Fuerza de la
recomendación
59. Pero ¿qué hacer con esto...?
•Epinefrina para el paro cardiorrespiratorio
•Epinefrina para el choque anafiláctico
•Insulina para diabetes mellitus
•Furosemida para edema agudo pulmonar
•Paracaídas para el que saltará de un avión
60.
61. Gradación de la evidencia y las fuerzas de las
recomendaciones
• Han sido creados más de
60 sistemas de gradación
de la evidencia.
• Ninguno de ellos ha sido
evaluado en su impacto en
desenlaces clínicos o en la
actitud de los médicos
NICE
GRADE
SIGN
CTFPH
SORT
USTFPS
AHA
CEBM – Oxford
62. Evaluación de 4 sistemas de gradación: ensayo
experimental aleatorio
Cuello-García CA, Pacheco-Alvarado KP, Pérez-Gaxiola G.
63. Objetivo primario
Comparar cuatro sistemas de gradación en el cambio de la
toma de decisión sobre un tópico clínico
Objetivo secundario
Evaluar las percepciones de los clínicos en cuanto al
sistema de gradación que usaron
66. Población en estudio
Residentes, pediatras y sub-especialistas en pediatría
• Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo
Sepúlveda” SSNL
• Hospital Regional Materno Infantil de
Alta Especialidad SSNL
• Clínica Cuauhtémoc y Famosa
(FEMSA),
• Instituto Mexicano del Seguro Social
• Hospital Universitario Dr. José
Eleuterio González
• Hospital San José-Tec de Monterrey
• Hospital de la Mujer Ginequito
• Hospital Conchita Christus Muguerza
• Centro Médico Hidalgo
• Clínica Vitro
• Hospital Pediátrico de Sinaloa
• Médica Sur
68. ¿Darías Racecadotril a este paciente?
!"#$%$&$'(%)*)+,-".$%&/&0"#$%$&10&2-3045&
6&&&&&&&&&&&&&7&&&&&&&&&&&8&&&&&&&&&&9&&&&&&&&&&&&:&&&&&&&&&&&;&&&&&&&&&&&<&&&&&&&&&&&=&&&&&&&&&&&&>&&&&&&&&&&&?&&&&&&&&&&76&
69. Distribución aleatoria
• Sujetos distribuidos al azar a leer una GPC de acuerdo a los siguientes
sistemas de gradación:
1.Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford University (CEBM)
2.The Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation (GRADE)
3.The National Institute of Clinical Excellence (NICE)
4.Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)
71. • Un ECA conducido en Perú (NE=1b) y uno en Francia (NE=2b). Estudiaron el uso de racecadotril (1.5mg/kg c/
8hrs) más hidratación oral, comparado contra placebo e hidratación oral en niños menores de 4 años.
• Ambos estudios mencionan que disminuye el volumen de las evacuaciones a las 48hrs después de iniciar el
tratamiento comparado contra placebo e hidratación oral. Un estudio menciona curación al quinto día en niños
en el grupo de racecadotril. La curación la definen como dos evacuaciones formadas consecutivas o 12 hrs sin
evacuaciones.
• Una revisión sistemática(1a-), concluye que no existen diferencias en la proporción de niños enfermos al quinto
día (RR=0.73;IC 95%, 0.29 a 1.81), pero sí existe una disminución en el volumen de las evacuaciones con el
uso de racecadotrilo (DEM, -0.65; IC 95%,-0.88 a -0.42). (grado D)
• Grado de recomendación: D
Uso de racecadotrilo
72. • Un ECA conducido en Perú (NE=1b) y uno en Francia (NE=2b). Estudiaron el uso de racecadotril (1.5mg/kg c/
8hrs) más hidratación oral, comparado contra placebo e hidratación oral en niños menores de 4 años.
• Ambos estudios mencionan que disminuye el volumen de las evacuaciones a las 48hrs después de iniciar el
tratamiento comparado contra placebo e hidratación oral. Un estudio menciona curación al quinto día en niños
en el grupo de racecadotril. La curación la definen como dos evacuaciones formadas consecutivas o 12 hrs sin
evacuaciones.
• Una revisión sistemática(1a-), concluye que no existen diferencias en la proporción de niños enfermos al quinto
día (RR=0.73;IC 95%, 0.29 a 1.81), pero sí existe una disminución en el volumen de las evacuaciones con el
uso de racecadotrilo (DEM, -0.65; IC 95%,-0.88 a -0.42). (grado D)
• Grado de recomendación: D
Uso de racecadotrilo
78. Uso de racecadotrilo
• Existe evidencia obtenida de dos ensayos clínicos aleatorios (ECAS) para la eficacia del
racecadotrilo en el tratamiento de diarrea aguda en niños. Uno conducido en Perú n=135
(NE=1+) y otro en Francia n=172 (NE=1- ) encontraron que en niños menores de 4 años el uso
de racecadotril (1.5mg/kg c/8hrs) y rehidratación oral, disminuye el volumen de las
deposiciones en 48hrs después de iniciar el tratamiento, comparado contra placebo e
hidratación oral. El efecto en el total de las deposiciones fue independiente del rotavirus. Un
estudio reportó que el promedio de deposiciones disminuyó a las 24hrs. (NE=1- ) El promedio
de las deposiciones antes de la recuperación fue disminuida, independientemente de la
presencia de rotavirus en uno de los ECAS, que también reporta curación al quinto día en
niños en el grupo de racecadotrilo (NE=1+). La curación la definen como dos deposiciones
formadas consecutivas o 12hrs sin evacuaciones.
• Existe evidencia de que el racecadotril tiene un efecto anti-diarreico pero se requiere más
investigación para examinar el posible efecto clínico y económico de beneficio que se pudiera
asociar a un uso en el ámbito clínico.
• En la actualidad, generalmente se recomienda que el racecadotrilo deba ser evitado en el
tratamiento de niños con gastroenteritis.
79. Uso de racecadotrilo
• Existe evidencia obtenida de dos ensayos clínicos aleatorios (ECAS) para la eficacia del
racecadotrilo en el tratamiento de diarrea aguda en niños. Uno conducido en Perú n=135
(NE=1+) y otro en Francia n=172 (NE=1- ) encontraron que en niños menores de 4 años el uso
de racecadotril (1.5mg/kg c/8hrs) y rehidratación oral, disminuye el volumen de las
deposiciones en 48hrs después de iniciar el tratamiento, comparado contra placebo e
hidratación oral. El efecto en el total de las deposiciones fue independiente del rotavirus. Un
estudio reportó que el promedio de deposiciones disminuyó a las 24hrs. (NE=1- ) El promedio
de las deposiciones antes de la recuperación fue disminuida, independientemente de la
presencia de rotavirus en uno de los ECAS, que también reporta curación al quinto día en
niños en el grupo de racecadotrilo (NE=1+). La curación la definen como dos deposiciones
formadas consecutivas o 12hrs sin evacuaciones.
• Existe evidencia de que el racecadotril tiene un efecto anti-diarreico pero se requiere más
investigación para examinar el posible efecto clínico y económico de beneficio que se pudiera
asociar a un uso en el ámbito clínico.
• En la actualidad, generalmente se recomienda que el racecadotrilo deba ser evitado en el
tratamiento de niños con gastroenteritis.
89. ¿Cuál es la utilidad del racecadotrilo en los
pacientes con diarrea aguda?
• Una revisión sistemática que incluye a dos ensayos clínicos aleatorios, evalúa el uso del racecadotrilo en
niños con diarrea aguda de origen indeterminado; un estudio realizado en Perú y otro en Francia. En la
revisión sistemática se miden los principales resultados de interés clínico, a saber:
- Curación al quinto día
- Volumen de las evacuaciones a las 48hrs de tratamiento
- Vómito.
• Racecadotrilo (1.5mg/kg c/8hrs), era añadido al tratamiento habitual en pacientes hospitalizados de 3
meses a 4 años de edad con diarrea aguda (total de pacientes entre los dos estudios n=307). Todos
recibieron rehidratación oral. Ambos estudios con grupos e intervenciones similares. Evaluando cada
desenlace (outcome) se obtuvo lo siguiente:
- Los resultados muestran que no existe diferencia en la proporción de niños enfermos al quinto día
de tratamiento (RR=0.73;IC 95%, 0.29-1.81).
- Existe una eficacia leve en cuanto al volumen de las deposiciones en las primeras 48hrs (DEM= -0.
65 IC95%,-0.88 A -0.42); y
- no se observaron diferencias en los efectos secundarios, específicamente en la proporción de
niños con vómito al segundo día, RR=1.16 (IC95%,0.64 a 2.12).
• El panel de esta guía clínica NO recomienda su uso rutinario en pacientes con diarrea aguda
(Recomendación 2C). Evaluando los costos y riesgos de la medicación vs su eficacia clínica, se considera
la siguiente recomendación en base a la respectiva calidad de la evidencia:
90. ¿Cuál es la utilidad del racecadotrilo en los
pacientes con diarrea aguda?
• Una revisión sistemática que incluye a dos ensayos clínicos aleatorios, evalúa el uso del racecadotrilo en
niños con diarrea aguda de origen indeterminado; un estudio realizado en Perú y otro en Francia. En la
revisión sistemática se miden los principales resultados de interés clínico, a saber:
- Curación al quinto día
- Volumen de las evacuaciones a las 48hrs de tratamiento
- Vómito.
• Racecadotrilo (1.5mg/kg c/8hrs), era añadido al tratamiento habitual en pacientes hospitalizados de 3
meses a 4 años de edad con diarrea aguda (total de pacientes entre los dos estudios n=307). Todos
recibieron rehidratación oral. Ambos estudios con grupos e intervenciones similares. Evaluando cada
desenlace (outcome) se obtuvo lo siguiente:
- Los resultados muestran que no existe diferencia en la proporción de niños enfermos al quinto día
de tratamiento (RR=0.73;IC 95%, 0.29-1.81).
- Existe una eficacia leve en cuanto al volumen de las deposiciones en las primeras 48hrs (DEM= -0.
65 IC95%,-0.88 A -0.42); y
- no se observaron diferencias en los efectos secundarios, específicamente en la proporción de
niños con vómito al segundo día, RR=1.16 (IC95%,0.64 a 2.12).
• El panel de esta guía clínica NO recomienda su uso rutinario en pacientes con diarrea aguda
(Recomendación 2C). Evaluando los costos y riesgos de la medicación vs su eficacia clínica, se considera
la siguiente recomendación en base a la respectiva calidad de la evidencia:
114. Hay claridad !
en la !
recomendación!
Llevó un!
proceso!
riguroso!
Presenta!
claridad de!
estudios!
Presenta!
similitud!
entre estudios!
Presenta !
claridad en !
resultados!
finales !
Presenta el!
número de!
artículos!
Presenta los!
costos/riesgos!
vs beneficios!
Mediana!
0! 1! 2! 3! 4! 5! 6! 7! 8! 9! 10!
Totalmente !
en desacuerdo!
Totalmente !
de acuerdo!
*p= 0.05!
115. Conclusiones
• Las guías de práctica clínica bajo el sistema de gradación de GRADE,
proveyeron de una diferencia significativa en cuanto al cambio en la toma de
decisiones del clínico comparado con los sistemas Oxford, NICE y SIGN.
• A pesar de que no hubo una gran diferencia en la percepción del médico en
cuanto al nivel de gradación y fuerza de recomendación, el sistema GRADE se
percibe como un sistema bueno para gradar una guía de práctica clínica que
presenta claramente los resultados de cada uno de los estudios.
116. Posibles explicaciones
• El uso del sistema utiliza puntuaciones más clínicas sin términos medios
• Utiliza herramienta visual (signos, símbolos)
• Posible apreciación de un “meticuloso análisis” de toda la evidencia
117. Debilidades del estudio
• No suficiente para validez externa, se requiere su repetición en más
poblaciones
• Un solo caso clínico. Recomendamos repetir con distintos escenarios clínicos
(reales, de preferencia)
• Diferentes idiomas puede variar la forma de percibir la recomendación
118. Ventajas del sistema GRADE
• Separa calidad de la evidencia y fuerza de recomendación
• Usa criterios explícitos para subir y bajar la calidad de la evidencia encontrada
• Consideración de la importancia de los desenlaces clínicos (outcomes)
• Toma en consideración preferencias y valores del paciente y del clínico
• Transparencia del movimiento evidencia -> recomendación
• Consejos explícitos sobre el curso de acción a tomar aún cuando la evidencia
es escasa
• Interpretación clara y pragmática de las recomendaciones débiles y fuertes
• Simplicidad para el lector, sistematización para el creador de GPC
122. Haz tus preguntas clínicas
• Preguntas sobre tratamiento y diagnóstico (no sobre pronóstico ni etiología)
• En formato PICO
• P - paciente y/o problema de interés
• I - intervención (terapéutica o diagnóstica)
• C - comparación
• O - outcome, desenlace de interés clínico
123. Pregunta clínica
• En pacientes con síndrome diarreico agudo, el uso de racecadotril
¿disminuye los días de evolución, volumen de las heces y el vómito?
P I C O
Paciente /
problema
Niños con diarrea
aguda
Intervención /
exposición
Comparación
Outcome /
desenlace
racecadotril placebo
Días de evolución
(curación)
Volumen de heces
Vómito
128. Pacientes con
arritmia
El ejemplo de la
ecainida y flecainida
• Se recomendaba para
todos los post-infartados.
• Recomendación basada en
estudios cuyo desenlace
de interés era la
disminución de las
arritmias (el ECG se veía
“bonito”)
• Pero, en ensayos clínicos
posteriores, se observó
que morían más los
pacientes del grupo de
intervención comparado
con el placebo.
Epstein AE, et al. JAMA 1993
129. Pacientes con
arritmia
ecainida placebo
a
El ejemplo de la
ecainida y flecainida
• Se recomendaba para
todos los post-infartados.
• Recomendación basada en
estudios cuyo desenlace
de interés era la
disminución de las
arritmias (el ECG se veía
“bonito”)
• Pero, en ensayos clínicos
posteriores, se observó
que morían más los
pacientes del grupo de
intervención comparado
con el placebo.
Epstein AE, et al. JAMA 1993
130. Pacientes con
arritmia
ecainida placebo
a
MENOR IGUAL
MAYOR IGUAL
Número de arritmias
muerte???
El ejemplo de la
ecainida y flecainida
• Se recomendaba para
todos los post-infartados.
• Recomendación basada en
estudios cuyo desenlace
de interés era la
disminución de las
arritmias (el ECG se veía
“bonito”)
• Pero, en ensayos clínicos
posteriores, se observó
que morían más los
pacientes del grupo de
intervención comparado
con el placebo.
Epstein AE, et al. JAMA 1993
131. Tratamiento para disminuir niveles de fosfato en
sangre en pacientes con falla renal e hiperfosfatemia
Desenlacesclínicos
134. Identifica la evidencia existente
• Idealmente debe obtenerse de una revisión sistemática de la literatura
‣ Una que ya esté hecha
‣ Si no existe, busca un bibliotecólogo y hazla tú
• Usar las tablas GRADE (software gratis disponible)
136. Calidad de la evidencia
ALTA
MODERADA
BAJA
MUY BAJA
Es muy poco probable que nuevos estudios modifiquen nuestra
confianza en el resultado visto
Es probable que estudios posteriores tengan un impacto
importante en la confianza que tenemos en el resultado
estimado y pueden modificarlo
Muy probable que nuevos estudios tengan impacto importante
en la confianza que tenemos en el resultado estimado y estos
pueden modificar el resultado
Cualquier resultado estimado es incierto
153. FUERZA DE RECOMENDACIÓN
El grado de confianza que tenemos en que los efectos deseables de la
intervención superan a los efectos indeseables
154. Determinantes de la recomendación
• El balance entre los beneficios y los riesgos (efectos deseables vs
indeseables)
• La calidad de la evidencia
• Valores y preferencias del paciente
• Costos
156. Preferencias del paciente vs del médico
ANALYSIS
balanced, a weak recommendation becomes appro-
Fig 1
Maximum acceptable No of excess bleeds
Noofphysiciansorpatients
0
0
10
15
20
25
30
35
5
Physicians (n=63)
Patients (n=61)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Downloaded
De cada 100 pacientes
¿Cuántos sangrados
extra-craneales
mayores tolerarían y
aún así prescribirían (o
quisieran recibir)
warfarina y prevenir 8
ictus (4 moderados, 4
severos).
Deveraux PJ, et al. BMJ 2001
157. Implicaciones de la recomendación
En los pacientes
En los clínicos
En los gestores de políticas de salud
158. La inmensa mayoría de
las personas estarían de
acuerdo con el curso de
acción ofrecido y una
pequeña parte no
La mayoría de los
pacientes deberían recibir
la intervención en
cuestión
La recomendación puede
ser adoptada como
política sanitaria en la
mayoría de los casos
La mayoría de las
personas en tu situación
estarían de acuerdo con
el curso de acción
ofrecido, aunque un
considerable número no.
Debes reconocer que
diferentes opciones serán
apropiadas para
diferentes pacientes y
debes ayudar a cada
paciente a tomar la
decisión consistente con
sus preferencias
Tomar una decisión de
política en salud requerirá
de debate sustancial y el
involucro de las partes
interesadas
FUERTESDÉBILES