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Medicina basada en la evidencia
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- 10. Primarios • Observacionales • Serie de casos • Casos y controles • Cohorte • Experimentales • Ensayos clínicos aleatorizados • Ensayos controlados ! ! Secundarios (revisiones de estudios primarios) • Metaanálisis • Revisiones sistemáticas • Guías de Práctica Clínica • Revisiones • Editoriales
- 21. REVISION SISTEMATICA Y METAANALISIS “Super análisis” de estudios similares Muchas limitaciones serias Sesgo de selección y búsqueda Sesgo de publicación (autores, editores, sponsors) Resultados heterogéneos Buena generalización de resultados
- 23. PIRAMIDE DE LA EVIDENCIA Revisiones Sistemáticas ECA Estudios Cohorte Casos y Controles Series de casos, reportes de casos Editoriales, opinion expertos
- 24. FUENTES DE ERROR
- 25. No existe el estudio perfecto Aspectos prácticos y éticos Confundentes potenciales Multiples estudios para probar una hipótesis
- 26. Diseño apropiado limita riesgo de resultados falsos Estadística compensa parcialmente estos errores
- 27. PRINCIPALES TIPOS DE ERROR Sesgo de selección Sesgo de medición Confundentes Causalidad inversa ! ! ! Imprecisión Inconsistencia Evidencia indirecta Sesgo de publicación
- 29. SESGO DE SELECCIÓN Selección no aleatoria para inclusión/ tratamiento
- 30. SESGO DE SELECCIÓN Selección no aleatoria para inclusión/ tratamiento Pacientes no tiene las mismas posibilidades de ser incluidos
- 31. SESGO DE SELECCIÓN Selección no aleatoria para inclusión/ tratamiento Pacientes no tiene las mismas posibilidades de ser incluidos Muestra sesgada
- 32. SESGO DE SELECCIÓN Selección no aleatoria para inclusión/ tratamiento Pacientes no tiene las mismas posibilidades de ser incluidos Muestra sesgada Se evita con la aleatorización
- 33. SESGO DE MEDICION La calidad de la medición varia en forma no aleatoria
- 34. SESGO DE MEDICION La calidad de la medición varia en forma no aleatoria Pacientes con nuevos tratamientos se controlan más de cerca
- 35. SESGO DE MEDICION La calidad de la medición varia en forma no aleatoria Pacientes con nuevos tratamientos se controlan más de cerca Pacientes con enfermedad recuerdan mejor exposiciones
- 36. SESGO DE MEDICION La calidad de la medición varia en forma no aleatoria Pacientes con nuevos tratamientos se controlan más de cerca Pacientes con enfermedad recuerdan mejor exposiciones Se sobreestiman beneficios y se subestiman efectos adversos
- 37. SESGO DE MEDICION La calidad de la medición varia en forma no aleatoria Pacientes con nuevos tratamientos se controlan más de cerca Pacientes con enfermedad recuerdan mejor exposiciones Se sobreestiman beneficios y se subestiman efectos adversos Se evita con el ciego
- 38. CASOS CONTROLES EXPUESTOS NO EXPUESTOS Sesgo de selección (grupos no compatibles)
- 39. CASOS CONTROLES EXPUESTOS NO EXPUESTOS Sesgo de selección (grupos no compatibles) E X P O S I C I O N E N F E R M E D A D Sesgo de medición (resultados calificados erroneamente)
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- 41. CONFUNDENTES Asociación entre 2 factores causado por un 3er factor Exposición Resultado
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- 43. Por ejemplo,“autismo aumentó con vacunas” CONFUNDENTES Asociación entre 2 factores causado por un 3er factor Exposición Resultado Confundente
- 44. Por ejemplo,“autismo aumentó con vacunas” Pero cambió definición de autismo CONFUNDENTES Asociación entre 2 factores causado por un 3er factor Exposición Resultado Confundente
- 45. Por ejemplo,“autismo aumentó con vacunas” Pero cambió definición de autismo Aumento autismo depende de la definición, no de la vacuna CONFUNDENTES Asociación entre 2 factores causado por un 3er factor Exposición Resultado Confundente
- 46. CONFUNDENTES Asociación entre 2 factores causado por un 3er factor Exposición Resultado Confundente Por ejemplo,“las transfusiones se asocian con mayor mortalidad”
- 47. CONFUNDENTES Asociación entre 2 factores causado por un 3er factor Exposición Resultado Confundente Por ejemplo,“las transfusiones se asocian con mayor mortalidad” Pero, pacientes graves se transfunden más
- 48. CONFUNDENTES Asociación entre 2 factores causado por un 3er factor Exposición Resultado Confundente Por ejemplo,“las transfusiones se asocian con mayor mortalidad” Pero, pacientes graves se transfunden más Mortalidad asociada con gravedad, no transfusión
- 49. CONFUNDENTES Asociación entre 2 factores causado por un 3er factor Se evita con la aleatorización Exposición Resultado Confundente Por ejemplo,“las transfusiones se asocian con mayor mortalidad” Pero, pacientes graves se transfunden más Mortalidad asociada con gravedad, no transfusión
- 51. CAUSALIDAD INVERSA Variable de interés causa o desenmascara la enfermedad
- 52. CAUSALIDAD INVERSA Variable de interés causa o desenmascara la enfermedad Resultado
- 53. CAUSALIDAD INVERSA Variable de interés causa o desenmascara la enfermedad Exposición Resultado
- 54. CAUSALIDAD INVERSA Variable de interés causa o desenmascara la enfermedad Por ejemplo, niños con cáncer tienen más infecciones bacterianas Exposición Resultado
- 55. CAUSALIDAD INVERSA Variable de interés causa o desenmascara la enfermedad Por ejemplo, niños con cáncer tienen más infecciones bacterianas Pero el cáncer es inmunosupresor Exposición Resultado
- 56. CAUSALIDAD INVERSA Variable de interés causa o desenmascara la enfermedad Por ejemplo, niños con cáncer tienen más infecciones bacterianas Pero el cáncer es inmunosupresor La conclusión que las bacterias causan cáncer es incorrecta Exposición Resultado
- 57. CAUSALIDAD INVERSA Variable de interés causa o desenmascara la enfermedad Por ejemplo, niños con cáncer tienen más infecciones bacterianas Pero el cáncer es inmunosupresor La conclusión que las bacterias causan cáncer es incorrecta Exposición Resultado Se evita con la aleatorización
- 64. EVIDENCIA INDIRECTA 1. Pacientes distintos (aplicabilidad) Población General muestra 1 muestra 2
- 65. Exposición Resultado Exposición 2 EVIDENCIA INDIRECTA 1. Pacientes distintos (aplicabilidad) 2. Intervención distinta
- 66. Resultado 2 Exposición Resultado EVIDENCIA INDIRECTA 1. Pacientes distintos (aplicabilidad) 2. Intervención distinta 3. Outcome indirectos
- 67. EVIDENCIA INDIRECTA 1. Pacientes distintos (aplicabilidad) 2. Intervención distinta 3. Outcome indirectos 4. Comparaciones indirectas Resultado 2 Exposición Resultado Exposición 2
- 68. SESGO DE PUBLICACIÓN Menor probabilidad de publicación
- 69. SESGO DE PUBLICACIÓN Menor probabilidad de publicación Estudios “negativos”
- 70. SESGO DE PUBLICACIÓN Menor probabilidad de publicación Estudios “negativos” Estudios financiados son publicados si favorecen al sponsor
- 71. SESGO DE PUBLICACIÓN Menor probabilidad de publicación Estudios “negativos” Estudios financiados son publicados si favorecen al sponsor Estudios observacionales
- 72. SESGO DE PUBLICACIÓN Menor probabilidad de publicación Estudios “negativos” Estudios financiados son publicados si favorecen al sponsor Estudios observacionales Estudios pequeños
- 73. SESGO DE PUBLICACIÓN Menor probabilidad de publicación Estudios “negativos” Estudios financiados son publicados si favorecen al sponsor Estudios observacionales Estudios pequeños
- 74. SESGO DE PUBLICACIÓN Menor probabilidad de publicación Estudios “negativos” Estudios financiados son publicados si favorecen al sponsor Estudios observacionales Estudios pequeños
- 76. PIRAMIDE DE LA EVIDENCIA Revisiones Sistemáticas ECA Estudios Cohorte Casos y Controles Series de casos, reportes de casos Editoriales, opinion expertos
- 77. PIRAMIDE DE LA EVIDENCIA Revisiones Sistemáticas ECA Estudios Cohorte Casos y Controles Series de casos, reportes de casos Editoriales, opinion expertos
- 78. SISTEMA GRADE GRADO DE RECOMENDACION CALIDAD DE LA EVIDENCIA
- 79. CALIDAD DE LA EVIDENCIA ALTA ++++ MODERADA +++- BAJA ++- - MUY BAJA +- - -
- 80. DISEÑO CALIDAD DE LA EVIDENCIA RCT ALTA MODERADA ESTUDIO OBSERVACIONAL BAJA MUY BAJA
- 81. DISEÑO CALIDAD DE LA EVIDENCIA BAJA SI RCT ALTA Riesgo de sesgo -1 alto -2 muy alto Inconsistencia -1 alto -2 muy alto Evidencia indirecta -1 alto -2 muy alto Imprecisión -1 alto -2 muy alto Sesgo publicación -1 alto -2 muy alto ! MODERADA ESTUDIO OBSERVACIONAL BAJA MUY BAJA
- 82. DISEÑO CALIDAD DE LA EVIDENCIA BAJA SI SUBE SI RCT ALTA Riesgo de sesgo -1 alto -2 muy alto Inconsistencia -1 alto -2 muy alto Evidencia indirecta -1 alto -2 muy alto Imprecisión -1 alto -2 muy alto Sesgo publicación -1 alto -2 muy alto ! Magnitud del efecto +1 Grande +2 Muy grande Dosis/respuesta +1 Evidencia de gradiente Confundentes +1 reduciría un efecto demostrado +1 sugeriría un efecto falso cuando los resultados no muestran ningún efecto MODERADA ESTUDIO OBSERVACIONAL BAJA MUY BAJA
- 83. FUERZA DE RECOMENDACIÓN a favor o en contra recomendación fuerte o débil fuerte en contra debil en contra debil a favor fuerte a favor continuo
- 85. CARACTERISTICAS DEL PACIENTE, VALORES Y PREFERENCIAS EXPERIENCIA CLINICA (Y RECURSOS) MEJOR EVIDENCIA DE INVESTIGACION DECISION OPTIMA
- 86. APRENDIMOS HOY… ¿Qué es MBE? (¿qué no es?) Tipos de investigación Fuentes de error Niveles de evidencia
- 87. ¿preguntas?