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MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Dra. Natalia Morales Carrasco Dra. Guadalupe León Nandayapa
Ejercicio ,[object Object]
Ejercicio ,[object Object]
Ejercicio ,[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],APA  Practice Guideline for the Treatment of Patients with Sustance Use Disorders. 2 edition. 2006
[object Object]
PARADIGMA: LO QUE EL  PERSONAL DE SALUD DECIDE ES, POR DEFINICION, CORRECTO EDDY DM.  CLINICAL DECISION MAKING :  FROM THEORY TO PRACTICE . JAMA. 1990; 263:287   La Hidroterapia  Honnoré Deaumier Decisiones Basadas en la  Mejor Evidencia Disponible
¿Cual es la mejor Decisión ? Compañías farmacéuticas Congresos y cursos Colegas Textos electrónicos o impresos Revistas médicas Bases de datos Internet Expertos Normas y Guías
ANTECEDENTES Hibble A, Kanka D, Pencheon D, Pooles F. Guidelines in general practice: The new Tower of Babel? BMJ 1998; 317: 862-3
 
 
MEDICINA BASADA EN  EVIDENCIAS (MBE) “  Uso  concienzudo, explícito y juicioso  de la evidencia actual para la óptima toma  de decisiones con respecto al manejo in- dividual de cada paciente “ Sacket. MBE, 2a. Ed. Londres:Churchill-L. 2001
-  Sólo  15 % de las intervenciones  están respaldadas  por MBE -  La mayoría de los médicos emplean  menos de 2 horas semanales  para leer acerca de manejo clínico -  50 %  de los médicos obtienen información reciente a  través de colegas  y sólo 27 % a través de artículos Kenneth et al. Psychopharmacol Bull.2002;36:20-26 MBE EN USA
Evidence-Based Medicine ,[object Object]
Medicina Basada en la Evidencia MEJOR Evidencia Científica Experiencia Clínica Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of  Medicine. JAMA 1992;268:2420-2425
Medicina Basada en la Evidencia Akobeng AK.  Arch Dis Child 2005;90:837-40 Mejor Evidencia Científica Experiencia Clínica Valores del Paciente
Análisis de Costos Mejor  Evidencia Científica Experiencia Clínica Valores y Preferencias de Pacientes y Familiares Gutiérrez CP, Jiménez GC, Mora MI, Díaz GL 2007 P atient O riented E vidence M atter S Medicina Basada en Evidencia
¿Qué no es la MBE? ,[object Object],[object Object],[object Object],Monteagudo  J. Atención primaria en la red. 2004
Toma Eficaz de Decisiones Brian S. Alper, David S. White. Annals of Family Medicine 2005 * * **
MODELO MEDICO BASADO EN EVIDENCIAS Evidence based psychiatry. American Psychiatric Publishing 2004 Paso 1. Formular  la pregunta Paso 2. Búsqueda de respuestas Paso 3. Evaluación De la evidencia Paso 4. Aplicación De resultados Paso 5. Evaluación del resultado
Evidence based psychiatry. American Psychiatric Publishing 2004 Paso 1. Formular  la pregunta El proceso de MBE inicia con una pregunta clínica que puede involucrar temas relacionados al diagnóstico, tratamiento, pronóstico o etiología de la enfermedad. Paso 2.  Búsque-da de respues-tas El siguiente paso es buscar una respuesta en la literatura. Involucra la evaluación del tipo de evidencia que es mas apropiado para la respuesta, así como la búsqueda como tal de la evidencia.
Paso 3. Evalua-ción de la evidencia Una vez que se ha encontrado un artículo, es necesario evaluar su validez e importancia antes de aplicar los resultados, lo cual se determinará del tipo de diseño de estudio y la naturaleza de la pregunta, además de decidir si los resultados se pueden aplicar a un paciente y un ámbito en particular. Paso 4. Aplicar los resulta-dos a tu paciente Asumiendo que los resultados encontrados son válidos, importantes y aplicables a tu paciente en tu ámbito de trabajo, el siguiente paso es aplicarlo al manejo de tu paciente. Aquí es donde la experiencia clínica es más importante.
Paso 5. Valorar el resultado Incluye una evaluación de tu desempeño en la búsqueda de la literatura y el encontrar la respuesta para la pregunta clínica, así como la evaluación de la respuesta del paciente a tu tratamiento.
PASO 1 CÓMO FORMULAR PREGUNTAS CLÍNICAS
¿Donde empiezo? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Anatomía de la pregunta Pregunta PICO P : Paciente o problema de interés I : Intervención de interés Tratamiento Test diagnóstico Factor de riesgo Factor pronóstico C : Comparación Implícita o explícita O : Outcome (Resultado de interés) Positivo o negativo
Ensamblado de la  pregunta   PICO Población Intervención de interés Compara-ción (es) de interés Desenla-ces Adultos con dependen-cia a alcohol  Tratamiento con antagonistas opioides Psicoterapia cognitivo-conductual Remisión a 6 meses
Ensamblado de la pregunta PIO Población Intervención de interés Desenlaces Estudiantes de primaria con uso experimental de solventes Apoyo escolar (cursos de regularización) Suspensión del consumo
Ensamblado de la pregunta PEO Población Exposición de interés Desenlaces ¿Cuál es el riesgo? en madres con consumo de crack durante el embarazo que sus hijos desarrollen complicaciones pulmonares?
PASO 2 BUSQUEDA DE RESPUESTAS
¿ Cuál es el mejor tipo de  evidencia? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Gray 2002
Abordaje de las 4 “S”  para la búsqueda de respuestas Haynes, 2001 Tipo de información Ejemplos Web site S istemas Evidencia clínica National electronic library for mental health. APA practice guidelines www.clinicalevidence.com www.nelmh.org www.psych.org/clin_res/prac_guide.cfm S inopsis  (Resúmenes estructurados) Salud mental basada en la evidencia ACP Journal Club Ebmh.bmjjournals.com www.acpjc.org S íntesis (revisiones sistemáticas) Cochrane database of Systematic Reviews DARE www.update - software.com / abstracts / mainindex.htm Ncscrd.york.ac.uk/darehp.htm e S tudio (artículos originales) MEDLINE (Pubmed) www.ncbi.nlm.nih.gob:80/entrez/query/static/clinical.html
 
 
 
 
Otras formas de búsqueda ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Evidence based psychiatry. American Psychiatric Publishing 2004
No respuesta…. ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Evidence based psychiatry. American Psychiatric Publishing 2004
[object Object],[object Object]
PASO 3 EVALUACION DE LA  EVIDENCIA
MBE Herramientas de Desempeño Douglas K. Owens. Medical Decisión Making  2002;112:S3-S10   OPINION DE EXPERTOS/REPORTE DE CASO REVISION SISTEMATICA  ± META-ANALISIS ENSAYO CLINICO CONTROLADO ALEATORIO ESTUDIOS DE COHORTE CASOS Y CONTROLES SERIES DE CASOS GUIAS DE PRACTICA CLINICA ENSAYO CLINICO CONTROLADO NO ALEATORIO CALIDAD EVIDENCIA MAGNITUD SESGO
Evaluación y Sintesis PLANTILLAS DE LECTURA CRITICA MAGNITUD &  IMPORTANCIA CLINICA RESULTADOS SIGN  (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) AGREE  (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation) QUORUM  (Reports of meta-analyses of randomised controlled trials) CONSORT  (Consolidate Standards of Reporting Trials) STARD checklist  (reporting of studies of diagnostic accuracy)
[object Object],[object Object],Atkins D, Best D, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004
Formulación de las Recomendaciones (Oxford) OXFORD SYSTEMS Strength of Evidence Grade of Recommendation I Strong evidence from ≥ 1 systematic review of WD-RCT A Supported by level I: Highly recommended II Strong evidence from ≥ 1 WD-RCT of appropriate size B Supported by level II: Recommended to consider it III Evidence from CT without randomization, pre-post, time series, cohort or case-control  C Supported by level III: Probably recommended. Considering other aspects (risk-benefits) IV Evidence from no experimental studies Va Opinion of respected authorities D Supported by level IV or V: If recommended, considering as a consensus. Try to take into consideration risks Vb Case-report or report of expert committees
Guías de Practica Clínica ,[object Object],Field and Lohr 1990, 1992; Greenhalgah 2001; Birkmeyer 2001
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GPC: Manejo del SAA en el Adulto en el Primer Nivel
 
E R Evidencia / Recomendación Nivel / Grado El riesgo de que un SAA de leve evolucione hacia uno grave se incrementa en pacientes mayores de 40 años con más de 8 años de consumo y con marcadores biológicos de consumo excesivo de alcohol alterados. 1 Guías Clínicas Basadas en Evidencia: Alcoholismo, 2008 Los factores clínicos más útiles para evaluar la probabilidad y la extensión de un episodio actual de abstinencia es el último cuadro de abstinencia del paciente y el numero de episodios previos… S/G Treatment improvement protocol 45: Detoxification and substance abuse treatment: physical detoxification services for withdrawal from specific substances, 2006
 
Protocolo de Búsqueda ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Evidence based psychiatry. American Psychiatric Publishing 2004
PASO 5 EVALUACION DE  LOS RESULTADOS
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2008-adicciones-11-Medicina Basada En Evidencia en Adicciones

  • 1. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Dra. Natalia Morales Carrasco Dra. Guadalupe León Nandayapa
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7. PARADIGMA: LO QUE EL PERSONAL DE SALUD DECIDE ES, POR DEFINICION, CORRECTO EDDY DM. CLINICAL DECISION MAKING : FROM THEORY TO PRACTICE . JAMA. 1990; 263:287 La Hidroterapia Honnoré Deaumier Decisiones Basadas en la Mejor Evidencia Disponible
  • 8. ¿Cual es la mejor Decisión ? Compañías farmacéuticas Congresos y cursos Colegas Textos electrónicos o impresos Revistas médicas Bases de datos Internet Expertos Normas y Guías
  • 9. ANTECEDENTES Hibble A, Kanka D, Pencheon D, Pooles F. Guidelines in general practice: The new Tower of Babel? BMJ 1998; 317: 862-3
  • 10.  
  • 11.  
  • 12. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS (MBE) “ Uso concienzudo, explícito y juicioso de la evidencia actual para la óptima toma de decisiones con respecto al manejo in- dividual de cada paciente “ Sacket. MBE, 2a. Ed. Londres:Churchill-L. 2001
  • 13. - Sólo 15 % de las intervenciones están respaldadas por MBE - La mayoría de los médicos emplean menos de 2 horas semanales para leer acerca de manejo clínico - 50 % de los médicos obtienen información reciente a través de colegas y sólo 27 % a través de artículos Kenneth et al. Psychopharmacol Bull.2002;36:20-26 MBE EN USA
  • 14.
  • 15. Medicina Basada en la Evidencia MEJOR Evidencia Científica Experiencia Clínica Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of Medicine. JAMA 1992;268:2420-2425
  • 16. Medicina Basada en la Evidencia Akobeng AK. Arch Dis Child 2005;90:837-40 Mejor Evidencia Científica Experiencia Clínica Valores del Paciente
  • 17. Análisis de Costos Mejor Evidencia Científica Experiencia Clínica Valores y Preferencias de Pacientes y Familiares Gutiérrez CP, Jiménez GC, Mora MI, Díaz GL 2007 P atient O riented E vidence M atter S Medicina Basada en Evidencia
  • 18.
  • 19. Toma Eficaz de Decisiones Brian S. Alper, David S. White. Annals of Family Medicine 2005 * * **
  • 20. MODELO MEDICO BASADO EN EVIDENCIAS Evidence based psychiatry. American Psychiatric Publishing 2004 Paso 1. Formular la pregunta Paso 2. Búsqueda de respuestas Paso 3. Evaluación De la evidencia Paso 4. Aplicación De resultados Paso 5. Evaluación del resultado
  • 21. Evidence based psychiatry. American Psychiatric Publishing 2004 Paso 1. Formular la pregunta El proceso de MBE inicia con una pregunta clínica que puede involucrar temas relacionados al diagnóstico, tratamiento, pronóstico o etiología de la enfermedad. Paso 2. Búsque-da de respues-tas El siguiente paso es buscar una respuesta en la literatura. Involucra la evaluación del tipo de evidencia que es mas apropiado para la respuesta, así como la búsqueda como tal de la evidencia.
  • 22. Paso 3. Evalua-ción de la evidencia Una vez que se ha encontrado un artículo, es necesario evaluar su validez e importancia antes de aplicar los resultados, lo cual se determinará del tipo de diseño de estudio y la naturaleza de la pregunta, además de decidir si los resultados se pueden aplicar a un paciente y un ámbito en particular. Paso 4. Aplicar los resulta-dos a tu paciente Asumiendo que los resultados encontrados son válidos, importantes y aplicables a tu paciente en tu ámbito de trabajo, el siguiente paso es aplicarlo al manejo de tu paciente. Aquí es donde la experiencia clínica es más importante.
  • 23. Paso 5. Valorar el resultado Incluye una evaluación de tu desempeño en la búsqueda de la literatura y el encontrar la respuesta para la pregunta clínica, así como la evaluación de la respuesta del paciente a tu tratamiento.
  • 24. PASO 1 CÓMO FORMULAR PREGUNTAS CLÍNICAS
  • 25.
  • 26. Anatomía de la pregunta Pregunta PICO P : Paciente o problema de interés I : Intervención de interés Tratamiento Test diagnóstico Factor de riesgo Factor pronóstico C : Comparación Implícita o explícita O : Outcome (Resultado de interés) Positivo o negativo
  • 27. Ensamblado de la pregunta PICO Población Intervención de interés Compara-ción (es) de interés Desenla-ces Adultos con dependen-cia a alcohol Tratamiento con antagonistas opioides Psicoterapia cognitivo-conductual Remisión a 6 meses
  • 28. Ensamblado de la pregunta PIO Población Intervención de interés Desenlaces Estudiantes de primaria con uso experimental de solventes Apoyo escolar (cursos de regularización) Suspensión del consumo
  • 29. Ensamblado de la pregunta PEO Población Exposición de interés Desenlaces ¿Cuál es el riesgo? en madres con consumo de crack durante el embarazo que sus hijos desarrollen complicaciones pulmonares?
  • 30. PASO 2 BUSQUEDA DE RESPUESTAS
  • 31.
  • 32. Abordaje de las 4 “S” para la búsqueda de respuestas Haynes, 2001 Tipo de información Ejemplos Web site S istemas Evidencia clínica National electronic library for mental health. APA practice guidelines www.clinicalevidence.com www.nelmh.org www.psych.org/clin_res/prac_guide.cfm S inopsis (Resúmenes estructurados) Salud mental basada en la evidencia ACP Journal Club Ebmh.bmjjournals.com www.acpjc.org S íntesis (revisiones sistemáticas) Cochrane database of Systematic Reviews DARE www.update - software.com / abstracts / mainindex.htm Ncscrd.york.ac.uk/darehp.htm e S tudio (artículos originales) MEDLINE (Pubmed) www.ncbi.nlm.nih.gob:80/entrez/query/static/clinical.html
  • 33.  
  • 34.  
  • 35.  
  • 36.  
  • 37.
  • 38.
  • 39.
  • 40. PASO 3 EVALUACION DE LA EVIDENCIA
  • 41. MBE Herramientas de Desempeño Douglas K. Owens. Medical Decisión Making 2002;112:S3-S10 OPINION DE EXPERTOS/REPORTE DE CASO REVISION SISTEMATICA ± META-ANALISIS ENSAYO CLINICO CONTROLADO ALEATORIO ESTUDIOS DE COHORTE CASOS Y CONTROLES SERIES DE CASOS GUIAS DE PRACTICA CLINICA ENSAYO CLINICO CONTROLADO NO ALEATORIO CALIDAD EVIDENCIA MAGNITUD SESGO
  • 42. Evaluación y Sintesis PLANTILLAS DE LECTURA CRITICA MAGNITUD & IMPORTANCIA CLINICA RESULTADOS SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation) QUORUM (Reports of meta-analyses of randomised controlled trials) CONSORT (Consolidate Standards of Reporting Trials) STARD checklist (reporting of studies of diagnostic accuracy)
  • 43.
  • 44. Formulación de las Recomendaciones (Oxford) OXFORD SYSTEMS Strength of Evidence Grade of Recommendation I Strong evidence from ≥ 1 systematic review of WD-RCT A Supported by level I: Highly recommended II Strong evidence from ≥ 1 WD-RCT of appropriate size B Supported by level II: Recommended to consider it III Evidence from CT without randomization, pre-post, time series, cohort or case-control C Supported by level III: Probably recommended. Considering other aspects (risk-benefits) IV Evidence from no experimental studies Va Opinion of respected authorities D Supported by level IV or V: If recommended, considering as a consensus. Try to take into consideration risks Vb Case-report or report of expert committees
  • 45.
  • 46.
  • 47.
  • 48. GPC: Manejo del SAA en el Adulto en el Primer Nivel
  • 49.  
  • 50. E R Evidencia / Recomendación Nivel / Grado El riesgo de que un SAA de leve evolucione hacia uno grave se incrementa en pacientes mayores de 40 años con más de 8 años de consumo y con marcadores biológicos de consumo excesivo de alcohol alterados. 1 Guías Clínicas Basadas en Evidencia: Alcoholismo, 2008 Los factores clínicos más útiles para evaluar la probabilidad y la extensión de un episodio actual de abstinencia es el último cuadro de abstinencia del paciente y el numero de episodios previos… S/G Treatment improvement protocol 45: Detoxification and substance abuse treatment: physical detoxification services for withdrawal from specific substances, 2006
  • 51.  
  • 52.
  • 53.
  • 54.  
  • 55.
  • 56.
  • 57.
  • 58.
  • 59.
  • 60.
  • 61.  
  • 62.
  • 63.
  • 64.
  • 65.
  • 66. PASO 4 APLICACION DE LOS RESULTADOS
  • 67.
  • 68.
  • 69. PASO 5 EVALUACION DE LOS RESULTADOS
  • 70.
  • 71.
  • 72.