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GUÍA DE HIPOGLICEMIA EN PACIENTE DIABÉTICO
Curso: Bloque integrado de endocrinología
Año Académico: 2015. Tercer año de medicina
Profesor: Victoria Novik
UNIDAD Diabetes
Objetivos de la
unidad:
 Definir hipoglicemia en paciente diabético
 Conocer los síntomas de hipoglicemia
 Conocer las causas
 Iniciar una pesquisa diagnóstica
 Manejar la hipoglicemia
Contenidos de
la unidad:
 Definición
 Fisiopatología
 Cuadro clínico
 Causas
 Consecuencias
 Manejo
 Prevención
Modalidad de la
formación
Guía de lectura
Preguntas a responder y enviar a profesor
Acceso a hipervínculos para profundizar el aprendizaje
INTRODUCCIÓN
APRENDIZAJES ESPERADOS
En esta guía Ud. aprenderá lo que es una hipoglicemia, lo
importante que es tratarla a tiempo y aún mejor, prevenirla.
Importante destacar que las podemos dividir en hipoglicemia en
pacientes diabéticos y no diabéticos, y el enfoque es distinto pues
un un caso hay que prevenirlas y en el otro hay que hacer todos los
intentos por encontrar la causa para poder tratarla.
En el siguiente diagrama verá lo que aprenderá en esta guía:
LECTURA 1
ACTIVIDAD 1
¿CUÁNTO SABEMOS?
Definición:
I. Evento agudo potencialmente grave.
II. Descenso de la concentración de glucosa plasmática bajo los 60
mg/dl, que se manifiesta a través de alteraciones del SNA y SNC.
III. * Glicemia < 50 mg/dl en plasma, o < 45 mg/dl en sangre total.
Hipoglicemia en paciente diabético:
 Un valor de glicemia < de 70 mg/dl debe implicar una acción por
parte del paciente
HIPOGLICEMIA
Los niveles sanguíneos de glucosa son regulados dentro de rangos homeostáticos
precisos. En ayunas, las glicemias habitualmente se mantienen entre 60 y 110 mg/dl, a
pesar que la cantidad total de glucosa en el organismo es de sólo 10 a 20 gramos y que
tiene una vida media en la sangre de 40 minutos. Ello se debe a la producción hepática
de glucosa por Glicogenolisis (desdoblamiento del glicógeno) y Neoglucogenia (síntesis
de glucosa desde aminoácidos, lactato y glicerol), como consecuencia de los niveles
bajos de insulina y a la acción de hormonas contrarreguladoras: glucagón, cortisol,
hormona de crecimiento y catecolaminas.
En el período post-prandial, la glicemia aumenta transitoriamente a 140-180 mg/dl
estimulando la secreción de insulina con el consiguiente depósito de glucosa en el
hígado (síntesis de glicógeno), frenándose la glicogenolisis y la neoglucogenia.
El hígado es fundamental en la homeostasis de la glucosa por su capacidad de almacenar
glucosa como glicógeno, que puede luego ser desdoblado a glucosa y así ser liberada
para disponibilidad sistémica. Esta acción es realizada casi exclusivamente por este
órgano que posee las enzimas necesarias (fosforilasas y glucosa 6-fosfatasa). Además, el
hígado tiene capacidad de neoglucogenia, muy importante en los períodos de ayuno
prolongado. En ausencia de ingesta alimentaria, el hígado produce 100 a 200 g de
glucosa al día que son suficientes para evitar una hipoglicemia.
Los pacientes diabéticos que están en tratamiento con insulina o con sulfonilureas
(hipoglicemiantes orales que aumentan la secreción de insulina, empleados en diabéticos
tipo 2) pueden presentar una hipoglicemia. Los mecanismos son por una menor
producción hepática de glucosa y/o mayor utilización de la glucosa. Si la caída de la
glicemia es brusca, se estimula el hipotálamo y se produce una respuesta del sistema
nervioso autónomo (simpático y parasimpático), con el fin de corregir la hipoglicemia,
pero si la hipoglicemia es severa hay compromiso del sistema nervioso central con
neuroglucopenia y coma y eventualmente puede producir la muerte.
APRENDAMOS
Respuesta del organismo frente a una hipoglicemia:
A continuación encontrará un diagrama de cómo responde el organismo
frente a una hipoglicemia, observe cómo todo tiende a un intento por
aumentar la glicemia con las llamadas “hormonas de contraregulación”.
Identificar cuáles son las hormonas de contrarregulación:
-
-
-
-
Mencione el mecanismo por el cual estas hormonas de contra regulación
actúan:
-
-
-
-
https://es.wikipedia.org/wiki/Hipoglucemia
LECTURA 2
Cuadro Clínico
Síntomas:
• Adrenérgicos
Palpitaciones
Temblor
Ansiedad/excitación
• Colinérgicos
Sudoración
Hambre
Parestesia
Síntomas neuroglucopénicos:
 Cefalea
 Mareos
 Visión borrosa
 Falta de concentración
 Irritabilidad
 Alteraciones cognitivas
 Cambios de conducta
 Anomalías psicomotoras
 Crisis convulsivas
 Coma
IMPORTANTE:
 No existe un paralelismo sistemático entre los síntomas y el nivel
de glicemia.
 Los síntomas en un paciente dado pueden disminuir con el
tiempo.
 Importa la velocidad de disminución de la glicemia.
 Ausencia de síntomas adrenérgicos:
 en diabéticos con neuropatía autonómica
 con uso de betabloqueadores.
Examen físico:
 Taquicardia
 Diaforesis
 Midriasis
 Palidez
 Piel fría
 Aumento presión arterial sistólica
 Signos Neurológicos: Hemiparesia, Babinsky, Afasia Transitoria,
convulsiones, coma
Causas de hipoglicemia:
 EN EL DIABÉTICO:
 Emergencia metabólica más frecuente
1. Exceso de insulina.
2. Sulfonilureas.
3. Aporte alimentario inadecuado: desorden en horario de comidas.
4. Ejercicio físico.
5. Alcohol.
6. Aumento de sensibilidad a la insulina.
7. Insuficiencia renal
8. Gastroparesia, disautonomía….
9. Interacción de medicamentos antidiabéticos orales con otros
medicamentos:
 IECA
 Alopurinol
 Esteroides anabolizantes
 Cloramfenicol
 Derivados cumarínicos
 Ciclofosfamida
 Fibratos
 Fluoxetina
 Salicilatos.
CONSECUENCIAS DE LAS HIPOGLICEMIAS:
 Generalmente ninguna si es tratada a tiempo.
 Complicaciones cardiovasculares en ancianos y/o pacientes con
ateromatosis avanzada.
 La recuperación del SNC suele ser total si se revierte la
hipoglicemia en máximo 10-15 minutos.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/Nejmoa1003795
http://care.diabetesjournals.org/content/33/6/1389.short
TRATAMIENTO:
 Cuando sospecho.. HGT.. si confirmo siempre Tratar antes de
buscar etiología.
 Ingesta Oral con comprimidos o líquidos con glucosa de
absorción rápida, si existe tolerancia oral.
 Paciente inconciente, glucosa 20-50ml EV, seguido de infusión de
Solución Glucosada al 5 o 10 %, o Glucagón EV o IM.
Hospitalizar si:
 Paciente no responde al manejo con glucosa oral u EV o con
Glucagón
 Hipoglicemia por sulfonilureas
 Paciente con falla renal
 Paciente en el cual la causa no queda del todo clara
 Paciente añoso en quien hay que ajustar terapia.
Prevención:
 Portar azúcar
 Adaptar tratamiento según horarios, trabajos, etc.
 Uso de Glucagón IM.
 En caso de actividad física, adaptar la dosis de insulina y/o la
alimentación.
APLIQUEMOS
Trabajo en grupo
Resolver el siguiente caso clínico:
Mujer de 80 años que vive con su hija. Diabética tipo 2 en tratamiento
con glibenclamida 5 mg 1 compr vía oral y Metformina 850 mg 1 compr
vía oral. Ud. llega en ambulancia pues lo llamaron ya que la paciente
está hablando incoherencias. Ud. confirma con una glicemia capilar una
hipoglicemia de 70 mg%.
Preguntas:
1. ¿Cuáles pudieran ser las causas de esta hipoglicemia?
2. ¿Cómo la maneja en el momento?
3. ¿Hospitaliza a la paciente? Justifique su respuesta
4. ¿Cómo previene un nuevo episodio?
BIBLIOGRAFÍA
1. Rojas L, Achurra P, Pino F, Ramírez P, Lopetegui M, Sanhueza A LM, et al. Diagnóstico y manejo de la
hipoglicemia en adultos diabéticos hospitalizados: evaluación de competencias en un equipo profesional
multidisciplinario de salud. Revista Médica de Chile, 2011;139:848-55.
2. Mezquita-Raya P, Reyes-Garcia R, Moreno-Perez O, Munoz-Torres M, Merino-Torres JF, Gorgojo-Martinez
JJ, et al. Position statement: hypoglycemia management in patients with diabetes mellitus. Diabetes Mellitus Working
Group of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition. Endocrinol Nutr, 2013 Nov;60(9):517 e1- e18.
3. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack S, Fish L, et al. Hypoglycemia and diabetes: a
report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care2013
May;36(5):1384-95.
4. Carey M, Boucai L, Zonszein J. Impact of hypoglycemia in hospitalized patients. Curr Diab Rep, 2013
Feb;13(1):107-13.
5. D'Ancona G, Bertuzzi F, Sacchi L, Pirone F, Stringi V, Arcadipane A, et al. Iatrogenic hypoglycemia
secondary to tight glucose control is an independent determinant for mortality and cardiac morbidity. Eur J
Cardiothorac Surg, 2011 Aug;40(2):360-6.
6. Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes: A report from the American Diabetes Association
Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care, 2005 May;28(5):1245-9.
7. Eiland L, Goldner W, Drincic A, Desouza C. Inpatient hypoglycemia: a challenge that must be addressed.
Curr Diab Rep, 2014 Jan;14(1):445.
8. Kosiborod M, Inzucchi SE, Goyal A, Krumholz HM, Masoudi FA, Xiao L, et al. Relationship between
spontaneous and iatrogenic hypoglycemia and mortality in patients hospitalized with acute myocardial infarction.
JAMA, 2009 Apr 15;301(15):1556-64.
9. Quilliam BJ, Simeone JC, Ozbay AB. Risk factors for hypoglycemia-related hospitalization in patients with
type 2 diabetes: a nested case-control study. Clin Ther, 2011 Nov;33(11):1781-91.
10. Kuppinger D, Hartl WH. In search of the perfect glucose concentration for hospitalized patients: a brief
review of the meta-analyses. Nutrition, 2013 May;29(5):708-12.
11. Bellam H, Braithwaite SS. Hospital hypoglycemia: from observation to action. Insulin2010;5(1):16-36.
12. Turchin A, Matheny ME, Shubina M, Scanlon JV, Greenwood B, Pendergrass ML. Hypoglycemia and clinical
outcomes in patients with diabetes hospitalized in the general ward. Diabetes Care, 2009 Jul;32(7):1153-7.

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Guía ok hipoglicemia v novik. curso tics 2015

  • 1. GUÍA DE HIPOGLICEMIA EN PACIENTE DIABÉTICO Curso: Bloque integrado de endocrinología Año Académico: 2015. Tercer año de medicina Profesor: Victoria Novik UNIDAD Diabetes Objetivos de la unidad:  Definir hipoglicemia en paciente diabético  Conocer los síntomas de hipoglicemia  Conocer las causas  Iniciar una pesquisa diagnóstica  Manejar la hipoglicemia Contenidos de la unidad:  Definición  Fisiopatología  Cuadro clínico  Causas  Consecuencias  Manejo  Prevención Modalidad de la formación Guía de lectura Preguntas a responder y enviar a profesor Acceso a hipervínculos para profundizar el aprendizaje
  • 2. INTRODUCCIÓN APRENDIZAJES ESPERADOS En esta guía Ud. aprenderá lo que es una hipoglicemia, lo importante que es tratarla a tiempo y aún mejor, prevenirla. Importante destacar que las podemos dividir en hipoglicemia en pacientes diabéticos y no diabéticos, y el enfoque es distinto pues un un caso hay que prevenirlas y en el otro hay que hacer todos los intentos por encontrar la causa para poder tratarla. En el siguiente diagrama verá lo que aprenderá en esta guía:
  • 3. LECTURA 1 ACTIVIDAD 1 ¿CUÁNTO SABEMOS? Definición: I. Evento agudo potencialmente grave. II. Descenso de la concentración de glucosa plasmática bajo los 60 mg/dl, que se manifiesta a través de alteraciones del SNA y SNC. III. * Glicemia < 50 mg/dl en plasma, o < 45 mg/dl en sangre total. Hipoglicemia en paciente diabético:  Un valor de glicemia < de 70 mg/dl debe implicar una acción por parte del paciente HIPOGLICEMIA Los niveles sanguíneos de glucosa son regulados dentro de rangos homeostáticos precisos. En ayunas, las glicemias habitualmente se mantienen entre 60 y 110 mg/dl, a pesar que la cantidad total de glucosa en el organismo es de sólo 10 a 20 gramos y que tiene una vida media en la sangre de 40 minutos. Ello se debe a la producción hepática de glucosa por Glicogenolisis (desdoblamiento del glicógeno) y Neoglucogenia (síntesis de glucosa desde aminoácidos, lactato y glicerol), como consecuencia de los niveles bajos de insulina y a la acción de hormonas contrarreguladoras: glucagón, cortisol, hormona de crecimiento y catecolaminas. En el período post-prandial, la glicemia aumenta transitoriamente a 140-180 mg/dl estimulando la secreción de insulina con el consiguiente depósito de glucosa en el hígado (síntesis de glicógeno), frenándose la glicogenolisis y la neoglucogenia. El hígado es fundamental en la homeostasis de la glucosa por su capacidad de almacenar glucosa como glicógeno, que puede luego ser desdoblado a glucosa y así ser liberada para disponibilidad sistémica. Esta acción es realizada casi exclusivamente por este órgano que posee las enzimas necesarias (fosforilasas y glucosa 6-fosfatasa). Además, el hígado tiene capacidad de neoglucogenia, muy importante en los períodos de ayuno prolongado. En ausencia de ingesta alimentaria, el hígado produce 100 a 200 g de glucosa al día que son suficientes para evitar una hipoglicemia. Los pacientes diabéticos que están en tratamiento con insulina o con sulfonilureas (hipoglicemiantes orales que aumentan la secreción de insulina, empleados en diabéticos tipo 2) pueden presentar una hipoglicemia. Los mecanismos son por una menor
  • 4. producción hepática de glucosa y/o mayor utilización de la glucosa. Si la caída de la glicemia es brusca, se estimula el hipotálamo y se produce una respuesta del sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático), con el fin de corregir la hipoglicemia, pero si la hipoglicemia es severa hay compromiso del sistema nervioso central con neuroglucopenia y coma y eventualmente puede producir la muerte. APRENDAMOS
  • 5. Respuesta del organismo frente a una hipoglicemia: A continuación encontrará un diagrama de cómo responde el organismo frente a una hipoglicemia, observe cómo todo tiende a un intento por aumentar la glicemia con las llamadas “hormonas de contraregulación”. Identificar cuáles son las hormonas de contrarregulación: - - - - Mencione el mecanismo por el cual estas hormonas de contra regulación actúan: - - - -
  • 7. LECTURA 2 Cuadro Clínico Síntomas: • Adrenérgicos Palpitaciones Temblor Ansiedad/excitación • Colinérgicos Sudoración Hambre Parestesia Síntomas neuroglucopénicos:  Cefalea  Mareos  Visión borrosa  Falta de concentración  Irritabilidad  Alteraciones cognitivas  Cambios de conducta  Anomalías psicomotoras  Crisis convulsivas  Coma IMPORTANTE:  No existe un paralelismo sistemático entre los síntomas y el nivel de glicemia.  Los síntomas en un paciente dado pueden disminuir con el tiempo.  Importa la velocidad de disminución de la glicemia.  Ausencia de síntomas adrenérgicos:  en diabéticos con neuropatía autonómica  con uso de betabloqueadores. Examen físico:  Taquicardia  Diaforesis  Midriasis  Palidez  Piel fría  Aumento presión arterial sistólica
  • 8.  Signos Neurológicos: Hemiparesia, Babinsky, Afasia Transitoria, convulsiones, coma Causas de hipoglicemia:  EN EL DIABÉTICO:  Emergencia metabólica más frecuente 1. Exceso de insulina. 2. Sulfonilureas. 3. Aporte alimentario inadecuado: desorden en horario de comidas. 4. Ejercicio físico. 5. Alcohol. 6. Aumento de sensibilidad a la insulina. 7. Insuficiencia renal 8. Gastroparesia, disautonomía…. 9. Interacción de medicamentos antidiabéticos orales con otros medicamentos:  IECA  Alopurinol  Esteroides anabolizantes  Cloramfenicol  Derivados cumarínicos  Ciclofosfamida  Fibratos  Fluoxetina  Salicilatos.
  • 9. CONSECUENCIAS DE LAS HIPOGLICEMIAS:  Generalmente ninguna si es tratada a tiempo.  Complicaciones cardiovasculares en ancianos y/o pacientes con ateromatosis avanzada.  La recuperación del SNC suele ser total si se revierte la hipoglicemia en máximo 10-15 minutos. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/Nejmoa1003795 http://care.diabetesjournals.org/content/33/6/1389.short TRATAMIENTO:  Cuando sospecho.. HGT.. si confirmo siempre Tratar antes de buscar etiología.  Ingesta Oral con comprimidos o líquidos con glucosa de absorción rápida, si existe tolerancia oral.  Paciente inconciente, glucosa 20-50ml EV, seguido de infusión de Solución Glucosada al 5 o 10 %, o Glucagón EV o IM. Hospitalizar si:  Paciente no responde al manejo con glucosa oral u EV o con Glucagón  Hipoglicemia por sulfonilureas  Paciente con falla renal  Paciente en el cual la causa no queda del todo clara  Paciente añoso en quien hay que ajustar terapia. Prevención:  Portar azúcar  Adaptar tratamiento según horarios, trabajos, etc.  Uso de Glucagón IM.  En caso de actividad física, adaptar la dosis de insulina y/o la alimentación.
  • 10.
  • 11. APLIQUEMOS Trabajo en grupo Resolver el siguiente caso clínico: Mujer de 80 años que vive con su hija. Diabética tipo 2 en tratamiento con glibenclamida 5 mg 1 compr vía oral y Metformina 850 mg 1 compr vía oral. Ud. llega en ambulancia pues lo llamaron ya que la paciente está hablando incoherencias. Ud. confirma con una glicemia capilar una hipoglicemia de 70 mg%. Preguntas: 1. ¿Cuáles pudieran ser las causas de esta hipoglicemia? 2. ¿Cómo la maneja en el momento? 3. ¿Hospitaliza a la paciente? Justifique su respuesta 4. ¿Cómo previene un nuevo episodio? BIBLIOGRAFÍA 1. Rojas L, Achurra P, Pino F, Ramírez P, Lopetegui M, Sanhueza A LM, et al. Diagnóstico y manejo de la hipoglicemia en adultos diabéticos hospitalizados: evaluación de competencias en un equipo profesional multidisciplinario de salud. Revista Médica de Chile, 2011;139:848-55. 2. Mezquita-Raya P, Reyes-Garcia R, Moreno-Perez O, Munoz-Torres M, Merino-Torres JF, Gorgojo-Martinez JJ, et al. Position statement: hypoglycemia management in patients with diabetes mellitus. Diabetes Mellitus Working Group of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition. Endocrinol Nutr, 2013 Nov;60(9):517 e1- e18. 3. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack S, Fish L, et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care2013 May;36(5):1384-95. 4. Carey M, Boucai L, Zonszein J. Impact of hypoglycemia in hospitalized patients. Curr Diab Rep, 2013 Feb;13(1):107-13. 5. D'Ancona G, Bertuzzi F, Sacchi L, Pirone F, Stringi V, Arcadipane A, et al. Iatrogenic hypoglycemia secondary to tight glucose control is an independent determinant for mortality and cardiac morbidity. Eur J Cardiothorac Surg, 2011 Aug;40(2):360-6. 6. Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes: A report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care, 2005 May;28(5):1245-9. 7. Eiland L, Goldner W, Drincic A, Desouza C. Inpatient hypoglycemia: a challenge that must be addressed. Curr Diab Rep, 2014 Jan;14(1):445.
  • 12. 8. Kosiborod M, Inzucchi SE, Goyal A, Krumholz HM, Masoudi FA, Xiao L, et al. Relationship between spontaneous and iatrogenic hypoglycemia and mortality in patients hospitalized with acute myocardial infarction. JAMA, 2009 Apr 15;301(15):1556-64. 9. Quilliam BJ, Simeone JC, Ozbay AB. Risk factors for hypoglycemia-related hospitalization in patients with type 2 diabetes: a nested case-control study. Clin Ther, 2011 Nov;33(11):1781-91. 10. Kuppinger D, Hartl WH. In search of the perfect glucose concentration for hospitalized patients: a brief review of the meta-analyses. Nutrition, 2013 May;29(5):708-12. 11. Bellam H, Braithwaite SS. Hospital hypoglycemia: from observation to action. Insulin2010;5(1):16-36. 12. Turchin A, Matheny ME, Shubina M, Scanlon JV, Greenwood B, Pendergrass ML. Hypoglycemia and clinical outcomes in patients with diabetes hospitalized in the general ward. Diabetes Care, 2009 Jul;32(7):1153-7.