Guías de boloña cirugía

1. GUÍA DE BOLOGNA PARA
EL DIAGNÓSTICO Y
MANEJO DEL ASBO.

2. OBSTRUCCIÓN DEL
INTESTINO DELGADO
Detención del tránsito intestinal
de forma completa y persistente
en algún punto del tracto
intestinal.
Adherencias posquirúrgicas
• Intervenciones ginecológicas
• Apendicectomía
• Resección de colon y recto
▼
El intestino pélvico se mueve más que el
tramo alto del abdomen.
1ERA FASE
•↑↑↑ motilidad intestinal y
actividad contráctil para impulsar
el contenido luminal.
•Hiperperistaltismo por encima y
por debajo de la obstrucción =
diarrea
SIGUIENTES FASES
•El intestino se fatiga y se dilata
•Las contracciones ↓ frecuencia e
intensidad.
•Dilatación del intestino →
acumula agua y electrólitos.
•Pérdida masiva de líquidos en 3er
espacio → deshidratación e
hipovolemia.
TRANSLOCACIÓN BACTERIANA
•los gérmenes alcanzan
concentraciones de 109-1010/ml
•Ej. Escherichia coli, Streptococcus
faecalis y Klebsiella
•Amplifica la rspta inflamatoria
local intestinal, y genera
filtración intestinal

3. ASBO
Diagnóstico
más común
Top 2: resección
del intestino
delgado
Top 5:
Adhesiolisis
Causa un daño
considerable
20 y el 30% tto
quirúrgico
Hospitalización
media
postquirúrgica
de de 16 días
3% mortalidad
intrahospitalari
a por episodio
Prevención y
tratamiento
Preferencias
personales de
los cirujanos
No protocolos
estandarizados
basados en evidencia
Evidencia
contradictoria
Baja calidad
PROBLEMA!!
Las bases de datos
MEDLINE y Embase:
octubre de 2016
Términos de MEDLINE
Medical Subjects
Headings (MeSH)
Ensayos controlados
aleatorios y
revisiones
sistemáticas.
Búsquedas manuales Interrogar a expertos
METODOLOGÍA

4. CIONES
Adherencias
peritoneales
Tejido fibroso que conecta
superficies u órganos dentro de
la cavidad peritoneal que
normalmente están separadas.
Adherencias
por curación
patológica
Rpta del peritoneo en caso de lesión
Cirugía
abdominal
Radioterapia
Endometriosis
Inflamación y
rpta local a los
tumores.
Etiología no
operatoria
Clínica: Dolor crónico, Complicaciones
Se limita a diagnóstico y tratamiento
de las obstrucciones intestinales
agudas.
ASBO
Clínica
Dolor
abdominal
Vómitos
Distensión
Estreñimiento
Diagnóstico
Confirmación
definitiva
Tto quirúrgico
No invasivo
Historial de episodios
previos
Exclusión
TEM
DEFINICIONES

5. DEFINICIONES
Adhesiolisis
Liberación de
adherencias
Romo
Disección aguda
Puede ser el principal
indicación para una
operación
Adhesiolisis
complicada
Caso de lesión
inadvertida mientras
se realiza la
adhesiolisis
Clasificación de
lesiones
Lesión seromuscular
Lesión del peritoneo
visceral y capa de
músculo liso del
intestino
Lumen del intestino o
fuga de contenido
intestinal no visible
Enterotomía:
Lesión de espesor
total del intestino.
Visible la capa mucosa
o la luz del intestino
Fuga de contenido
intestinal.
Perforación
diagnosticada tardía
Lesiones intestinales
realizadas durante la
cirugía
Inicialmente no se
reconocen
DEFINICIONES

6. CLASIFICACIÓN DE ADHERENCIAS
Puntuación de adherencia según Zühlke y col.
•Se basa en tenacidad y algunos aspectos morfológicos de las adherencias.
•Limitaciones: No mide el alcance de las adherencias, la tenacidad de las adherencias puede
variar entre diferentes partes de el abdomen.
Cirugía ginecológica → Puntuación de la Sociedad Estadounidense de Fertilidad. (AFS)
•Se puntúan por extensión y gravedad en cuatro sitios: Ovario derecho e izq, tubo izq y
derecho, ovario izq
• Un paciente con AFS la puntuación de 0 todavía puede tener adherencias.
Índice de adhesión peritoneal (PAI)
•Mide la tenacidad en una escala de 1 a 3 en 10 sitios predefinidos
•Integra la tenacidad y el alcance de las adhesiones en una sola puntuación
•Único validado como pronóstico de convalecencia después de la cirugía para ASBO y el
riesgo de lesiones durante la adhesiolisis
•Limitaciones
•Solo es aplicable a casos operatorios porque requieren valoración operatoria.
•Ninguna ha sido validada para correlacionar con el riesgo a largo plazo de complicaciones
relacionadas con la adhesión.
Zielinski → clínicos y radiológicos
•Edema mesentérico
•Ausencia del signo de heces del intestino delgado
•Estreñimiento

7. PREVENCIÓN
Principios
fundamentales
Minimizar el
trauma quirúrgico
Uso de adyuvantes
para reducir la
formación de
adherencias.
Factores de riesgo
Reacción a cuerpo
extraño
Guantes
empolvados con
almidón y mallas.
La elección del
dispositivo de
energía monopolar
Sugerencia
La aplicación
intraperitoneal de
antibióticos, y
metronidazol,
puede reducir la
formación de
adherencias en
condiciones
sépticas.
MITO
•La laparoscopia reduce la formación de adherencias y el riesgo de ASBO.
VERDAD:
•La incidencia de reoperación por ASBO fue 1,4 (95% CI 1,0-1,8%) después de
laparoscopia 3,8% (95% IC 3,1-4,4%) después de la cirugía abierta.
•Existe alguna evidencia de que la incidencia de ASBO es menor después de la
laparoscopia.
•El efecto parece modesto cuando se corrige el tipo y indicación de cirugía.
•Realizar una cirugía (colorrectal) por laparoscopia no es una solución
completa para prevenir la obstrucción del intestino delgado adhesivo.

8. PREVENCIÓN
Pueden reducir
eficazmente la
formación de
adhesiones.
No interfieren
activamente
con la
inflamación y
la cicatrización
de heridas.
Actúan como
un espaciador
que separa las
superficies
lesionadas del
peritoneo
Permite que
las superficies
sanan sin
formar
fibrinosa
Características
: inerte para el
sistema
inmunológico
humano y ser
lentamente
degradable.
Barrera de
adhesión de
hialuronato
carboximetilce
lulosa reduce la
incidencia de
reoperaciones
por ASBO
La
carboximetilce
lulosa de
hialuronato
redujo la
incidencia de
reoperaciones

9. DIAGNÓSTICO INICIAL
No diagnosticar
o tener un
diagnóstico
retrasado
representa
70% de las
reclamaciones
por negligencia
en ASBO
Diferenciar
entre intestino
delgado
adhesivo
obstrucción y
otras causas de
obstrucción
intestinal
Evaluación de
la necesidad de
exploración
quirúrgica
urgente.
Identificar y
prevenir
complicaciones
de obstrucción
intestinal

10. ANAMNESIS
Evaluación de las posibles causas de
obstrucción intestinal
Operaciones radioterapia
Estado nutricional
Signos de deshidratación
Intermitente dolor abdominal cólico,
distensión y náuseas (con o sin
vómitos)
Examen físico
Signos de peritonitis puede revelar
estrangulamiento o isquemia.
Hernias de la pared abdominal o de
la ingle.
Baja sensibilidad para detectar la
estrangulación intestinal y la
isquemia.
En pacientes con obstrucción
incompleta, Puede haber diarrea
acuosa puede hacer que un episodio
de ASBO se confunda con
gastroenteritis

11. •Hemograma, lactato, electrolitos, PCR y BUN / creatinina.
•Electrolitos se alteran en pacientes con un intestino obstrucción
(↓↓potasio)
•Px con ASBO deshidratado → lesión renal aguda.
Pruebas de laboratorio
•Limitado
•Distensión de asas del intestino delgado
•Ausencia de gas en el colon
•Sensibilidad aprox 70%
•Neumoperitoneo de gran volumen secundaria a perforación intestinal
en ASBO
Radiografías simples
•Predice con precisión la necesidad de cirugía
•Reduce la estancia hospitalaria
Estudios de contraste hidrosoluble
•No tienen buenas características de prueba
•90% de precisión en la predicción de estrangulamiento
Tomografías computarizadas

12. La tomografía
computarizada se puede
mejorar con el uso de
contrato soluble en agua.
Las adherencias no son
directamente visibles
incluso en TC escáner
Diferencia con precisión
entre diferentes causas de
obstrucción intestinal al
excluir otras causas.
Evaluar la necesidad de
Cirugía urgente.
Define la ubicación de la
obstrucción
Signos de un circuito
cerrado, isquemia intestinal
y líquido libre → necesidad
de cirugía sin demora.
•Más información que las radiografías simples
•Distensión de asas intestinales
•Permite la detección de líquido libre
•Evaluación del grado de shock en pacientes deshidratados
•Pacientes embarazadas
•Complementado con resonancia magnética
Ultrasonido

13. Manejo no operatorio
TOMA DE DECISIONES
INICIAL
El manejo no
operatorio siempre
debe intentarse en
pacientes.
A menos que haya
signos de peritonitis,
estrangulación o
isquemia intestinal
Morbilidad por cirugía
de emergencia la
exploración es alta
Existe riesgo
considerable de lesión
intestinal, y el
tratamiento quirúrgico
puede reducir
significativamente
calidad de vida
postoperatoria
La piedra angular del
manejo no operatoria es
nula
Descompresión
utilizando una sonda
nasogástrica o larga
tubo intestinal.
Efectivo en
aproximadamente el
70-90%
Trilumen largo de nuevo
diseño sonda y sonda
• Limitación: necesidad de
colocación endoscópica.
Reanimación con
líquidos
Corrección de
alteraciones
electrolíticas
Soporte nutricional
Prevención de la
aspiración.
Los retrasos en la
cirugía aumenta la
morbilidad y la
mortalidad
Período de 72 horas
como seguro y
apropiado

14. TRATAMIENTO operatorio
Tratamiento estándar Exploración abdominal
mediante laparotomía
Los beneficios de la laparoscopia incluyen menos
(re) formación de adherencias, retorno más
temprano de las evacuaciones intestinales,
reducción del dolor postoperatorio y menor
duración de estancia
La adhesiolisis redujo el riesgo de morbilidad,
Selecciónar cuidadosamente candidatos a
tratamiento laparoscópico
En un abdomen con asas intestinales muy
distendidas y múltiples adherencias complejas
podrían aumentar el riesgo de complicaciones
graves como enterotomías y retraso diagnóstico
de perforaciones Lesiones intestinales en el 6,3
al 26,9% de los pacientes tratados con
adhesiolisis laparoscópica para ASBO
Las resecciones intestinales fueron
significativamente más frecuentes en cirugía
laparoscópica.

15. Grupos especiales de pacientes
Pacientes jóvenes
• La mayoría de las obstrucciones del intestino delgado ocurrirán dentro de
los primeros 2 años después de la cirugía
• Mayor riesgo de requerir una futura reintervención por causas no
relacionadas
Pacientes pediátricos
• Alto riesgo de complicaciones relacionadas con la adherencia
• Incidencia de obstrucción intestinal por adhesivo pequeño fue del 12,6%
• Reducción significativa en ASBO con el uso de una barrera de adhesión de
hialuronato carboximetilcelulosa
ADULTO MAYOR
• Las consideraciones de calidad de vida son extremadamente importante en
la toma de decisiones.
• Alto índice de fragilidad → recuperación prolongada
• La obstrucción puede interferir con las comorbilidades y medicación en los
pacientes ancianos.
• Restricción de medicamentos orales
• Los pacientes con diabetes puede requerir una intervención más temprana
• Incidencia del 7,5% de IRA y 4.8% de incidencia de IAM si la operación se
retrasó más de 24 h
El embarazo
• Muy rara
• Riesgo de pérdida fetal.
• El fracaso tasa de tratamiento no quirúrgico en pacientes embarazadas con
ASBO fue alto.
• El riesgo de pérdida fetal fue del 17% y riesgo de muerte materna 2%

16. Referencias bibliográficas
• Schwartz. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Ch. Brunicardi. 9na ed. Editorial McGraw-Hill. 2011.
• Sábiston TRATADO DE PATOLOGIA QUIRURGICA. Fundamentos Biológicos de la práctica moderna. Townsend
C, ELSEVIER. España. 2005.
• Broek R, Krielen P, Di Saverio S, Coccolini F, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of
adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world
society of emergency surgery ASBO working group. ten Broek et al. World Journal of Emergency Surgery
(2018) 13:24