El tratamiento quirúrgico de la Ulcera péptica gástrica y duodenal abordado por el Dr. Rodrigo Duarte R4 de Cirugía es controversial y depende en gran medida por la experiencia del cirujano y el centro donde se desarrolle. Sin lugar a duda estamos interviniendo en su mayoría la cirugía emergente ya que existe un vacío en la detección de los pacientes portadores de ulcera péptica no complicada que serian candidatos a un procedimiento quirúrgico de elección como la vagotomía + antrectomia , Vagotomía piloroplastia, vagotomía selectiva y superselectiva. Nutrida discusión dirigió el Dr. Duarte felicidades.
Procedimientos y dispositivos quirúrgicos para disminuir o evitar el sangrado en la cirugía hepática. Presentado por el Residente Yuen en la reunión semanal de los residentes de cirugía.
Procedimientos y dispositivos quirúrgicos para disminuir o evitar el sangrado en la cirugía hepática. Presentado por el Residente Yuen en la reunión semanal de los residentes de cirugía.
DISPEPSIA(definición, clasificación, manejo del paciente con dispepsia y tratamiento) ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA ( definición, fisiopatologia, factores de riesgo para ulcera peptica, clasificación de la ulcera peptica,manejo de los pacientes con ulcera peptica, diagnostico, relación de helicobcter pylori y la ulcera peptica, diagnostico para la presencia de H.pylori, erradicacion de H.pylori y la resistencia de este en colombia) ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO ( Definicion, sintomas y sindromes constituyentes, diagnostico y tratamiento)
La CPRE en la coledocolitiasis tiene un papel clave.
Se ha establecido como el tratamiento de elección, pero no como el estudio diagnostico de elección.
la obesidad morbida es uno de las pandemias del siglo 20 , con una dieta alta en azucares y grasas , producto de la introducción de comida chatarra e inorgánica, lo que ha conllevado a desarrollar con frecuencia diabetes e hipertensión en estos pacientes , motivo por el cual en los últimos años se ha desarroollado la cirugía bariátrica como solución a estos problemas , tanto manga gastrica como by pass gastro son el gold standar en el tratamiento de obesidad y sus comorbilidades.
Similar a Tratamiento quirurgico de la enfermedad ulcerosa peptica (20)
Anteriormente se denominaba infección de la herida quirúrgica lo que dejaba fuera de la denominación a las infecciones a nivel de órgano y espacio por lo que se opto por llamarla infección del sitio operatorio por recomendaciones del CDC de Atlanta y la OMS.
En nuestra sesión plenaria del servicio de Cirugía del miércoles 9 de Julio 2014 el Dr. Armando Gurrola Castillo Anestesiólogo de la UMAE Sonora Procurador de órganos en el programa de trasplantes en el IMSS Sonora nos muestra una perspectiva sobre el tema de trasplantes en nuestro medio y la importancia de identificar a los potenciales donantes cadavérico como el ideal en cuanto a morbilidad con respecto al donante vivo y tomando en cuenta también el aspecto utilitario con la posibilidad de beneficiar a un mayor numero de receptores.
Parte de la formación integral de todo cirujano es conocer las características fundamentales de los antisépticos y materiales de sutura. El Dr. Rafael Chaparro realizo una investigación al respecto y discutió con sus compañeros el tema, aclarando algunas dudas.
Interesante la ponencia de Mariano Carrillo Galindo residente de segundo año en nuestra sede. Amplio el tema sujeto a discusión por lo que sera conveniente profundizar en el mismo a medida que avancemos en nuestro seminario.
Escuchamos a Luis Isaac Campos Ruiz medico residente del segundo año en la especialidad guiar una discusión sobre los distintos tipos de shock; como sus metas y manejo difieren ya sea que estemos hablando de hipovolemia, sepsis o distribucion del flujo sanguineo, incluso en el paciente que sufre TCE como debemos conseguir una presion arterial media mas elevada a fin de mantener una presión de perfusion cerebral adecuada, no asi en el hipovolemico donde una hipotensión controlada por arriba de los 45 mmHg de PAM hara una restitucion menos energica y de calidad como lo manda el abordaje en cirugia de control de daños actual, Destaco la importancia de los consensos de Paris y Sobreviviendo a la sepsis que han puesto la guia de manejo en este tipo de pacientes.
Dr. Luis Lopez Cabanillas realizo un resumen de los principales factores de riesgo en las infecciones postquirurgicas superficiales, profundas o intraabdominales clasificandolas como limpias, limpias contaminadas, contaminadas y sucias con una tasa de infección progresiva de la herida a medida que avanza el grado. Ademas señalo las diferencias que existen entre una peritonitis primaria, secundaria y terciaria. Tomo en cuenta a las gias Mappa para el diagnostico y tratamiento de las infecciones intra abdominales (IIA) a la hora de la seleccion antibiotica.
En esta ocasión el Dr. Omar Jiménez residente de segundo año Cirugía General discutió con sus compañeros los principales trastornos en el equilibrio acido base y mecanismos compensatorios reflejados en los parámetros gasométricos ya sea acidosis metabólica como el trastorno mas común al que nos enfrentamos en nuestro servicio. También destaco que existe los sistemas amortiguadores como el bicarbonato extracelular y las proteínas intracelulares que actúan de manera inmediata, también el sistema respiratorio que elimina el CO2 proveniente de la desviación a la izquierda en la ecuación acido carbónico que nos da agua y dióxido de carbono, mas tardíamente el riñón elimina hidrogeniones y reabsorbe bicarbonato también proveniente del acido carbónico pero en esta ocasión la ecuación se desvía a la derecha.
Dra. Ilian Contreras dirigió la discusión acerca del proceso de cicatrización y sus fases; hemostasia e inflamación, proliferación, maduración y remodelación. Los tipos de cierre de las heridas y algunos defectos congénitos de la cicatrización por alteraciones en la fibras colágenas.
Escuchamos al Dr. Andrés Apodaca Ponce describir los principales trastornos hidroelectrolíticos en el paciente quirúrgico tales como hipo e hipernatremia, trastornos de potasio, etc.. Requerimientos y correcciones.
El Dr. Eduardo Aguilar Díaz nos platico de manera sencilla como se lleva a cabo la respuesta metabólica después de una agresión en el organismo vivo ya sea quemadura, traumatismo, infección, pancreatitis etc... La activación tisular con secreción de múltiples citoquinas, de los baro y quimiorreceptores con secreción de cortisol y además como el vago aferente detecta los estímulos nocivos para el organismo todo ello en conjunto genera un respuesta del organismo que puede controlarse en 24 a 48 y lograr la curación y restitución ad integrum o alargarse incrementando con ello el riesgo de morbimortalidad en el individuo.
Iniciamos el ciclo de clases para residentes de segundo año con un repaso de temas básicos como lo es los cuidados pre-trans y postoperatorios impartido por el Dr. Ulises Carrera quien se encuentra muy contento debido a que fue requerido para continuar en la residencia de Urología en la Ciudad de Monterrey. Felicidades!
Se hace una recopilación de las destrezas mínimas necesarias que todo cirujano laparoscopista debe dominar y desarrollar mediante el entrenamiento practico deliberado. Que los programas elaborados y validados por el Board en los Estados Unidos llámese Fundamental Laparoscopic Skills o Universidad de Kentucky evalúan a los cirujanos para certificación.
Considerado como un problema de salud publica en México para algunos, Japón y Estados Unidos guían las dos corrientes en cuanto a protocolos de manejo en el Cáncer Gástrico en esta sesión aclaramos algunos aspectos de nomenclatura en los niveles y resecciones gástricas. Jesús Heiras residente del cuarto año de la especialidad nos hablo de actualizaciones en el tema aunque también se comento la realidad en la que vivimos y los alcances que podemos lograr en cuanto a dicho manejo en nuestro medio.
Dr. Jesús Blancarte abordo el difícil tema de enfermedad acido péptica mencionando su incidencia, factores de riesgo, mecanismos fisiopatológicos, la importancia de la barrera mucosa del estomago y duodeno, complicaciones de dicha entidad, etc...
Llevar a cabo la fijación del estomago al arco fibroso del psoas y calibrarlo a una presión de alrededor de 35-45 mmHg no es sencillo. De echo inmediatamente por debajo se encuentra el nacimiento del tronco celiaco directamente de la arteria aorta abdominal. Por ello algunos optaron por fijar el estomago un poco mas arriba. Permitiendo esto que fuese posible realizarlo por vía laparoscópica, una alternativa en pacientes con riesgo de vólvulo, esófago corto o post operados de by pass gástrico es la realización de una gastrostomía. Agradecemos al Dr. Aldo Olvera la excelente presentación y diligencia durante la discusión en la sesión.
Para algunos Cirujanos el abordaje transtoracico del esófago inferior por el lado izquierdo es una opción viable que se puede llevar a cabo con relativa seguridad en nuestro medio. El Dr. Gibran R4 de Cirugía del IMSS Sonora nos lleva de la mano con la descripción de la técnica quirúrgica de esta Funduplicatura de 3/4 partes de circunferencia se confecciona en el tórax y posteriormente se baja a posición intra abdominal cuando es posible. También se realiza el cierre de los pilares ya sea con sutura simple o con parches de teflón para evitar el desgarre de los tejidos.
Fuera de la Funduplicatura de Nissen, existe poca experiencia en nuestro medio en los diferentes procedimientos. En especial la gastroplastia para pacientes con esófago acortado por exposición prolongada a el reflujo acido o alcalino o en hernias tipo
II o mixtas. El Dr. Pierre R4 de cirugía realizo la investigación para hablarnos del tema.
Correspondió al Dr. Mario Moreno Residente de Cuarto Año de la especialidad de Cirugía General hablarnos de los principios básicos que deben seguirse en la Cirugía Antirreflujo así como la selección adecuada de los pacientes candidatos a la operación. Nos hace mención de que en la actualidad el estándar de oro se considera a la Funduplicatura Nissen flojo con ligadura de vasos cortos.
La presentación es parte de la primer sesión del curso de laparoscopia en ella se mencionan el equipo e instrumental de uso común en la cirugía laparoscópica en nuestro medio. Sabemos que se han diseñado una cantidad indefinida de instrumentos que se adecuan a procedimientos y pacientes; creo que seguirán produciéndose nuevos instrumentos mas complejos y mas costosos que en ocasiones no están al alcance de nuestros pacientes.
descripción detallada sobre ureteroscopio la historia mas relevannte , el avance tecnológico , el tipo de técnicas , el manejo , tipo de complicaciones Procedimiento durante el cual se usa un ureteroscopio para observar el interior del uréter (tubo que conecta la vejiga con el riñón) y la pelvis renal (parte del riñón donde se acumula la orina y se dirige hacia el uréter). El ureteroscopio es un instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar. En ocasiones también tiene una herramienta para extraer tejido que se observa al microscopio para determinar si hay signos de enfermedad. Durante el procedimiento, se hace pasar el ureteroscopio a través de la uretra hacia la vejiga, y luego por el uréter hasta la pelvis renal. La uroteroscopia se usa para encontrar cáncer o bultos anormales en el uréter o la pelvis renal, y para tratar cálculos en los riñones o en el uréter.Una ureteroscopia es un procedimiento en el que se usa un ureteroscopio (instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar) para ver el interior del uréter y la pelvis renal, y verificar si hay áreas anormales. El ureteroscopio se inserta a través de la uretra hacia la vejiga, el uréter y la pelvis renal.Una vez que esté bajo los efectos de la anestesia, el médico introduce un instrumento similar a un telescopio, llamado ureteroscopio, a través de la abertura de las vías urinarias y hacia la vejiga; esto significa que no se realizan cortes quirúrgicos ni incisiones. El médico usa el endoscopio para analizar las vías urinarias, incluidos los riñones, los uréteres y la vejiga, y luego localiza el cálculo renal y lo rompe usando energía láser o retira el cálculo con un dispositivo similar a una cesta.Náuseas y vómitos ocasionales.
Dolor en los riñones, el abdomen, la espalda y a los lados del cuerpo en las primeras 24 a 48 horas. Pain may increase when you urinate. Tome los medicamentos según lo prescriba el médico.
Sangre en la orina. El color puede variar de rosa claro a rojizo y, a veces incluso puede tener un tono marrón, pero usted debería ser capaz de ver a través de ella
. (Los medicamentos que alivian la sensación de ardor durante la orina a veces pueden hacer que su color cambie a naranja o azul). Si el sangrado aumenta considerablemente, llame a su médico de inmediato o acuda al servicio de urgencias para que lo examinen.
Una sensación de saciedad y una constante necesidad de orinar (tenesmo vesical y polaquiuria).
Una sensación de quemazón al orinar o moverse.
Espasmos musculares en la vejiga.Desde la aplicación del primer cistoscopio
en 1876 por Max Nitze hasta la actualidad, los
avances en la tecnología óptica, las mejoras técnicas
y los nuevos diseños de endoscopios han permitido
la visualización completa del árbol urinario. Aunque
se atribuye a Young en 1912 la primera exploración
endoscópica del uréter (2), esta no fue realizada ru-
tinariamente hasta 1977-79 por Goodman (3) y por
Lyon (4). Las técnicas iniciales de Lyon
Presentación utilizada en la conferencia impartida en el X Congreso Nacional de Médicos y Médicas Jubiladas, bajo el título: "Edadismo: afectos y efectos. Por un pacto intergeneracional".
6. Tipo I :Antrectomia
• Reseccion 40-50%
estomago
• Ventajas-Desventajas
– Muy baja recurrencia (2% a 5
años)
– Aplicable a todas las
complicaciones
– Mayor mortalidad operatoria
(1-2%)
– Sindromes postgastrectomia
Idealmente reconstruccion B I (B
II predispone a ulceracion
marginal y/o estasis gastrica)
16. Tipo III
• Vagotomia + Antrectomia
• Vagotomia truncal drenaje + escisión de la
ulcera
• Vagotomia supraselectiva + escisión de la
ulcera (recurrencia 12-44%)
17. Vagotomias
• Control de fase cefalica de
la digestion (reduccion 65%
secrecion basal de acido, 70
% secrecion total)
• Funcion motora primaria en
antro y piloro (vaciamiento
de solidos)
• Relajacion receptiva del
antro( vaciamiento de
liquidos)
• Rama celiaca del posterior
estimula motilidad del ID
18. Vagotomia truncal
• Division posterior a la
emergencia por debajo
del diafragma
• Elimina funcion vagal en
estomago y el resto de los
organos abdominales
• De eleccion en pacientes
con comorbilidades,
nunca en intratabilidad
(10-15% recurrencia)
19. Vagotomia selectiva
• Desarrollado para
disminuir la incidencia
de estasis biliar
• Distal a la emision de
las ramas hepaticas y
celiacas
• Denerva estomago sin
afectar higado, vesicula
biliar e intestinos
• Recurrencia 2%
20. Vagotomia supraselectiva
•
•
•
•
•
Disminuye acido 65-75%
Preserva la funcion de bomba
piloroantral (vaciamiento normal de
solidos)
Mortalidad 0.5%,
Mayor recurrencia
Caracteristicas
– Identificacion de troncos principales
– Identificacion de ramas hepaticas y
celiacas
– Identificacion de nervio de latarjet y sus
ramas distales antrales y piloricas (pata de
cuervo)
– Division de las ramas del cuerpo y fundus
7 cm proximal a piloro y 5cm proximal a
union esofagogastrica( vaciamiento
precipitado de liquidos)
– Nervio criminal de Grassi
•
Taylor & PTV + A HSV laparoscopica
(Hill-Barker)
22. Tipo IV
• Ulceras de 2 a 5 cm de la
union (subcardiales):
– Pauchet
• Ulceras cardiales o
yuxtaesofagicas
– Paciente estable: Csendes
– Paciente inestable:
• Kelling-Madlener
• Escisión local & V+D
– Evitar gastrectomia total
• Tipo V
– hipo normo o hipersecretores
– V+D ó A+V con B I
23. Sangrado
• Principal causa de muerte relacionada con
EUP
• Menos del 3% requieren cirugia
• Incremento en las operaciones a pesar del
tratamiento endoscopico, antisecretor y anti
H. pylori disminuyen hemorragia recurrente
(70%) y mortalidad (30%)
24. Ulcera gastrica
• Ocurre en pacientes viejos o con comorbilidades
• Generalmente en curvatura menor con hemorragia
persistente y control mas dificil
• Sangrado de mas de 6 unidades que han presentado
shock
• Antrectomia procedimiento de eleccion( + vagotomia
en tipo II , III y V)
• Sutura transfictiva con o sin V+D altas tasas de
resangrado
• Tipo IV subcardiales :antrectomia con extension
• Tipo IV cardiales : antrectomia mas transfixion
• Mortalidad del 10 al 40%
25. Ulcera duodenal
• Manejo endoscopico en el 75%
• Resangrado en el 10-30%
• Pacientes hipotensos,mas de 6
unidades, con
comorbilidades,refractarios a
manejo endoscopico o ulceras
mayores a 2 cm manejo
quirurgico
• V+D mas transfixion o V+A con
reseccion de la ulcera y
reconstruccion B II
(descompresion duodenal y
yeyunostomia
• Sitio mas comun: pared posterior
sobre arteria gastroduodenal
• Mortalidad del 10-20%
26. Perforacion
• Segunda complicacion
• Gastrica
– Mortalidad 10-40%
• Tratamiento Qx excepto
– Antrectomia (vagotomia
px menores de 70
en tipo II y III)
años,comorbilidades,est
– Nunca HSV
ables,sin peritonitis,con
– Siempre biopsia
evidencia radiologica de
– Cierre simple o parche
sellamiento (metodo
mas complicaciones (20
Taylor)
vs 5%) y recurrencia (25
vs 10%)
– H.pylori
27. Perforacion duodenal
• Cierre simple: paciente
inestables y/o con
peritonitis de mas de 24
hrs de evolucion
• Éxito 30% pre H.pylori
• Cierre con parche &
HSV
• Cierre con parche &
V+D
28. Laparoscopia
• Beneficios
– Diagnostico
– Menor estadia
– Menos infecciones de herida
• Desventajas
– Mayor tiempo
– Mayor incidencia de reoperacion por fuga
– Mayor incidencia de colecciones
29. Obstruccion
•
•
•
•
Actualmente rara (tipo II y III)
Manejo medico inicialmente
Dilatacion endoscopica mejoria transitoria
La gran mayoria necesitan Qx
– V+D
– V+A
• B I: sin inflamacion duodenal
• Biopsia
30. Sindromes postgastrectomia
• Alteraciones metabolicas
– Anemia ferropenica
– Megaloblastica: reseccion
50%
– Esteatorrea
– Calcio
• Dumping
– Temprano
•
•
•
•
20-30 min
GI y CV
B II 50-60%
Remocion de mas de 2/3
– Tardio
• 2 a 3 hrs
• hipoglicemia
• Gastritis alcalina:
– BII a Roux en Y
• Sindrome del antro retenido
– Antisecretores
– Conversion a B I
• Vagales
– Diarrea: colestiramina,yeyuno
– Retención: metoclopramida,
eritromicina
– No resección
31. Asa aferente, eferente
• Asa aferente mayor de
30-40cm antecolica
• Acumulo de secrecion
biliopancreatica
• Vomito bilioso sin comida
en proyectil que produce
alivio
• Necrosis en obstruccion
completa
• Asa ciega: anemia
megaloblastica
• Tx: B I, enteroentero
32. Referencias
•
Zuidema: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed.
•
Fisher: Mastery of surgery , 5th ed.
•
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.
•
Brunicardi: Schwartz´s principles of surgery, 8th ed.
•
Martin. Surgical Management of Ulcer Disease, Surg Clin N Am 85 (2005) 907–929
•
Bertleff. Perforated Peptic Ulcer Disease: A Review of History and Treatment, Dig
Surg 2010;27:161–169
•
Alfredo M. Carbonell . Minimally Invasive Gastric Surgery . Surg Clin N Am 91
(2011) 1089–1103