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![• Realineación endoscópica primaria. (Ying-Hao)
Serie de 16 casos, Ying-Hao [33] ha realizado, en dos casos de ruptura
completa, una realineación endoscópica de urgencia, tras el fracaso de un
intento de cateterismo uretral; no obstante, este procedimiento es muy
innovador y lo más frecuente es que el tratamiento sólo se realice varios
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Trauma de uretra
Este documento describe las lesiones uretrales causadas por traumatismos. Explica que la uretra masculina se divide en anterior y posterior, mientras que la femenina solo tiene la parte posterior. Detalla los tipos de lesiones uretrales, incluyendo las causadas por fracturas pélvicas, relaciones sexuales, instrumentos quirúrgicos y más. Además, explica cómo clasificar las lesiones y el enfoque de tratamiento dependiendo del grado, que puede incluir observación, cateterismo uretral o cirugía.
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Trauma de uretra
- 1. DR. ALEJANDRO JUAREZCISNEROS R2 Hospital Regional Monterrey ISSSTE Servicio de Urología y cirugía mínima invasión
- 2. Introducción • El diafragmaurogenital divide la uretra masculina en las porciones anterior y posterior. La uretra posterior está formada por la uretra prostática y membranosa. La uretra anterior consta de la uretra bulbar y peneana. • En las mujeres sólo existe la uretra posterior; la uretra anterior corresponde a los labios menores, lo que es consecuencia de la separación persistente de los pliegues uretrales en la superficie ventral del tubérculo genital
- 3. • Iatrogenica • Noiatrogénica • Uretra anterior (hombres) • Uretra posterior (hombres) • Uretra femenina
- 4. Introducción Anterior Posterior Poco frecuentesy se deben sobre todo a traumatismos cerrados Consecuencia de traumatismos graves con fractura de la pelvis. Trauma de la Uretra
- 5. Traumatismo de lauretra posterior • Accidentes de tráfico, caídas y lesiones por aplastamiento pueden ocasionar fracturas pélvicas (72%), lo que origina lesiones de la uretra posterior. • El mayor riesgo es en fracturas inestables (bilateral) con diastasis sacroiliaca concomitante. • En general, la uretra posterior masculina resulta lesionada en el 4 %-19 % • La uretra femenina en el 0 -6 % de todas las fracturas pélvicas.
- 7. Traumatismo de lauretra posterior • Las intensas fuerzas de cizallamiento que se necesitan para fracturar la pelvis se transmiten a la uretra prostatomembranosa, lo que provoca una separación de la próstata de su conexión a la porción anterior de la uretra a la altura del vértice prostático.
- 8. • Las lesionesde la uretra prostatomembranosa pueden variar • Estiramiento simple (25 %) • Roturas parciales (25 %) • Separación completa (50 %) • La incidencia de lesiones dobles que afectan a la uretra y la vejiga oscila entre el 10 % y el 20 % en los varones • Intraperitoneales (17 %-39 %) • Extraperitoneales (56 %-78 %) • Ambos tipos (2 7)
- 9. Las lesiones penetrantesdel periné suelen producirse por • Heridas de bala • Punzocortantes • Lesiones iatrogenas • Instrumentos endoscópicos • Reparaciones vaginales • Lesiones isquémica en parte obstruido
- 10. Traumatismo de lauretra posterior • Las lesiones iatrogénicas(3-25%) debidas a irradiación o cirugía de próstata están en incremento, pero son menos comunes de lo que se creía previamente.
- 11. Lesiones uretrales enlas mujeres La lesión de la uretra femenina suele consistir en una rotura parcial de la pared anterior y, rara vez, en una separación completa de la uretra proximal o distal. • Son raras • Corta y móvil • Sin fijaciones significativas al pubis. • Se extienden con frecuencia al cuello de la vejiga o la vagina y, a menudo, alteran el mecanismo de continencia normal
- 12. Traumatismos de lauretra anterior • 10% de los traumatismos que afectan al aparato urogenital. • Traumatismos cerrados que suelen afectar a pacientes jóvenes en plena actividad profesional y sexual. • Traumatismos iatrogénicos, son tres veces más frecuentes que los traumatismos de la uretra posterior.
- 13. Etiología. Causa Ejemplo a)Traumatismo CerradoAccidentes de tráfico Caída a horcajadas Patada en el periné Golpes en el periné por manillares de bicicletas, parte superior de vallas, etc. b)Relaciones sexuales Fractura de pene Estimulación intraluminal de la uretra c)Traumatismo penetrante Heridas de bala Heridas incisopunzantes Mordeduras de perros Empalamiento externo Amputaciones del pene d)Bandas de constricción Paraplejía e)Lesiones iatrogénicas Instrumental endoscópico Sondas/dilatadores uretrales
- 14. a)Traumatismos cerrados • Accidentesde tráfico, caídas y golpes causan la mayoría de las lesiones uretrales anteriores. • Lesiones de tipo ‘caída a horcajadas’ causadas por el impacto de objetos romos contra el periné, como manillares de bicicletas o la parte superior de una valla
- 15. b)Traumatismos relacionados conlas relaciones sexuales • Fractura de pene. Esta rotura del cuero cavernoso suele producirse durante el coito. • En estas lesiones, la uretra se ve afectada en el 20 % de los casos. CUMMING, J.; JENKINS, J.D.: “Fracture of the corpora cavernosa and urethral rupture during sexual intercourse”. Br. J. Urol., 67: 327, 1991.
- 16. Traumatismos relacionados conlas relaciones sexuales
- 17. Traumatismos penetrantes dela uretra anterior • Se deben heridas de bala y afectan a los segmentos peneana y bulbar de la uretra por igual. • Estas lesiones se asocian a lesiones penianas y testiculares. • Pueden afectar al recto, lo que puede originar abscesos pélvicos y la formación de fístulas.
- 18. c)Traumatismos relacionados conbandas de constricción • Personas parapléjicas que emplean un dispositivo de constricción por incontinencia urinaria y se olvidan de soltar la banda por falta de sensibilidad pueden sufrir lesiones isquémicas graves que afectan al pene y la uretra.
- 19. d)Traumatismos Iatrógenos • Laslesiones uretrales iatrógenas causadas por instrumentos son, con mucho, la causa más habitual de traumatismo uretral. • El sondaje vesical es una causa frecuente. • las lesiones de la uretra durante la realización de una circuncisión
- 20.
- 23. Clasificación de laslesiones uretrales anteriores de Moore GRADO DESCRIPCIÓN ASPECTO I Contusión Sangre en el meato uretral; uretrografía normal II Lesión por estiramiento Elongación de la uretra sin extravasación en la uretrografía III Rotura parcial Extravasación de contraste en el foco de lesión con visualización de contraste en la vejiga IV Rotura completa Extravasación de contraste en el foco de lesión sin visualización en la vejiga; < 2 cm de separación uretral IV Rotura completa Sección completa con > 2 cm de separación uretral o extensión a la próstata o vagina
- 25. Clasificacion EAU (modificala de Colapinto y McCallum y a de Goldman et al) GRA DO DESCRIPCIÓN ASPECTO I Lesión por estiramiento Elongación de la uretra sin extravasación en la uretrografía Observación II Contusión Sangre en el meato uretral Conservador, cistostomia o catéter uretral III Ruptura parcial de la uretra anterior o posterior Extravasación de contraste en el foco de lesión con visualización de contraste en la uretra proximal o vejiga Conservador, cistostomia o catéter uretral IV Rotura completa de la uretra anterior Extravasación de contraste en el foco de lesión sin visualización de la vejiga Endoscopico o aberto, primario o diferido V Ruptura completa de la uretra posterior Extravasación de contraste en el foco de lesión sin visualización de la vejiga Endoscopico o aberto, primario o diferido VI Ruptura completa de la uretra posterior + cuello vesical o vagina Quirúrgico abierto inmediato
- 26. • El gradoI no precisa tratamiento. • Los grados II y III pueden tratarse de forma conservadora mediante cistostomía suprapúbica o sondaje uretral. • Los grado IV y V precisan tratamiento abierto o endoscópico, primario o diferido. • El grado VI precisa una reparación abierta primaria. El tratamiento clínico depende del grado de la lesión:
- 31. Diagnóstico • URETRORRAGIA • Estápresente en el 37 %-93 % de los pacientes con una lesión uretral posterior y en al menos el 75 % de aquellos con un traumatismos uretral anterior. • SANGRE EN EL INTROITO VAGINAL • Está presente en más del 80 % de las pacientes con fracturas pélvicas y lesiones uretrales concomitantes • HEMATURIA
- 32. • Dolor alorinar o incapacidad de orinar • Hematoma • En caso de traumatismo uretral anterior, el patrón del hematoma puede ser útil para identificar los límites anatómicos afectados por la lesión. DIAGNÓSTICO
- 33. Con fascia deBuck intacta: el extravasado y el hematoma se limitan entre la fascia de Buck y la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos. Con fascia de Buck rota: el extravasado y el hematoma se diseminan dentro de la fascia de Colles pudiendo extenderse a escroto o periné. UROLOGÍA PRÁCTICA 2011, Trauma uretral.
- 34. DIAGNÓSTICO • PRÓSTATA DEUBICACIÓN ALTA • Se trata de un hallazgo relativamente poco fiable en la fase aguda debido a que el hematoma pélvico asociado a las fracturas pélvicas suele impedir la palpación adecuada de una próstata pequeña, sobre todo en los varones jóvenes
- 35.
- 36. • Uretrografía retrógradaes el método de referencia para evaluar las lesiones uretrales. • 20-30ml de contraste ocluyendo el meato • Tomarlas en posición oblicua a 30 grados** • Pacientes graves inestables debe ser diferida • Si se sospechan lesiones uretrales posteriores, se introduce una sonda suprapúbica
- 37. Ultrasonido • La ecografíaes poco útil. • Esta técnica valoraría más bien la existencia de un hematoma pélvico. • Existen dudas de una ruptura de los cuerpos cavernosos. • Es de utilidad para la colocación de un catéter suprapúbico. Si existe un traumatismo abdominal asociado
- 38. Exploración Endoscópica • Lauretroscopia no tiene utilidad en el diagnóstico inicial de los traumatismos uretrales en los varones. • Sin embargo, en las mujeres, en las que la uretra corta descarta una uretrografía retrógrada adecuada, la uretroscopia es un complemento importante de la exploración física para identificar y clasificar las lesiones uretrales.
- 41. Tratamiento Lesiones cerradas La conductaque debe seguirse depende del tipo de la lesión diagnosticada en la uretrografía.
- 42. Contusión uretral • Lacontusión uretral suele curarse sin tratamientos especiales, sin secuelas, y el riesgo de estenosis a largo plazo es muy bajo. • Micción es posible y fácil • No se requiere drenar la orina. • Control uretrográfico 6 meses • Disuria o una retención aguda • Catéter suprapúbico o reemplazarlo de forma cuidadosa por una sonda vesical. • El catéter suprapúbico tiene la ventaja de permitir el control uretrográfico antes de su retirada y de estudiar la reaparición de la micción. • Control uretrográfico por el catéter o alrededor de la sonda uretral a los 3-4 días.
- 43. Traumatismos de lauretra anterior
- 44. Traumatismos de lauretra anterior
- 45. Traumatismos de lauretra anterior
- 47. Traumatismos de lauretra posterior UROLOGÍA PRÁCTICA 2011, Trauma uretral.
- 48. 1. Realiniamiento uretralprimario abierto inmediato 2. Realinieamiento uretral primario endoscópico diferido 3. Uretroplastia primaria diferida 4. Uretropalstia tardia 5. Uretrotomia endoscópica tardia Traumatismos de la uretra posterior UROLOGÍA PRÁCTICA 2011, Trauma uretral.
- 49. Uretroplastia abierta inmediata •No está indicada debido a una mala visualización y a la incapacidad de valorar con precisión el grado de rotura uretral durante la fase aguda, caracterizada por tumefacción y equimosis extensas. • 56 % de impotencia, 21 % de incontinencia, 49 % de reestenosis) • En las lesiones uretrales posteriores que se asocian a lesiones del cuello de la vejiga o rectales concomitantes resulta aconsejable una exploración abierta inmediata, reparación y realineación uretral sobre una sonda.
- 50. Traumatismos de lauretra posterior UROLOGÍA PRÁCTICA 2011, Trauma uretral.
- 51. Traumatismos de lauretra posterior
- 52. • Realineación endoscópicaprimaria. (Ying-Hao) Serie de 16 casos, Ying-Hao [33] ha realizado, en dos casos de ruptura completa, una realineación endoscópica de urgencia, tras el fracaso de un intento de cateterismo uretral; no obstante, este procedimiento es muy innovador y lo más frecuente es que el tratamiento sólo se realice varios días después del traumatismo
- 53. ventajas propuestas dela alineación primaria • 1. Una tasa de estenosis más baja que con la colocación de una sonda suprapúbica aislada (69 % frente al 10 %), lo que evita una segunda intervención para la reconstrucción uretral en un tercio de los pacientes. • 2. Si se produce cicatrización, se simplifica la restauración de la continuidad uretral y puede conseguirse mediante técnicas endoscópicas o dilatación. • 3. Cuando se precisa una uretroplastia posteriormente, es técnicamente más fácil cuando la próstata y la uretra están bien alineadas; el inconveniente podría ser una mayor incidencia de disfunción eréctil e incontinencia que con la reconstrucción diferida
- 54. RESULTADOS • Resumen dela bibliografía indica que la realineación inmediata • Tasa de impotencia de 35 % • Tasa de incontinencia del 5 % • Tasa de reestenosis del 60 %.
- 55. La rotura traumáticade la uretra membrano- sa o bulbar plantea serias dificultades y su manejo y tratamiento es controvertido. Tratamiento endoscópico – endourológico precoz. La experiencia con tratamiento endoscópico- endourológico precoz, entre la primera y segunda semana es escasa, pero los resultados comunicados merecen la pena ser tenidos en cuenta aún aceptando serios inconvenientes: 1. No siempre es posible realizarla, 2. La estenosis posterior ocurre en alto porcentaje de casos TÁCTICAS Y TRUCOS ENDOUROLÓGICOS EN EL APARATO URINARIO INFERIOR C. Rioja Sanz, J. Vicente Rodríguez y M. González Martín
- 56. Sus ventajas son: 1.Cirugía mínimamente agresiva con posibilidad de alta precoz con sonda uretral, 2. Esta cirugía no aumenta los porcentajes de impo- tencia o incontinencia causados por la lesión traumá- tica TÁCTICAS Y TRUCOS ENDOUROLÓGICOS EN EL APARATO URINARIO INFERIOR C. Rioja Sanz, J. Vicente Rodríguez y M. González Martín
- 57. Traumatismos de lauretra posterior UROLOGÍA PRÁCTICA 2011, Trauma uretral.
- 58. Traumatismos de lauretra posterior UROLOGÍA PRÁCTICA 2011, Trauma uretral.
- 59. • La mayoríade los defectos por tracción de la uretra posterior son cortos y generalmente se resuelven mediante una reparación anastomótica por vía perineal
- 61. Traumatismos iatrogénicos • Setrata de falsas vías de dilatación uretral, de un sondeo o de un cateterismo uretral por instrumentación a ciegas. • El traumatismo suele ser leve, y no requiere tratamiento, o tan sólo mantener durante varios días una sonda vesical permanente. Si es imposible colocar la sonda, se deja puesto un catéter suprapúbico varios días antes de realizar un control radiográfico (por el catéter y/o por vía uretral) antes de retirarlo.
- 65.
- 66. De todas laslesiones urológicas, los genitales externos están involucrados en el 33-66%. Es mas común en hombres que en mujeres Principalmente entre los 15-40 años
- 67. • Principalmente causadopor lesiones cerradas (80%) • En mujeres es mas común que se acompañe de lesiones vecinas • En hombres es mas común que se presenten aisladas • 40-60%de todos los traumas penetrantes genitourinarios involucran los genitales externos. • 35% de todos las lesiones genitourinarias por arma de fuego envuelven los genitales • La automutilación se reporta mas comúnmente en pacientes psicóticos y transexuales. • Los piercings aumentan el riesgo de trauma genital y de un incremento en riesgo de contraer ETS
- 68. TRAUMA DE PENE Traumacerrado • Fractura • Es la mas común, resultado de actividad sexual. • 60% en sexo consuensual y la pareja esta arriba. • Ruptura de la túnica albugínea • Puede estar asociada a hematoma subcutáneo y lesiones del cuerpo esponjoso o uretra en un 10-22%
- 69. • El grosorde la túnica albugínea ene stado flácido es de 2mm • Disminuye en la erección a 0.25 a 0.5mm • Se asocia a un sonido de CRACK o POP + dolor+ detumesencia inmediata+edema(hematoma) • La clínica es suficiente para el diagnostico • La cavernografia, USG o RMN pueden ayudar a complemento diangositco para corroborar laceración de la túnica albugiena • Las uretrografia retrograda descarta lesiones de uretra
- 70. Tratamiento • Se recomiendaintervención para cierre de túnica albugínea. • Se realiza con incisión circunferencia • Complicaciones postoperatorias: • Infeccion • Impotencia 1.3% • NO se recomienda el manejo conservador • Impotencia en un 62% • Angulacion en un 35%
- 71. TRAUMA DE PENE •Avulsion y amputación • La mayoría son autoaflingidas • Accidentes industriales • Asaltos • Manejo es ABC • Reimplante de pene* <24h, mantenerlo en solución salina, limpio, esteril, frio (no contacto directo con hielo) • No es necesariamente estricto la microcirugía • Primero se repara los cuerpos cavernosos (las arterias cavernosos generalmente no) y la uretra • Después la arteria dorsal, la venda dorsal y nervios. • Falectomia parcial con posterior reconstrucción.
- 72. Trauma escrotal • Traumacerrado
Notas del editor
- #6 Durante una lesión por aplastamiento o por impacto con desaceleración, las intensas fuerzas de cizallamiento que se necesitan para fracturar la pelvis se transmiten a la uretra prostatomembranosa, lo que provoca una separación de la próstata de su conexión a la porción anterior de la uretra a la altura del vértice prostático. La uretrografía retrógrada y la resonancia magnética (RM) se correlacionan con este lugar de lesión (13,14). Los estudios realizados en cadáveres indican que, en la mayoría de los casos, la uretra membranosa se rompe de forma distal al diafragma urogenital (15). El conocimiento exacto de la anatomía funcional del mecanismo esfinteriano resulta esencial para el éxito de la cirugía uretral posterior. La continencia después de la reconstrucción anastomótica de una separación uretral por una fractura pélvica subprostática depende de la función del cuello de la vejiga y del mecanismo esfinteriano uretral distal, cada uno de los cuales tiene competencia y capacidad independiente de mantener la continencia en ausencia del otro
- #8 Durante una lesión por aplastamiento o por impacto con desaceleración, La uretrografía retrógrada y la resonancia magnética (RM) se correlacionan con este lugar de lesión (13,14). Los estudios realizados en cadáveres indican que, en la mayoría de los casos, la uretra membranosa se rompe de forma distal al diafragma urogenital (15). El conocimiento exacto de la anatomía funcional del mecanismo esfinteriano resulta esencial para el éxito de la cirugía uretral posterior. La continencia después de la reconstrucción anastomótica de una separación uretral por una fractura pélvica subprostática depende de la función del cuello de la vejiga y del mecanismo esfinteriano uretral distal, cada uno de los cuales tiene competencia y capacidad independiente de mantener la continencia en ausencia del otro
- #11 Durante una lesión por aplastamiento o por impacto con desaceleración, las intensas fuerzas de cizallamiento que se necesitan para fracturar la pelvis se transmiten a la uretra prostatomembranosa, lo que provoca una separación de la próstata de su conexión a la porción anterior de la uretra a la altura del vértice prostático. La uretrografía retrógrada y la resonancia magnética (RM) se correlacionan con este lugar de lesión (13,14). Los estudios realizados en cadáveres indican que, en la mayoría de los casos, la uretra membranosa se rompe de forma distal al diafragma urogenital (15). El conocimiento exacto de la anatomía funcional del mecanismo esfinteriano resulta esencial para el éxito de la cirugía uretral posterior. La continencia después de la reconstrucción anastomótica de una separación uretral por una fractura pélvica subprostática depende de la función del cuello de la vejiga y del mecanismo esfinteriano uretral distal, cada uno de los cuales tiene competencia y capacidad independiente de mantener la continencia en ausencia del otro
- #13 A diferencia de las lesiones de la uretra posterior, es excepcional que estos traumatismos se enmarquen en un contexto de compromiso vital y en pocas ocasiones se asocian a fracturas de la pelvis. Se trata, en la mayor parte de los casos, de
- #14 la uretra se aplasta o se comprime contra la rama inferior del pubis y, en especial, contra el ligamento inferior del pubis. La lesión se sitúa a 1 cm por delante del bulbo. Suele tratarse de una caída a horcajadas sobre el peldaño de una escalera de mano, pero también de traumatismos contra el borde de un monopatín, o sobre un manillar o el cuadro de una bicicleta, o incluso con el tapón del depósito de la gasolina de una motocicleta
- #15 . En este tipo de accidente, la uretra bulbar, relativamente inmóvil, queda atrapada y comprimida por una fuerza directa aplicada sobre ella contra la superficie inferior de la sínfisis del pubis son más frecuentes en los niños que en los adultos
- #16 Traumatismos relacionados con las relaciones sexuales Una causa menos frecuente de traumatismo uretral anterior cerrado es una fractura de pene. Esta rotura del cuero cavernoso suele producirse durante el coito. En estas lesiones, la uretra se ve afectada en el 20 % de los casos (30). También se ha comunicado que la estimulación intraluminal de la uretra con cuerpos extraños provoca traumatismos uretrales anteriores. La mayoría son cortas e incompletas y afectan a la uretra peniana distal. La cirugía está indicada rara vez y depende del grado y la extensión de la lesión uretral.
- #17 Traumatismos relacionados con las relaciones sexuales Una causa menos frecuente de traumatismo uretral anterior cerrado es una fractura de pene. Esta rotura del cuero cavernoso suele producirse durante el coito. En estas lesiones, la uretra se ve afectada en el 20 % de los casos (30). También se ha comunicado que la estimulación intraluminal de la uretra con cuerpos extraños provoca traumatismos uretrales anteriores. La mayoría son cortas e incompletas y afectan a la uretra peniana distal. La cirugía está indicada rara vez y depende del grado y la extensión de la lesión uretral.
- #18 Otras causas menos frecuentes de lesiones uretrales anteriores externas son heridas incisopunzantes, amputación del pene y empalamiento.
- #19 personas parapléjicas que emplean un dispositivo de constricción por incontinencia urinaria y se olvidan de soltar la banda por falta de sensibilidad pueden sufrir lesiones isquémicas graves que afectan al pene y la uretra.
- #20 Las lesiones isquémicas uretrales relacionadas con intervenciones de derivación cardíaca no son infrecuentes y pueden originar estenosis largas y fibróticas. En otro apartado de este capítulo se exponen los traumatismos yatrógenos con más detalle
- #22 Contusión En una contusión de la uretra, no existe ruptura epitelial, las fascias están intactas y el hematoma es circunscrito. No obstante, un hematoma submucoso puede provocar disuria, e incluso una retención aguda de orina. Ruptura parcial La ruptura parcial es una solución de continuidad de la pared uretral con afectación más o menos intensa del cuerpo esponjoso (una de cada dos veces), pero con persistencia al menos de un puente mucoso entre las dos extremidades uretrales. Ruptura completa Es menos frecuente; no persiste ningún puente mucoso entre los dos extremos, que aparecen más o menos retraídos.
- #23 Contusión En una contusión de la uretra, no existe ruptura epitelial, las fascias están intactas y el hematoma es circunscrito. No obstante, un hematoma submucoso puede provocar disuria, e incluso una retención aguda de orina. Ruptura parcial La ruptura parcial es una solución de continuidad de la pared uretral con afectación más o menos intensa del cuerpo esponjoso (una de cada dos veces), pero con persistencia al menos de un puente mucoso entre las dos extremidades uretrales. Ruptura completa Es menos frecuente; no persiste ningún puente mucoso entre los dos extremos, que aparecen más o menos retraídos.
- #28 Contusión En una contusión de la uretra, no existe ruptura epitelial, las fascias están intactas y el hematoma es circunscrito. No obstante, un hematoma submucoso puede provocar disuria, e incluso una retención aguda de orina. Ruptura parcial La ruptura parcial es una solución de continuidad de la pared uretral con afectación más o menos intensa del cuerpo esponjoso (una de cada dos veces), pero con persistencia al menos de un puente mucoso entre las dos extremidades uretrales. Ruptura completa Es menos frecuente; no persiste ningún puente mucoso entre los dos extremos, que aparecen más o menos retraídos.
- #29 Contusión En una contusión de la uretra, no existe ruptura epitelial, las fascias están intactas y el hematoma es circunscrito. No obstante, un hematoma submucoso puede provocar disuria, e incluso una retención aguda de orina. Ruptura parcial La ruptura parcial es una solución de continuidad de la pared uretral con afectación más o menos intensa del cuerpo esponjoso (una de cada dos veces), pero con persistencia al menos de un puente mucoso entre las dos extremidades uretrales. Ruptura completa Es menos frecuente; no persiste ningún puente mucoso entre los dos extremos, que aparecen más o menos retraídos.
- #32 Una fractura pélvica, así como cualquier traumatismo externo del pene o periné, puede ser indicativa de una lesión uretral (33,34). En las lesiones penetrantes, el tipo de arma utilizada, incluido el calibre de la bala, resulta útil para evaluar la posible lesión tisular. En el caso de un paciente consciente, deben obtenerse unos antecedentes miccionales detallados para establecer la hora de la última micción, la fuerza del chorro de orina, si la micción resulta dolorosa y si hay hematuria presente. Los siguientes indicadores clínicos de traumatismo uretral agudo justifican una evaluación uretral completa Cuando hay sangre en el meato uretral, no debe intentarse la instrumentación uretral hasta haber obtenido imágenes de toda la uretra. En un paciente inestable se puede intentar introducir una sonda uretral; no obstante, si existen dificultades, ha de colocarse una sonda suprapúbica y realizar una uretrografía retrógrada cuando procedaEs muy improbable que la introducción suave de una sonda uretral produzca daños añadidos (37,38), aunque se ha señalado que podría convertir una rotura parcial en una completa (39). No hay datos convincentes que indiquen una mayor tasa de infección o estenosis uretral después de un único intento de sondaje (3). De hecho, si se sospecha una lesión uretral, el abordaje más prudente consiste en una uretrografía antes de intentar el sondaje. La cantidad de hemorragia uretral se correlaciona mal con la intensidad de la lesión, ya que una contusión mucosa o una pequeña rotura parcial puede acompañarse de una hemorragia abundante, mientras que la sección total de la uretra puede producir una hemorragia escasa
- #33 La incapacidad de orinar indica rotura uretral. La extravasación de sangre u orina con una distribución en manguito a lo largo del eje del pene indica que la lesión se encuentra limitada por la fascia de Buck. La rotura de la fascia de Buck origina un patrón de extravasación limitado únicamente por la fascia de Colles, pudiéndose extender superiormente a la fascia coracoclavicular e inferiormente a la fascia lata. Esto origina el patrón en mariposa característico del hematoma en el periné. En las pacientes con fracturas pélvicas graves, la presencia de edema labial puede ser un indicador de lesión uretral. Puede estar causado por extravasación urinaria y exige atención inmediata.
- #35 . Suele palparse una masa esponjosa sin identificación de la próstata (41). La exploración rectal es más importante como herramienta para detectar lesiones rectales, que se pueden asociar a fracturas pélvicas. La presencia de sangre en el dedo explorador es indicadora de una lesión rectal. La evaluación de las lesiones genitales concomitantes es obligatoria en todos los casos de lesión uretral externa.
- #36 La uretrografía retrógrada es el método de referencia para evaluar las lesiones uretrales (5,29). En primer lugar debe hacerse una placa exploradora para evaluar la técnica radiológica y para detectar fracturas pélvicas y cuerpos extraños, como balas. Se realiza con una sonda de Foley en la fosa navicular y con el globo inflado con 1‑2 ml de solución salina para ocluir la uretra. A continuación, se inyectan 20‑30 ml de material de contraste mientras se toman radiografías en una posición oblicua de 30°. La posición oblicua no siempre resulta posible cuando existen fracturas pélvicas graves y molestias asociadas del paciente. El aspecto radiológico de la uretra permite clasificar las lesiones y facilita el tratamiento posterior. Si se sospechan lesiones uretrales posteriores, se introduce una sonda suprapúbica. Posteriormente, puede efectuarse una cistografía y una uretrografía ascendente simultáneas para evaluar la ubicación, la intensidad y la longitud de la lesión uretral. Esto se realiza normalmente al cabo de 3 meses cuando se contempla una reparación diferida. Cuando no se visualiza la uretra proximal en una cistografía y uretrografía simultáneas, se utiliza una RM de la uretra posterior (42) o una endoscopia por la sonda suprapúbica para definir la anatomíade la uretra posterior. Dado que la manipulación de la vejiga puede hacer que se abra el cuello de la vejiga y dar una falsa impresión de incompetencia, el aspecto endoscópico del cuello de la vejiga debe observarse inmediatamente colocando el endoscopio en la vejiga
- #37 La uretrografía retrógrada es el método de referencia para evaluar las lesiones uretrales (5,29). En primer lugar debe hacerse una placa exploradora para evaluar la técnica radiológica y para detectar fracturas pélvicas y cuerpos extraños, como balas. Se realiza con una sonda de Foley en la fosa navicular y con el globo inflado con 1‑2 ml de solución salina para ocluir la uretra. A continuación, se inyectan 20‑30 ml de material de contraste mientras se toman radiografías en una posición oblicua de 30°. La posición oblicua no siempre resulta posible cuando existen fracturas pélvicas graves y molestias asociadas del paciente. El aspecto radiológico de la uretra permite clasificar las lesiones y facilita el tratamiento posterior. Si se sospechan lesiones uretrales posteriores, se introduce una sonda suprapúbica. Posteriormente, puede efectuarse una cistografía y una uretrografía ascendente simultáneas para evaluar la ubicación, la intensidad y la longitud de la lesión uretral. Esto se realiza normalmente al cabo de 3 meses cuando se contempla una reparación diferida. Cuando no se visualiza la uretra proximal en una cistografía y uretrografía simultáneas, se utiliza una RM de la uretra posterior (42) o una endoscopia por la sonda suprapúbica para definir la anatomíade la uretra posterior. Dado que la manipulación de la vejiga puede hacer que se abra el cuello de la vejiga y dar una falsa impresión de incompetencia, el aspecto endoscópico del cuello de la vejiga debe observarse inmediatamente colocando el endoscopio en la vejiga
- #47 Puede realizarse una sutura primaria sin tensión en una lesión parcial y/o limpia en una herida poco contaminada; se deja colocada una sonda de Foley, preferentemente de silicona, del calibre 14-16 F, durante 10-15 días. Hay que esforzarse para interponer diferentes planos entre la uretra y la piel. Se administra un trata- miento antibiótico y se realiza un control uretrográfico tras 10-15 días. La sonda sólo se retira de forma defini- tiva cuando ya no hay extravasación. Al contrario, si la herida es amplia, sucia, con bordes contusos o desgarrados, o si existe pérdida de sustancia uretral, la sutura no es posible y no debe intentarse. En ese caso deben evitarse las maniobras agresivas de movilización uretral o de desbridamiento extenso del tejido esponjoso, y preferir una cicatrización dirigida sobre la sonda con reparación secundaria de la fístula uretrocutánea o incluso una realización deliberada de una uretrostomía cutánea que se cerrará a largo plazo.
- #53 No obstante, en una serie de 16 casos, Ying-Hao [33] ha realizado, en dos casos de ruptura completa, una realineación endoscópica de urgencia, tras el fracaso de un intento de cateterismo uretral; no obstante, este procedimiento es muy innovador y lo más frecuente es que el tratamiento sólo se realice varios días después del traumatismo Pueden proponerse tres alternativas: • realineación endoscópica precoz. • reparación quirúrgica diferida; reparación quirúrgica a largo plazo.
- #55 Este tipo de resumen de la bibliografía indica que la realineación inmediata se asocia a una tasa de impotencia de aproximadamente el 35 %, una tasa de incontinencia del 5 % y una tasa de reestenosis del 60 %.
- #60 La sutura uretral se realiza con puntos sueltos de monofilamento reabsorbible sobre una sonda de Foley de silicona que se deja colocada durante 7-14 días. Se realiza un control radiográfico, bien por el catéter suprapúbico, bien tras retirar la sonda, o bien incluso alrededor de la misma. Si se demuestra una fuga del producto de contraste, la sonda se vuelve a colocar, o se mantiene hasta un nuevo control una semana después. Las tasas de éxito de esta técnica van del 50 al 87,5%, según las series.
- #66 https://uroweb.org/wp-content/uploads/24-Urological-Trauma_LR.pdf