Stda

1. Hemorragia digestiva alta variceal
José Indalecio López Zamoran
Internista / Residente de Cuidados Intensivos Adulto
EJÉRCITO DE NICARAGUA
Managua, Nicaragua

2. “En defensa de la patria y la institución,
¡firmeza y cohesión!”

3. Introducción
Emergencia médica y representa
la causa mas común de ingreso
por enfermedad G-I.
Las varices se pueden presentar
2/3 pacientes con cirrosis.
Formas comunes de
presentación: Esofágica
/ Gástrica
¿Rectal?
Aparece 40% en CH
compensada / 85% en
CH descompensada
Tasa mortalidad a las 6
semanas posterior a un
HDV 15-25%
Hombres tienen mayor
tasa de mortalidad que
las mujeres (9% versus
7%)
Complicación frecuente en la cirrosis
asociada a la alta mortalidad, siendo
la hipertensión portal el principal
impulsor.
Mundo J Gastroenterol. 2022 7 de Nov; 28(41): 5910-5930

4. Hipertensión portal
0
5
10
12
20
Hipertensión portal
clínicamente significativa
(1A)
Hipertensión portal
subclínica
Presión portal normal
Hipertensión
portal
Formación de varices y ascitis
Sangrado variceal
Alto riesgo de hemorragia
GPVH: Gradiente de presión de la vena hepática (1A)
Gold estándar:
* Catéter con balón de oclusión que mide idealmente por 1
minuto sin sedación profunda del paciente.
* 2-3cm de la confluencia de la vena hepática con la VCI.
Journal of Hepatology 2022 vol. 76 j 959–974

5. Definición Hemorragia digestiva variceal
Es la observación en la endoscopia hecha en las primeras 12 horas de al menos
uno de los siguientes hallazgos: (En una variz)
Sangrado activo (a chorro o en manta).
Presencia de signos de sangrado reciente (coagulo de fibrina o
coagulo adherido)
Presencia de sangre en el estomago en ausencia de lesiones
potencialmente sangrantes.
Journal of Hepatology 2022 vol. 76 j 959–974

6. Diagnóstico
Gradiente de presión
venosa hepática
Endoscopia
Método de elección. (1A)
Todo paciente deberá someterse a endoscopia; en caso de
no tener repetir 2-3 años o ante descompensación clínica
(Grado de recomendación D).
Journal of Hepatology 2022 vol. 76 j 959–974

7. Fisiopatología de la circulación portal

8. Clasificación de las varices esofágicas
Baveno
Pequeñas (˂5mm)
Grado I:
Desaparecen con
insuflación
Grandes (˃5mm)
Grado II:
No desaparecen
con insuflación
˂1/3 de luz
Grandes (˃5mm)
Grado III:
No desaparecen
con insuflación
>1/3 de luz
Blanco-Vela CI, et al. Endoscopia 2017; 29 (4): 229-251
Paquet
Soebendra
Dagradi

9. Clasificación de las varices gástricas
Blanco-Vela CI, et al. Endoscopia 2017; 29 (4): 229-251
VEG1
Prolongación subcardial de las varices esofágicas por
la curvatura menor gástrica.
VEG2
Prolongación subcardial de las varices esofágicas por
la curvatura mayor hacia el fundus.
VG1
Varice gástrica sin conexión con varices esofágica
(aislada) situada en el fundus.
VG2
Varice gástrica localizada en cualquier otra localización
del estomago diferente del fundus y sin conexión con
las varices esofágicas.
VEG: Varices esófago-gástricas
VG: Varices gástricas aisladas
Varices gástricas (Clasificación SARIN)

10. Prevención primaria de la varices esófago-gástricas
Fármacos que reducen la
presión portal
Ligadura endoscópica con
bandas elásticas
1) Todos los pacientes:
 Varices grandes
 Varices pequeñas con riesgo elevado de sangrado o Child C
2) Considerar Child B con varices pequeñas
¿Selección de pacientes?
¿Dosis betabloqueantes?
Usar a dosis máxima tolerada hasta alcanzar una FC 50-55 lpm.
Dosis máxima aconsejada es de 320mg Propranolol (en dos
tomas) 160mg Nadolol (Una sola toma) Carvedilol
Blanco-Vela CI, et al. Endoscopia 2017; 29 (4): 229-251
¿Contraindicaciones? 15%
Seguimiento cada 2-4 semanas hasta su
irradiación de las varices con controles cada 6-
12 meses posteriores.

11. Prevención secundaria de la varices esófago-gástricas
BBNS o carvedilol + Ligadura
(Primera línea) (1A)
¿No las tolera? Mantener
solo una (1A)
BBNS o carvedilol deben
iniciarse al terminar las
drogas vasoactivas y antes
del alta (1A)
TIPS tratamiento elección
ante falla BBNS + LVE (1A)
GOV1: BBNS y IGV1 –
GOV2: Cianoacrilato luego
de 2-4 semanas (1A)
Journal of Hepatology 2022 vol. 76 j 959–974

12. Tratamiento agudo de la hemorragia
Manejo general:
Reanimación, protección
de vía aérea y prevenir
complicaciones (PBE)
Tratamiento hemostático
primario:
- Terapia endoscópica
- Medicación vasoactiva
Tratamiento de rescate:
Derivación porto-sistémica
percutánea intrahepática
Blanco-Vela CI, et al. Endoscopia 2017; 29 (4): 229-251
Journal of Hepatology 2022 vol. 76 j 959–974

13. Manejo general
Journal of Hepatology 2022 vol. 76 j 959–974
(1A)
(1A)
(1A)
(1A)

14. Conclusión: Estrategia de transfusión restrictiva mejoro
los resultados entre pacientes con HDA aguda. Riesgo de
hemorragia adicional, necesidad de terapia de rescate y
tasa de complicaciones se redujeron.
Enfoque seguro 7gr/dL.
N Engl J Med 368;1 NEJM.org january 3, 2013

15. Tratamiento hemostático primario Endoscopia
La finalidad de la endoscopia es diagnosticar la
lesión sangrante y aplicar terapia hemostática.
Uso previo de procineticos (Eritromicina IV). (1B)
Debe realizarse en las primeras 12 horas o lo antes
posible después de la resucitación hemodinámica en
paciente inestables (1B).
Se prefiere ligadura que escleroterapia. (1A)
Journal of Hepatology 2022 vol. 76 j 959–974

16. ECA, comparativo (129 pacientes), 2015
65 escleroterapia versus 65 ligaduras

17. Tratamiento hemostático primario Vasoactivos
Terlipresina: Fármaco con evidencia mas
solida, eficacia hemostática del 80%.
Octreotido: ECA demuestra que su eficacia hemostática
cuando se administra como adyuvante a terapia endoscópica.
Fármaco Dosis
Terlipresina
2mg IV cada 4 horas, la dosis se reduce 1mg c/4 horas tras el
control del episodio agudo (48 horas).
Somatostatina
Infusión continua 250ug/hora, precedida de bolo 250ug (Dosis
máxima 500ug/hora)
Octreotido Infusión continua 50ug/hora, seguida precedida de bolo 50ug.
Iniciar vasoactivo lo mas precozmente posible, incluso antes de iniciar endoscopia diagnóstica en
paciente con sospecha de hemorragia variceal o presentar signos de cirrosis y mantenerla durante
mínimo de 48 horas, que puede extenderse hasta 5 días para prevenir recidiva precoz. (1A)
Journal of Hepatology 2022 vol. 76 j 959–974

18. Ann Transl Med 2021;9(9):793 | http://dx.doi.org/10.21037/at
The changes in (A) heart rate and (B) mean arterial pressure at 10, 20,
and 30 min after drug administration.

19. TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)
El TIPS puede resultar ineficaz en pacientes con
CHILD ˃14, MELD ˃30 y lactato >12mmol/L.
Contraindicaciones
 Encefalopatía WH II o III
 Afección renal progresiva
 Disfunción sistólica y diastólica severa
 Hipertensión pulmonar
 PLT ˂75.000 o INR ˃2
 Bilirrubinas >3mg/dL
Journal of Hepatology 2022 vol. 76 j 959–974

20. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016 Nov; 28(11): 1275–1279.

21. Terapia de rescate
10% pueden ser
refractarias
Realizar 2da
endoscopia
Terapia alternativa
TIPS
¿Taponamiento
esofágico? (1B)
Taponamiento con sonda-balón Sengstaken-
Blakemore
Posee eficacia hemostática alta (90%), pero es mal
tolerado por los pacientes y se asocia a
complicaciones frecuentes y graves (ulceras
esofágicas y neumonía aspirativa hasta 20%)
Journal of Hepatology 2022 vol. 76 j 959–974

22. Todos los pacientes recibieron tratamiento con somatostatina, antibióticos y ligadura
Transfusiones Hb 8gr/dl

23. García-Pagan. JC. NEJM 2010 – García-Pagan 2013
Child C ˂14 puntos o Child B con sangrado activo en la endoscopia

24. 7 estudios: 3 randomizados, 4 observacionales
1327 pacientes: 310 p-TIPS y 1017 tratamiento estándar
CHILD C ˂14 o CHILB con sangrado activo
Farcao – Garcia-Pagan. Gastroenterology 2021

25. Lo GH. Endoscopy 2007

26. Seguimiento
10.1016/j.jhep.2015.05.022. Epub 2015 Jun 3.

27. Nuevas recomendaciones
Journal of Hepatology 2022 vol. 76 j 959–974

29. Muchas
Gracias