LA EPIDEMIOLOGIA, MANIFESTACION CLINICA Y MANEJO TERAPEUTICO DE LA HEMORRAGIA

1. MED. CARLOS MARX RODRIGUEZ
SANTILLAN
RESIDENTE DE GASTROENTEROLOGIA
HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICEAL

2. DEFINICION
La hemorragia
digestiva alta
(HDA) se define
como un sangrado
digestivo cuyo
origen está situado
por encima de la
unión
duodenoyeyunal o
ángulo de Treitz.
EMC - Tratado de Medicina Volume 26, Issue 4, December 2022, Pages 1-9

3. Hemorragia variceal
 La hemorragia variceal gastroesofágica
es una complicación severa de la HTP y
es una de las principales causas de
muerte en pacientes cirróticos.
El sangrado por várices esofágicas es
una enfermedad potencialmente mortal.
La cirrosis conlleva una mortalidad a 5 años del 18%,
después de En un episodio de hemorragia por várices
esofágicas, y hasta 44% si hay ascitis concomitante.
Clinical Gastroenterology and Hepatology 2023 Secondary Prevention of Esophageal
Variceal Bleeding Is Often Imperfect

4. Epidemiologia
(HDA) aproximadamente 67/100.000 habitantes,
mientras que la de HDB es meno de
aproximadamente 36/100.000 1
1.World J Gastrointest Surg 2023 April 27; 15(4): 723-739
La mortalidad a nivel mundial ha sido
reportada entre 5% a 14% en algunos estudios.
Actualmente hay un disminución gracias a los
avances médicos de los últimos años2
2. MARTINEZ S., Guillermo et al. Conducta actual frente la hemorragia digestiva alta: Desde el diagnóstico al
tratamiento. Rev. cir. [online]. 2021, vol.73
los episodios de sangrado por várices aún son asociado con una
alta tasa de mortalidad de hasta el 20%
3. Clinical algorithms for the prevention of variceal
bleeding and rebleeding in patients with liver cirrhosis. World J Hepatol 2021;

5. LOS 3 MÁS COMUNES
 la enfermedad de úlcera péptica.
 várices esofagogástricas
 Gastritis y duodenitis
MARTINEZ S., Guillermo et al. Conducta actual frente la hemorragia digestiva alta: Desde el
diagnóstico al tratamiento. Rev. cir. [online]. 2021, vol.73, n.6 [citado 2023-10-26], pp.728-743.
Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2452-
45492021000600728&lng=es&nrm=iso>. ISSN 2452-4557.

9. Clasificación de varices esofágicas

10. Cuadro clínico
Hepatobiliary Pancreat Sci. 2022;29:479–486.

11. DIAGNOSTICO

14. Tratamiento HDA VARICEAL
ESGE algorithm for the management of acute gastric variceal hemorrhage 2021
ESGE algorithm for the management of acute gastric variceal hemorrhage 2021

19. RECOMENDACIONES
1. pacientes con Child-Pugh A o Child-Pugh B sin
sangrado activo en la endoscopia gastrointestinal
o MELD< 11 puntos tienen bajo riesgo de
resangrado
2. pacientes con Child-Pugh B con sangrado
activo a pesar de agentes vasoactivos, Child-Pugh
C tienen un alto riesgo de tener malos resultados
y MELD ≥ 19 puntos se consideran alto riesgo de
sangrado

20. 3. ESGE recomienda que los pacientes
con tratamiento compensado
enfermedad hepática crónica avanzada
m[GVPH] > 10 mmHg y/ o rigidez hepática
mediante elastografía transitoria > 25 kPa) debe
recibir, si no hay contraindicaciones,
betabloqueantes no selectivos (NSBB)
(preferiblemente carvedilol) para prevenir el
desarrollo de sangrado por varices.

21. 6. ESGE recomienda: pacientes que no puedan
recibir Terapia NSBB con prueba de detección
del tracto gastrointestinal superior.
 la ligadura endoscópica con banda (EBL) es
la forma endoscópica Tratamiento profiláctico
de elección.
 La EBL debe repetirse cada 2 a 4 semanas
hasta lograr la erradicación de las varices.
 A partir de entonces, se debe realizar una
EGD de vigilancia cada 3 a 6 meses en el
primer año después de la erradicación.

22. 7. ESGE recomienda que los
pacientes con ACLD que
presenten con sospecha de
hemorragia aguda por várices se
debe
estratificar el riesgo según la
puntuación de Child-Pugh y la
puntuación MELD, y por
documentación de sangrado
activo/inactivo en el momento de
la endoscopia gastrointestinal

23. 8. ESGE recomienda los agentes
vasoactivos terlipresina,
octreotide o somatostatina se
iniciarán en el momento de la
presentación en pacientes con
sospecha de hemorragia aguda
por várices y continuar durante
un máximo de 5 días.

24. 9. ESGE recomienda la profilaxis
antibiótica con ceftriaxona 1
g/día durante hasta 7 días para
todos los pacientes con ACLD
que presenten con hemorragia
aguda por varices

25. 10. ESGE recomienda, en ausencia de
contraindicaciones, Se administrarán 250 mg de
eritromicina intravenosa durante 30 a 120 minutos.
antes de la endoscopia gastrointestinal superior en
pacientes con sospecha hemorragia aguda por
várices.

26. 11.ESGE recomienda que, en pacientes con
sospecha de varices hemorragia, se debe realizar
una evaluación endoscópica dentro de las 12 horas
siguientes al momento de la presentación del
paciente siempre que el paciente haya sido
reanimado hemodinámicamente.

27. 12. . ESGE recomienda la inyección endoscópica de
cianoacrilato para varices gástricas (cardiofundales)
agudas (GOV2, IGV1) hemorragia.
15.recomienda
la inyección
endoscópica de
cianoacrilato o
EBL (GOV1).

28. ESGE recomienda el uso de NSBB (propranolol
o carvedilol) en combinación con terapia
endoscópica para secundaria profilaxis en EVH
en pacientes con ACLD.
ESGE desaconseja el uso rutinario de la
bomba de protones inhibidores de la bomba
de protones (IBP) en el tratamiento
postendoscópico de sangrado varicoso
agudo y, si se inicia antes de la endoscopia,
Se deben suspender los IBP.
USO DE IBP ?

29. 13. ESGE recomienda que, para las varices
esofágicas persistentes sangrado a pesar de
fármacos vasoactivos y Terapia de hemostasia
endoscópica, TIPS de rescate urgente deben
ser considerado (cuando esté disponible).

30. ESGE recomienda que, en pacientes con alto riesgo
de hemorragia recurrente por várices esofágicas
después de una hemostasia endoscópica exitosa
(Child-Pugh C ≤ 13 o Child-Pugh B > 7 con EVH activa
en el momento de la endoscopia a pesar de los
agentes vasoactivos, o HVPG > 20 mmHg),
TIPS preventivo dentro de las 72 horas
(preferiblemente dentro de las 24 horas) debe
considerarse

31. 16. ESGE sugiere TIPS de rescate urgente o
obliteración transvenosa retrógrada con balón
(BRTO) para varices gástricas cuando hay un
fallo de la hemostasia endoscópica.
o sangrado recurrente temprano.

32. Conclusión
 Las varices que requieren tratamiento o de alto riesgo son las varices grandes > 5 mm o
de 5 mm con signos endoscópicos de sangramiento inminente (puntos hemáticos)
 Los IBP en los cirróticos alteran la microbiota, aumentan la translocación bacteriana,
aumentan el riesgo de bacteriemia y sepsis.
 Se requiere transfusión solo en caso de valores de hemoglobina menores de 7 g/dl
excepto en el caso de hemorragia masiva o cardiopatía isquémica
 la malnutrición aumenta el riesgo de complicaciones en pacientes con cirrosis
avanzada o sangramiento variceal, se debe iniciar la nutrición oral lo más pronto posible)

33. Antibioticoterapia profiláctica: Se recomienda Ceftriaxona 1
gramo endovenoso cada 24 horas
la endoscopia digestiva superior se debe realizar en las primeras 12
horas de la admisión.
Se recomienda uso de NSBB (propranolol o carvedilol) en
combinación con terapia endoscópica
Se recomienda la inyección endoscópica de cianoacrilato
para varices gástricas (cardiofundales) agudas (GOV2,
IGV1) y EBL (GOV1).