Hemorragia digestiva

I HEMORRAGIA DIGESTIVA: Conceptos
■ La hemorragia digestiva aguda constituye un problema
médico que conlleva una significativa morbilidad,
mortalidad y un elevado consumo de recursos sanitarios1.
■ La incidencia y el pronóstico no se han
modificado sustancialmente en los últimos años a
pesar de los avances científicos2.
■ Cada vez ingresan pacientes de edad más avanzada y
pluripatológicos2.
1. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994;331: 717-27.
2. Garrido A, Márquez JL, Guerrero FJ, Leo E, Pizarro MAy Trigo C. Cambios en la etiología, resultados y características de los
pacientes con hemorragia digestiva aguda grave a lo largo del periodo 1999-2005. Rev Esp EnfermDig 2007; 99: 275-279.

i HEMORRAGIA DIGESTIVA: Clasificación
Hemorragia
digestiva alta
Hemorragia
digestiva
Baja

Hemorragia digestiva alta
Conceptos y Epidemiología
■ Situada por encima del ligamento deTreitz.
■ Presentación clínica:
■ Hematemesis.
■ Vómitos en posos de café.
■ Melenas.
■ Hematoquecia. (menos frecuentemente)
■ Incidencia 48-160 casos por 100.000 habitantes1.
■ Mortalidad del 10-14% 1.
■ Elevado porcentaje de ingresos anuales (Estancia media 27-4.4 días 1)
■ Alto consumo de recursos sanitarios
1. Alan N. et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With
Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113

I Hemorragia digestiva alta
Etiología
1996 1 2004 2
Úlcera péptica 55% 21%
Varices esofago-gástricas 14% 12%
Malformaciones Arteriovenosas 6% <5%
Mallory-Weiss 5% <5%
Tumores 4% <5%
Erosiones 4% <5%
Lesiones de Dieulafoy 1%
Otros 11%
1. Jutabha R; Jensen DM. Management of upper gastrointestinal bleeding in the patient with chronic liver disease. Med Clin
North Am1996 Sep;80(5):1035-68.
2. Boonpongmanee S et al. The frequency of peptic ulcer as a cause of upper-GI bleeding is exaggerated. Gastrointest Endosc
2004 Jun;59(7):788-94.

Etiología
Hemorragia digestiva
alta
(Etiología)
Hemorragia
digestiva alta
No
asociada a
varices
Asociada a
Hipertensión Portal

I Hemorragia digestivaalta
Valoración del estado hemodinámico
■ "La evaluación inmediata y una resucitación apropiada es
crítica para un manejo apropiado"
1 Alan Barkun; Marc Bardou; John K Marshall. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal
Upper Gastrointestinal Bleeding. Annals of Internal Medicine; Nov 18, 2003; 139,10
2 Alan Barkun; Marc Bardou; et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With
Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

Valoración del estado hemodinámico
Actitud terapéutica:
• A-B: Ventilación y oxigenación adecuada
•C: Corregir volemia:
•Obtener 2 accesos vasculares periféricos ( 14-16 G)
•Calcular volumen.
• Iniciar reposición con cristaloides
• Transfusión sangre,plasma fresco, plaquetas .

Endoscopia
■ El tratamiento endoscópico ha demostrado su eficacia en la HDA por
úlcera péptica, por varices esofágicas y otras causas.
■ Permite la estratificación del riesgo junto a criterios clínicos, lo cual
permite el alta hospitalaria en casos de bajo riesgo de forma segura y
apropiada.1

Hemorragia digestiva alta
Endoscopia
■ Se recomienda la realización de una endoscopia precoz dentro de las
primeras 24 h.1 En caso de HDA por varices se recomienda < i2h.
■ En general no se ha objetivado beneficio adicional entre la realización de
endoscopia urgente (<12h) y precoz (>12h) en la HDA no asociada a
varices.
■ Existen predictores independientes de sangrado activo y que implican la
necesidad de endoscopia urgente (<12h) 1,2
■ Presencia de sangre fresca en la vado nasogástrico
■ Inestabilidad hemodinámica
■ Niveles de Hemoglobina < 8gr/dl
■ Leucocitosis >12000
1 Alan Barkun; Marc Bardou; et al. International Consensus Recommendations on the Management of PatientsWith Nonvariceal
Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.
2. Adamopoulos AB,et al. Differentiation between patients with acute upper gastrointestinal bleeding who need early urgent
upper gastrointestinal endoscopy and those who do not. A prospective study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003;15: 381-7.

Localización y actividad del sangrado
■ Realizar tacto rectal para valorar la presencia de melenas o
hematoquecia.
■ Valorar la colocación de sonda nasogástrica :
■ La presencia de sangre en el aspirado confirma la localización
del sangrado como alto.
■ Aporta un valor pronóstico y la necesidad de una endoscopia
urgente 1,2
1 Alan Barkun; Marc Bardou; John K Marshall. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal
Upper Gastrointestinal Bleeding. Annals of Internal Medicine; Nov 18, 2003; 139,10

I Hemorragia digestivaalta
H.D.A No Asociada a Hipertensión Portal
□ Úlcera Gastroduodenal
□ Mallory-Weiss
□ Esofagitis
□ Erosiones
□
Angiodisplasia
□ Otros

Hemorragia digestiva alta NO asociada a
HTP
PREDICTFORaEcS tCLoÍNrIeCOsS d1 e mal PpRrEoDICnTóORsEtSi EcNoDOSCÓPICOS 1
Edad >65 años Sangrado activo
Shock o sepsis Vaso visible
Alteración del nivel de conciencia Coágulo adherido
Comorbilidad Úlcera >2cm
Niveles de hemoglobina bajos Cara posterior bulbo o curvatura gástrica
menor
Melena o sangre roja fresca en tacto
rectal, vómitos a aspirado nasogástrico
Lesión tumoral
Requerimientos de transfusión Varices
Aumento de Urea, Creatinina, AST/ALT
1 Alan Barkun; Marc Bardou; John K Marshall. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding. Annals of Internal Medicine; Nov 18, 2003; 139,10

I Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP
Clasificación de Forrest
Clasificación Visión Endoscópica Recidiva
Hemorragia Activa
Ia hemorragia en chorro 55%
Ib hemorragia en babeo
Hemorragia Reciente
IIa vaso visible 43%
I Ib coágulo adherido 22%
IIc hematina 7%
Hemorragia sin signos de
sangrado
III base limpia de fibrina 2%

HTP Escala de Rockall
TABLEIII Numerical risk scoring system
Score
Variable 0 1 2 3
Aec <60 Years 60-79Years >=80Ycars
Shock ‘No shock’, systolic BP >=100,
pulse <100
Tachycardia’, systolic BP > = 100,
pulse>=100
‘Hypotension’,systolicBP<100
Comorbidity No major comorbidity Cardiac failure, ischaemic heart disease,
anymajorcomorbidity
Renal failure, liver failure,
disseminatedmalignancy
Diagnosis
Majar SRH
Mallory-Weiss tear, no lesión
identiñed and no SRH None or
dark spot only
Al!otherdiagnoses MalignancyofupperGI tract
Blood in upper GI tract, adhcrcnt clot,
visibleorspurtingvessel
Máximum additive score prior to diagnosis■7. Máximum additivc score following diagnosis=11.
Bajo riesgo: (resangrado < 5% y mortalidad <1%). Riesgo intermedio: (resangrado 10-15%, mortalidad 2-8%)
Score 2 or menor Score 3 - 4 Observación 48 -72 horas
Alta precoz Alto riesgo: resangrado 15-40%, mortalidad 10-40%)
Score > 5 . Ingreso en hospitalización
convencional
Rockall TA , Logan RFA, et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321.
Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. National Audit
of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Lancet. 1996;347:1138-40.

HTP Perfil de HDA en una Unidad de Corta
Estancia
•N = 73 pacientes
•Varones 52(71.2%). Mujeres 21 (28,8%)
•Edad media 74,53 años •CHARLSON
Mediana 2 (P25 1- P75 4)
MOTIVO DE CONSULTA
17,5%
21,9%
TTO. ACO/AAS
32,2%
49,1%
18,7%
57,1% ■ANTIAGREGACIÓN ■ ANTI COAGULACIÓN
NO AAS/ACO
■ Melenas Hematemesis Posos café "Anemia

Estancia
DESTINO DEL PACIENTE
11,0%
ALTA ■Traslado ■INGRESO
El 15,2% de las altas fueron
realizadas en fin de semana o
festivos
ESTANCIA MEDIANA: 1 día •P25 1
día.
•P75 3 días.
•REINGRESO (30 días): 3 (4,2%)

Estancia
DIAGNÓSTICOS 41,1
%
ROCKALL Media 3,4 (57.8% >2)
FORREST:
IIa 2 ( 6,6%)
IIb 4 (13,3%)
IIc 3 (10%)
21 (70%)

Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP
Tratamiento farmacológico
De elección : Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) 1
•Objetivo ph intragástrico >6
•Reducen la incidencia de recidiva hemorrágica con/sin
tratamiento endoscópico.
•Las úlceras de alto riesgo de resangrado( I, IIa, IIb) son las
que más se benefician del tratamiento con IBP.
1 Gisbert jp. Tratamiento farmacológico de la hemorragia digestiva por úlcera péptica. Med clin (barc). 2006;127(2):66-75

HTP Tratamiento farmacológico
•Dosis IBP recomendada:
• 80 mg de Omeprazol IV en bolo + Perfusión 8 mg/h (5 amp 40mg
en 500cc en 24h) X 3 días. (mayor potencia antisecretora, de elección en
lesiones de alto riesgo)1
•BolosOmeprazol 40 mg /8h IV ( beneficio controvertido)
•La dosificación vía oral se recomienda en aquellos
pacientes que se encuentren en situación de alta
hospitalaria y situación de bajo riesgo de resangrado. 1
•Omeprazol 40 mg cada 24h, Pantoprazol 40 mg/24h, Lansoprazol
30 mg/24h.
1 Gisbert jp. Tratamiento farmacológico de la hemorragia digestiva por úlcera péptica. Med clin (barc). 20O6;127(2):66-75

HTP Tratamiento H.Pylori
Siempre se debe erradicar si existe infección demostrada.
El tratamiento erradicador de H. pylori es más efectivo que
el tratamiento antisecretor para prevenir la recidiva
hemorrágica por úlcera péptica. 1
1 Gisbert j.P. Prevención de la recidiva hemorrágica por úlcera péptica mediante la erradicación de helicobacter
pylori. Gastroenterol Hepatol. 2005^8(9^567-75

Hemorragia digestiva alta asociada a
HTP
Conceptos y epidemiología
■ 14%de HDA.
■ 90% varices esofagogástricas, 10% gastropatía de la
hipertensión portal.
■ Complicación grave de cirrosis hepática
■ Elevada mortalidad ( 15-20%)
■ Elevado riesgo de recidiva:
° Recidiva precoz 30-50%en la 1a semana
° Recidiva tardía =60% en el primer año.
García-Tsao G. Management of Varices an variceal Hemorrage in cirrosis. NEJM 2010;362:823-32.

I Hemorragia digestiva alta asociada a HTP
Manejo clínico
Resucitación, reposición
volemia, hemoderivados
Fármacos vaso activos
Endoscopia
Profilaxis antibiótica

I Hemorragia digestiva alta asociada a HTP
Manejo clínico

HTP
Fármacos vasoactivos
• Inicio precoz, previo a endoscopia
• Eficacia de ambos fármacos en el control inicial del sangrado es similar en
torno al 80%.
• Se deben mantener entre 3 y 5 días para evitar el resangrado precoz
TERLIPRESINA: Mejora supervivencia
2 mg / 4 h iv durante 48 horas 1
mg / 4 h iv. Durante 5 días
SOMATOSTATINA:
250 mcg iven bolo
Perfusión 3 mg iv en 500 cc SF / 12 horas.
Garcia-Tsao G. et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007

| Hemorragia digestiva alta asociada a HTP
Tratamiento
endoscópico
■ Tratamiento endoscópico < 12h
n Escleroterapia
n Ligadura con banda (LBE) (más eficaz)

HTP
Profilaxis antibiótica
•La infección bacteriana se asocia a un aumento de recurrencias y de
mortalidad. Mayor riesgo en pacientes con enfermedad hepática
severa.
•La profilaxis antibiótica no sólo disminuye el riesgo de infeción
bacteriana, sino la incidencia de recidiva precoz y la mortalidad.
•PAUTAS DE PROFILAXIS:
•Norfloxacino 400 mg/12 h VO durante 7 días •Ciprofloxacino 400 mg/12h IV si no
es posible la vía oral.
•Ceftriaxona 1gr/24h IV en pacientes con cirrosis avanzadas y en centros con
alta prevalencia de resistencias a quinolonas.

Hemorragia digestiva Baja
Conceptos y Epidemiología
• HDB sangrado por debajo del ángulo de Treitz. La mayoría tienen
su origen en colon (I delgado 0,7-9%)«
• Representa = 20-25% de las H.D totales. (1)
• Incidencia 20-30 casos/100.000 hab. (2)
• Más frecuente en edad avanzada. (3)
• Es autolimitada en el 80-85% de los casos. (4)
• Mortalidad < 5%. (4)
1.Saperas E. Hemorragia digestiva Baja: esa gran desconocida. Gastroenterol Hepatol.2007^0 (2)93-100.
2.Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalised with acute lowergastrointestinal haemorrhage: a population-based study. Am J
Gastroenterol. 1997;92:419-24
3.Farrell JJ, Friedman LS. Gastrointestinal bleeding in the elderly. Gastroenterol Clin North Am. 2001,30:377-407
4.Martín Martín L, Trapero-Marugán M, Cantero Perona J, Moreno Otero R. Dificultades y controversias en el manejo hospitalario de la Hemorragia digestiva Baja. Rev Esp
Enferm Dig 2008; 100:560-564.

Formas de presentación
D Rectorragia, es la forma de presentación más frecuente.
D Hematoquecia, (hasta un 15% se asocia a HDA)
n Melenas. (es más frecuente en HDA)

Etiología
□ Divertículos de colon
□ Angiodisplasia y otras lesiones vasculares.
□ Colitis (isquémica, infecciosa, EII, colitis rádica, úlceras por AINES,
idiopáticas).
□ Pólipos
□ Tumores
□ Hemorroides y otras patologías anorectales.
Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J
Gastroenterol. 1997;92:419-24

Factores Pronósticos
Existe una pobre evidencia acerca del triage de pacientes con HDB en los
servicios de urgencias.
• BLEED (ongoing Bleeding, Low systolic blood pressure, Elevated prothrombin time, Erratic mental status,
unstable comorbid Disease): High Risk if >=1 criteria. (1)
STM (Triage Manchester Sistem): (2)
o
Inestabilidad
Hemodinámica
Dolor abdominal
agudo de
intensidad severa y
rectoraría
Dolor abdominal
moderado, melena
o hematoquezia
Dolor abdominal
leve
No dolor ni
problemas agudos
A diferencia de la HDA (escala Rockall), no existen modelos predictivos sobre el
pronostico o
de la HDB al ingreso
1. KollefMH, O'Brien JD, Zuckerman GR, Shannon W. BLEED: a classification tool to predict outcomes in patients with acute upper and lower gastrointestinal
haemorrhage. Crit Care Med 1997; 25:1125-32.
2. CookeMW, Links S. Does the Manchester triage system detect the critically ill? Emerg Med J.1999; 16:179-181
3. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. BMJ1995; 311: 222-6.

• La Hemorragia digestiva Baja (HDB) es una patología con un
porcentaje de ingresos significativo en los servicios de
urgencias.
• No existen claros criterios de ingreso:
• NICE recommendation (1):
Considerar alta hospitalaria
►Edad< 60 años o
►No evidencia de compromiso
hemodinámico o
ÍNo evidencia de sangrado rectal
importante o
►Existencia de un origen del sangrado
obvio.
Considerar ingreso hospitalario.
►Edad >60 años o ►Compromiso
hemodinámico ►Evidencia de sangrado
rectal importante ►Toma de AAS o AINES o
iComorbilidad significativa
1. Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding. Quick Reference Guide. September 2008. Scottish
Intercollegiate Guidelines Network

• En nuestro centro, la HDB se ingresa frecuentemente en la Unidad de
Corta Estancia con el fin de realizar el estudio etiológico y un plan
terapéutico definitivo.
• En un estudio retrospectivo, con más de 10.000 pacientes ingresados en la UCE del
Hospital Clínico San Carlos, la Hemorragia gastrointestinal supuso uno de los cinco
diagnósticos más frecuentes (1)
González-Armengol JJ, Fernández-Alonso C, Martín-sánchez FJ, González-del castillo J, López-Farré, Elvira C, Calvo E, Villarroel-elipe P. Actividad de una unidad de
corta estancia en urgencias de un hospital terciario: cuatro años de experiencia. Emergencias 2009; 21:87-94

Estudio clínico sobre Factores
Pronósticos
DESTINO DEL PACIENTE
Medico
Quirúrgico
Altas
Ingreso
s
Traslad
o

Pronósticos

Pronósticos
Se dividió la muestra en dos subgrupos:
1) pacientes con lesiones de bajo riesgo:
•hemorroides
•diverticulos
• angiodisplasia •fisura-úlcera
rectal •rectitis
actínica
2) pacientes con lesiones del alto riesgo:
•tumores.
•colitis inflamatorias, infecciosas o isquémicas.
•Etiología desconocida.

Estudio clínico sobre Factores Pronósticos
Variables Bajo
riesgo
Alto
riesgo
p
Sexo (mujer) 48,6% 54,5% NS
Edad 69,56
(±17,67)
72,03
(±15,94)
NS
ANTECEDENTES
Cirugía previa 36,4% 32,8% NS
Hemorrag.
24,5% 19,7% NS
Digestiva
Hepatopatía 2,7% 3,3% NS
Radioterapia 12,7 6,7% NS
Enf. hematológica 5,5% 6,6% NS
MOTIVO
CONSULTA
Melenas 3,6% 4,6% NS
Hematoquecia 9,1% 24,6% 0,05
Rectorragia 83,6% 67,7% 0,05
-J
Variables Bajo
riesgo
Alto
riesgo
p
ASPECTOS CLÍNICOS
Dolor abdominal 21,8% 49,2% <0,0001
Fiebre 3,8% 17,7% 0,04
Hipotensión 5,5% 12,7% NS
Taquicardia 9,1% 22,2% 0,022
Confusión 4,7% 10,2% NS
P. COMPLEMENTARIAS
Eco Abdominal 2,8% 8,2% NS
RX Abdomen 75,2% 79,7% NS
TC abdomen 3,7% 14,5% 0,015
Gastroscopia 11,2% 6,5% NS
Colonoscopia 96,4% 79% 0,01
Anemia 3,6% 3,1% NS

Estudio clínico sobre Factores Pronósticos
ANÁLISIS MULTIVARIANTE:
Se tienen en cuenta las variables que en el análisis univariado fueron
estadísticamente significativas, con el fin de valorar que factores se asocian de
manera independiente con algún grupo.
Para ello se ajustó un modelo de regresión logística con el objetivo de
identificar aquellas variables con capacidad para diferenciar entre ambos
grupos diagnósticos.

Pronósticos
ANÁLISIS MULTIVARIANTE
Variables OR IC p
DOLOR ABDOMINAL 2,37 (1,387-11) 0,025
HEMATOQUECIA 1,4 (0,31-5,77) 0,075
FIEBRE 3,68 (0,994-1,214) 0,042

Pronósticos
Mortalidad anual : 7,1%
Análisis Univariante OR IC p
I Charlson modificado 1,4 (1,1-1,8) < 0,05
Análisis multivariante teniendo en cuenta el sexo, la necesidad de trasfusión o
cirugía durante el ingreso, la estancia hospitalaria y el reingreso
Regrsión Logistica OR IC p
I Charlson modificado 2,4 (1,1-5,7) < 0,05

Pruebas complementarias
■ Colonoscopia: (S 50-90%)
D Preparación previa
° Diagnóstica y terapéutica
■ Arteriografía:
D Inestabilidad.
°Terapéutica
■ TCABDOMINAL:
D Capaz de visualizar extravasación de
0.07 ml/min
n Determina lesiones morfológicas de
pared intestinal
° No terapéutica.

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