HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA, JOSE CRISTIAN VAIRO GAMARRA, HOSPITAL BOCALANDRO

1. RESIDENTE:. Cristian Vairo Gamarra
UNIDAD DE TERAPIA
INTENSIVA
HOSPITAL ZONAL
GENERAL DE AGUDOS
DR. CARLOS A.
BOCALANDRO

2. INTRODUCCION
La hemorragia subaracnoidea (HSA) espontánea es una
emergencia neurológica caracterizada por la
extravasación de sangre dentro de los espacios que
cubren el sistema nervioso central y que normalmente
están ocupados por líquido cefalorraquídeo (LCR).
La causa principal de HSA no traumática es la ruptura de
un aneurisma intracraneal, entre 80-85%, con una alta
tasa de mortalidad y complicaciones. La HSA no
aneurismática incluye la HSA perimesencefálica aislada
(10- 15% de casos), que tiene un buen pronóstico

3. GENERALIDADES
Puede ser de tipo
Primaria o
espontanea
Secundaria o
traumatica

4. MORBIMORTALIDAD:
6%-8% de todos
las enfermedades
vasculares
cerebrales agudas
Infradiagnostico:
12% mueren antes
de llegar al
hospital
Alta mortalidad:
30% mueren
primeros días
Alta morbilidad:
54% no alcanzan
recuperación
completa

5. ETIOLOGIA

6. ETIOLOGIA

7. DIAGNOSTICO
Una cefalea de inicio súbito es el síntoma más
característico de la HSA; de hecho es el único síntoma
en un tercio de los pacientes. La cefalea es severa (
descrita como la peor de su vida), PERO NO ES LA
SEVERIDAD, SINO EL INICIO SUBITO.
• Náuseas y vómitos
• Alteración del estado de conciencia
• Confusión y agitación
• Signos meníngeos (pueden estar ausentes
• en las primeras hs.posthemorragia)
• Hemorragia subhialoidea (Sd. de Terson)
• Fotofobia

8. DIAGNOSTICO
La hemorragia vítrea puede ser
intravitrea (es decir, en las
sustancias del vítreo) o retrovitrea
(subhialoidea) cuando se produce
en el espacio entre el vítreo y la
superficie de la retina.
CAUSA PERDIDA DE VISION
QUE PODRIA SER REVERSIBLE

9. Clasificaciónde HSA según Hunty Hess
I Asintomático, leve cefalea, ligera rigidez
de nuca.
II Cefalea moderada a severa, rigidez de
nuca, parálisis de nervio craneal.
III Déficit focal discreto, letargia o confusión.
IV Estupor, déficit motor moderado a severo,
rigidez de descerebración inicial.
V Coma profundo, rigidez de descerebración,
apariencia moribunda.

10. Clasificaciónde HSA según Hunty Hess

11. DIAGNOSTICO
TC PRUEBA DX
ESENCIAL
PL
RMN – FLAIR
ARTERIOGRAFIA
– GOLD
ESTANDAR
ANGIOTAC

12. DIAGNOSTICO
GRADO IV
Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia
intraventricular, s/c sangrado difuso.
GRADO III
Coágulo grueso cisternal, >1 mm en cisternas
verticales
GRADO II
Sangre difusa fina, < 1 mm en cisternas
verticales.
GRADO I
No sangre cisternal.

13. VASOESPASMO ANGIOGRAFICO
GRADO IV
12
GRADO III
35
GRADO II
7
GRADO I
0
El vasoespasmo cerebral es un evento tardío
después de una hemorragia subaracnoidea
aneurismática, con un pico habitual entre
los días 7 y 9 después de una hemorragia

14. VASOESPASMO ANGIOGRAFICO
GRADO IV
12
GRADO III
35
GRADO II
7
GRADO I
0
El vasoespasmo cerebral (CV) se refiere
propiamente al estrechamiento de la luz
vascular secundario a la hemorragia
subaracnoidea, la consecuencia mas temida
del vasoespasmo es la isquemia cerebral
tardía

15. VASOESPASMO ANGIOGRAFICO
GRADO IV
12
GRADO III
35
GRADO II
7
GRADO
I
0
El vasoespasmo cerebral (CV) se refiere propiamente al
estrechamiento de la luz vascular secundario a la hemorragia
subaracnoidea, la consecuencia mas temida del vasoespasmo es la
isquemia cerebral tardía

16. DIAGNOSTICO
TC PRUEBA DX
ESENCIAL
PL
RMN – FLAIR
ARTERIOGRAFIA
– GOLD
ESTANDAR
ANGIOTAC

17. DIAGNOSTICO
Debería realizarse PL en cualquier paciente en el que se tenga una fuerte sospecha de
HSA y tenga una TC con resultados negativos o equívocos.
Se debe esperar al menos seis y, preferiblemente, doce horas desde el inicio de la
cefalea. Este retraso es esencial porque si el LCR se obtiene antes y es hemorrágico
puede ser imposible distinguir entre la sangre que estaba antes (HSA genuina) y la
sangre introducida por una punción traumática. Si el LCR no es claro debería recogerse
en cuatro tubos consecutivos, determinando el recuento de hematíes en los mismos.
Si el LCR es xantocrómico el diagnóstico de HSA es prácticamente cierto

18. DIAGNOSTICO
TC PRUEBA DX
ESENCIAL
PL
RMN – FLAIR
ARTERIOGRAFIA
– GOLD
ESTANDAR
ANGIOTAC
FLAIR. Es una secuencia potenciada en T2, en
la que se anula la señal proveniente del líquido
cefalorraquídeo. La sustancia blanca se
observa de menor intensidad de señal en
relación con la sustancia gris (típico de la
potenciación en T2) y el líquido cefalorraquídeo
hipointenso

19. DIAGNOSTICO
TC PRUEBA DX
ESENCIAL
PL
RMN – FLAIR
ARTERIOGRAFIA
– GOLD
ESTANDAR
ANGIOTAC
En las primeras pocas horas y días, la RM con
densidad protónica y las secuencias FLAIR son tan
sensibles como la TC29.
Pasados los días iniciales, cuando la hiperdensidad
en la TC disminuye, la RM es mejor para detectar
sangre, y son las secuencias FLAIR

20. DIAGNOSTICO
TC PRUEBA DX
ESENCIAL
PL
RMN – FLAIR
ARTERIOGRAFIA
– GOLD
ESTANDAR
ANGIOTAC
Los estudios angiográficos sirven para identificar
la existencia de uno o más aneurismas como causas
potenciales de sangrado y estudiar la configuración
anatómica del aneurisma en relación a las arterias
adyacentes, lo que permite una selección óptima del
tratamiento (clipaje quirúrgico o embolización).

21. DIAGNOSTICO
TC PRUEBA DX
ESENCIAL
PL
RMN – FLAIR
ARTERIOGRAFIA
– GOLD
ESTANDAR
ANGIOTAC
la angiografía por TC (angio-TC) es una técnica en
continua mejoría que ha ganado popularidad y se usa
frecuentemente debido al hecho de no ser invasiva y
tener una sensibilidad y especificidad elevadas.
Una gran ventaja de la angio-TC sobre la angiografía
por RM (angio-RM) es la rapidez, inmediatamente
después de la TC

22. DIAGNOSTICO

23. TRATAMIENTO

24. TRATAMIENTO
PREVENCIÓN
DEL
RESANGRADO
Reposo en cama.
Control tensión
arterial.
Antifibrinolíticos.

25. TRATAMIENTO
PREVENCIÓN DE
LA ISQUEMIA
CEREBRAL:
Evitar
hipovolemia
Bloqueantes del
calcio.

26. TTO CLINICO
Tratamiento
sintomático:
Cefalea:Ketorolaco (30-60 mg EV
oIM), Tramadol (50-100 mg),
Codeína (60 mg EV c/6-8 h)
N y V :Dimenhidrinato 50 mg c/4
a 6 h
Convulsiones : Fenitoína 20
mg/Kg/dosis
Tratamiento específico /
Antagonistas del Calcio:
Nimodipino 15 ug/Kg/h en
infusión continua.
1 mg/h en las primeras 2 hs.,
luego 2 mg/h
EV 10 días, luego vía oral 60 mg/4
h (hasta 14 o21 días)

27. TRATAMIENTO DEFINITIVO
TTO DEFINITIVO:
QX ENDOVASCULAR.

28. TTO ENDOVASCULAR:
INDICACIONES
• Mal grado clínico inicial.
• Mala condición médica.
• Aneurismas complejos con
alto riesgo quirúrgico.
• Aneurismas de circulación
posterior.
• Inoperabilidad por
consideraciones
anatómicas.
• Rechazo cirugía.
CONTRAINDICACIONES
• Aneurismas con cuellos
anchos.
• Aneurismas gigantes y
grandes de fácil acceso
neuroquirúrgico
(circulación anterior).
• Aneurismas muy pequeños
(<2mm).

29. COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
RESANGRADO VASOESPASMO HIDROCEFALIA

30. RESANGRADO
Existe una
posibilidad de
resangrado de
un 4% durante
las primeras
24 horas y que
aumenta 1.5%
por día
La incidencia
alcanza un
19% durante
las primeras 2
semanas, 64%
al final del
primer mes y
78% al final
del segundo.
Por lo general
se acompaña
de una
depresión del
nivel de
consciencia,
asociado o no
a un defecto
motor
Mortalidad de
70%.

31. RESANGRADO
DX :
• TAC ,método
efectivo e
inocuo
TTO :
• Cirugía precoz
( dentro de la
1ras 24 horas)
es capaz de
disminuir la
complicación

32. VASOESPASMO ANGIOGRAFICO
ACM:
• hemiparesia
contralateral
y disfasia
ACA:
• Abulia e
incontinencia
ACP:
• hemianopsia
AB o AV:
• isquemia
focal de
tronco
encefálico

33. VASOESPASMO
Nimodipino
• reduce la morbilidad producida por la isquemia.
La terapia Triple-H
• (Hipertensión: PAS 150 mmHg, Hemodilución: hto.
alrededor del 30% e Hipervolemia: PVC 5-10 mm H2O)
La angioplastía transluminal :
• vasoespasmo a nivel carotídeo

34. HIDROCEFALIA
Frecuencia de 15-27% en las primeras 24 horas, se eleva a 34%
durante la primera semana
H . Crónica :Bloqueo del espacio subaracnoideo como resultado
de la irritación provocada por la sangre local, efecto que induce
la proliferación de células aracnoideas y fibras conectivas
Derivación ventricular del LCR