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Hemorragia uterina anormal
- 2. Sangrado uterino anormal ﹡ Variación del ciclo menstrual normal ﹡ Incluye cambios en: ○ Regularidad ○ Frecuencia del ciclo ○ Duración del flujo ○ Cantidad de sangrado menstrual Asociado a disturbios médicos 2 Diagnóstico y Tratamiento del sangrado uterino anormal de orígen no anatómico,GPC 2015.
- 3. Hemorragia uterina anormal ﹡ Presentación aumentada en duración y cantidad del sangrado uterino 3 Diagnóstico y Tratamiento del sangrado uterino anormal de orígen no anatómico,GPC 2015.
- 4. Normal vs. Anormal 4 Normal - Duracion: 3-8 dias - Cantidad normal: 5-80 ml/ciclo - Frecuencia menstrual normal: presencia de intervalos de sangrado de 24-38 dias - Ciclo regular normal: variacion normal de ciclo a ciclo de +2-20dias Anormal - Sangrado entre periodos/postcoital - Sangrado intenso durante el periodo menstrual - sangrado que empapa 1 o + tampones en 1 hr -sangrado >8 dias - Ciclos menstruales >38 dias o <24 dias - Sangrado despues de la menopausia Diagnóstico y Tratamiento del sangrado uterino anormal de orígen no anatómico,GPC 2015.
- 5. Clasificacion FIGO 5 Anormalidades de origen anatomico (PALM) - Identificadas por imagen o histopatologia 1. Polipos 2. Adenomiosis 3.Leiomioma 4.Malignidad e hiperplasia Anormalidades de origen no anatomico (COEIN) - Dx por pruebas de laboratorio/pruebas hormonales/exclusion 1. Coagulopatia 2. Disfuncion Ovulatoria 3.Endometrial 4.Iatrogenas 5.No clasificables Ginecologia y obstetricia,Manual CTO,4ta edicion 2019,metrorragias, pag 13-15.
- 6. Fisiopatologia PALM Polipos: a. Protrusiones benignas de endometrio (glandula+estroma+vasos sanguineos) b. Rara vez malignos (<5%) 6 Adenomiosis a. Penetracion de tejido endometrial dentro de miometrio con hipertrofia e hiperplasia de fibras musculares adyascentes Diagnóstico y Tratamiento del sangrado uterino anormal de orígen no anatómico,GPC 2015.
- 7. Fisiopatologia PALM Leiomiomas ﹡ Tumor benigno de fibras de musculo liso procedente de miometrio ﹡ Tumor benigno mas habitual en mujer ﹡ Incidencia max:35-54 anos ﹡ Submucosos (sangrados mas intensos) 7 Malignidad e hiperplasia ﹡ Hiperplasia:proliferacion de endometrio por accion de estrogenos sin efecto compensador de progesterona ﹡ Ciclos anovulatorios ﹡ FR: Posmenopausicas, peso > o igual 90 kg, inferfilidad+nuliparidad,exposicion a estrogenos endogenos, hf de cancer endometrial/colon,dm2,tamoxifeno Diagnóstico y Tratamiento del sangrado uterino anormal de orígen no anatómico,GPC 2015.
- 8. Fisiopatologia COEIN Coagulopatias ﹡ Mas frecuente enfermedad de von willerbrand Ovulatorias ﹡ Ciclos anovulatorios(dx de exclusion) ﹡ Asociacion a transtornso endocrinologicos o farmacos Endometriales ﹡ sangrado uterino anormal que ocurre en un ciclo ovulatorio normal sin ninguna otra causa de sangrado detectable. Iatrogenas ﹡ Dispositivos/farmacos No clasificables ﹡ MAV e itsmoceles 8 Diagnóstico y Tratamiento del sangrado uterino anormal de orígen no anatómico,GPC 2015.
- 9. Interrogatorio y Exploraicon fisica ● Ayudan a establecer la causa ● Enfasis en AHF ○ Coagulopatia ○ Miomatosis ○ Farmacos relacionados con hemorragia ﹡ Descripcion de patron menstrual normal y actual ﹡ Exploracion ginecologica 9
- 10. Interrogatorio 10 1.Sintomas sugestivos de anemia 5.Síntomas asociados (descarga vaginal, dolor pélvico crónico o,sensación de opresión pélvica). 2.Historia sexual/reproductiva 6.Tratamientos farmacológicos (ao, anticoagulantes) o uso de DIU 3.Sintomas sugestivos de causas sistemicas(hipotiroidismo, hiperprolactinemia,sop, desordenes adrenales o hipotalamicos) 7.Impacto en calidad de vida 4.Descartar embarazo
- 11. Exploracion fisica ﹡ Signos vitales ﹡ Peso y talla ﹡ Exámen tiroideo ﹡ Exámen de la piel(distribución de vello, acné, acantosis, petequias) ﹡ Exámen abdominal (descartar tumoraciones abdominales o hepatoesplenomegalia) 11
- 12. Exploracion ginecologica Descartar patologia estructural, trauma,cuerpo extrano ﹡ Inspección de vulva, vagina ano, uretra y en caso de tener vida sexual cérvix. ﹡ Exámen bimanual de útero y anexos con tacto vaginal y abdominal ﹡ Descartar presencia de gestación 12
- 13. Examenes de laboratorio ﹡ BH y pruebas de coagulacion ﹡ Perfil tiroideo ○ Si hay datos de disfuncion tiroidea ﹡ Perfil androgenico ﹡ Prueba de embarazo ○ Si hay VSA ﹡ Niveles de FSH,LH y prolactina ○ Sospecha anovulacion cronica 13 Diagnóstico y Tratamiento del sangrado uterino anormal de orígen no anatómico,GPC 2015.
- 14. Estudios de gabinete ﹡ Ultrasonido ○ Primera prueba diagnostica/de eleccion ○ Trasvaginal: lesiones estructurales ○ Endovaginal: mayor precision de caracteristicas anatomicas 14 Diagnóstico y Tratamiento del sangrado uterino anormal de orígen no anatómico,GPC 2015.
- 15. Estudios de gabinete 15 ﹡ Histeroscopia ○ Realizar cuando resultados de US no son concluyentes ○ Mayor sensibilidad/especificidad ○ Indicada para descartar cancer de endometrio/lesiones premalignas(hiperplasia, >5 mm en postmenopausicas y > o igual 12 mm en perimenopausicas) Diagnóstico y Tratamiento del sangrado uterino anormal de orígen no anatómico,GPC 2015.
- 16. Indicaciones para biopsia 1. Línea endometrial igual o mayor a 12 mm por USG. 2. Hemorragia uterina persistente, principalmente en mayores de 40 años o con peso igual o mayor a 90 Kg. 3. Sospecha de malignidad. 16 Diagnóstico y Tratamiento del sangrado uterino anormal de orígen no anatómico,GPC 2015.
- 17. Tratamiento Objetivos ﹡ Cohibir hemorragia ﹡ Tratar anemia ferropenia ﹡ Evitar recidivas 17 Ginecologia y obstetricia,Manual CTO,4ta edicion 2019,metrorragias, pag 13-15.
- 18. Cohibir hemorragia ﹡ No hormonal ○ Antifibrinoliticos ■ Acido tranexamico ○ AINES-primera linea ■ Ibuprofeno ■ Naproxeno ■ Acido mefenamico ■ Diclofenaco ■ Indometacina ■ AAS 18 Ginecologia y obstetricia,Manual CTO,4ta edicion 2019,metrorragias, pag 13-15.
- 19. Cohibir hemorragia ﹡ Hormonales ○ DIU+Levonogestrel ■ Util si hay riesgo trombotico ■ Beneficio max a 6 meses ○ Estrogenos+gestagenos ■ Microdosis adolescentes ○ Progestagenos ■ Util en endometrios hiperplasicos ■ acetato de medroxiprogesterona y clormadinona iniciar con 2 a 10 mg por día a partir del día 14 del ciclo durante 10 días. ○ Danazol ■ Si existe fracaso con tx previo 19 Diagnóstico y Tratamiento del sangrado uterino anormal de orígen no anatómico,GPC 2015.
- 20. Tratamiento quirugico Indicaciones: ﹡ Falla del tx medico ﹡ Contraindicaciones farmacologicas ﹡ Anemia con alteraciones hemodinamicas ﹡ Impacto en calidad de vida 20 Diagnóstico y Tratamiento del sangrado uterino anormal de orígen no anatómico,GPC 2015.
- 21. Tratamiento quirurgico ﹡ Legrado endometrial ○ Anemia intensa de causa ginecologica ○ No primera eleccion ﹡ Ablacion reseccion endometrial ○ Fracaso de tx medico ○ >40 anos ○ Tamano uterino <11 cm, sin anomalias antomicas ○ No enfermedad sistemica ○ Sin deseos de embarazo posterior ﹡ Histerectomia ○ Hiperplasia endometrial atipica+anemia ferropenica+no deseos de descendencia 21 Diagnóstico y Tratamiento del sangrado uterino anormal de orígen no anatómico,GPC 2015.
- 22. Fuentes ﹡ Diagnóstico y Tratamiento del sangrado uterino anormal de orígen no anatómico,GPC 2015. ﹡ Ginecologia y obstetricia,Manual CTO,4ta edicion 2019,metrorragias, pag 13-15. ﹡ Sangrado uterino anormal,2013,the American college of obstetricians and gynecologist. 22
Notas del editor
- La hemorragia uterina por disfunción anovulatoria o disfuncional se realiza por exclusión de alteraciones anatómicas.
- Muchos de estos desórdenes ovulatorios pueden formar parte de trastornos endocrinológicos tales como: hipotiroidismo, ovario poliquístico, hiperprolactinemia, obesidad, anorexia, stress, pérdida de peso, ejercicio de alta competición, etc. Se reconocen también alteraciones ovulatorias de causa farmacológica, por ejemplo, con el uso de esteroides, antidepresivos tricíclicos, tiazinas, etc Iatrogenas Dispositivos que afectan directamente al endometrio como los dispositivos intrauterinos (DIU) con cobre o los que liberan levonorgestrel (SIU-Lng) Medicamentos que afectan directamente al endometrio como las progesteronas via oral, sistémica o local. Medicamentos que afectan la ovulación como los anticonceptivos y otras combinaciones de estrógenos y progesterona, progesteronas, agonistas o antagonistas del GnRh, drogas que afectan la liberación de dopamina, etc Medicamentos que afectan la coagulación de la sangre como los anticoagulantes orales o la heparina.
- Causas ovulatorias: regular+ sintomas premenstruales y dismenorrea Causas anovulatorias:adolescentes y premenopausicas,irregular,prolongado,cantidad abundante
- Solicitar perfil androgénico (testosterona total, testosterona libre, androstenediona, DHEA Y DHEA-S, en caso de sospecha clínica de tumor androgénico La hemorragia uterina de origen anovulatorio resulta de una disfunción hipotalámica y se diagnostica por niveles bajos de FSH y LH elevada.
- Esta indicado el uso de la histeroscopía, en los casos en que se sospeche patología intrauterina submucosa como causa de hemorragia uterina anormal. Realizar histeroscopia una vez que ha dejado de sangrar Si no hay histeroscopia realizar legrado fraccionado
- Anormalidades intracavitarias uterinas/permite biopsia
- Hacerla para descartar cancern endometrial, excepto en px sin vsa
- Antifibrinoliticos disminuyen hemorragia hasta ne un 50%, reduciendo niveles de plasminogeno→ reduce fibrinolisis Aines inhiben prostaglandin sintetasa, reduce niveles endometriales de prostaglandinas vasodilatadoras Es conveniente la terapia con antiinflamatorios no esteroideos en pacientes para tratarse de primer vez y casos no severos preferentemente antes de usar hormonales; éstos deben iniciarse 3 a 5 días previos al inicio del ciclo menstrual y continuarse 3 a 5 días posterior al inicio del sangrado., retirar aines si no hay mejoria en los primeros 3 ciclos de tx