FIsiologia de las hormonas tiroideas durante el embarazo, guias de manejo del hipotiroidismo en gestacion. ATA, Endocrine Society

1. HIPOTIROIDISMO
DURANTE LA
GESTACION
MR2 Isabel Pinedo

2. • La tiroides desarrolla a partir de la 3º semana de gestación de
la faringe primitiva.
• La glándula migra hacia el cuello y comienza a producir la
hormona tiroidea a las 10 a 12 semanas.
• Las funciones de la tiroides para proporcionar la regulación
térmica y metabólica.
hyroid Dysfunction in PregnancyThe Basic Science and Clinical Evidence Surrounding the Controversy in Management.
Obstetrics & Gynecology: 113(3):2009
• Hay hiperplasia glandular con agrandamiento de
la tiroides.
• Hay aumento en el aclaramiento de yoduro de
orina (aumenta la depuración renal)
• Debido a las subunidades similares de
gonadotropina coriónica y la tirotropina (TSH)
existe un aumento en fT4 en el primer trimestre.
• FT4 elevada provoca la supresión de TSH que, a su
vez, hace que los niveles apenas detectables de
hormona liberadora de tirotropina materna TRH

4. GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMONA TIROIDEA (TBG)
• Las hormonas tiroideas son transportadas por:
– La globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG): TBG es la menos
abundante de las tres, es la que tiene mayor afinidad por las hormonas
tiroideas y esta afinidad se incrementa aún más en condiciones de exceso de
TBG tales como el embarazo.
– La albúmina
– La transtiretina.
• Durante el embarazo la síntesis y liberación de TBG aumentan
(por las altas concentraciones de estrógenos)
– Aumento de las concentraciones de T3 y T4 total
– Disminución de T4L
Ramírez C. Cambios fisiológicos de la función tiroidea en el embarazo: bases para la interpretación de las pruebas
tiroideas.
Iatreia, vol. 26, núm. 2, abril-junio, 2013, pp. 185-196

5. TSH hCG
DISMINUCIÓN TRANSITORIA DE TSH ENTRE LAS SEMANAS 8 Y 14 REFLEJA EL PICO DE
LAS CONCENTRACIONES DE HCG

6. EFECTO TIROTRÓPICO DE LA GONADOTROPINA CORIÓNICA
HUMANA (HCG)
• La HCG tiene un efecto TSH-like
– Durante el primer trimestre del embarazo, los niveles séricos de TSH
tienden a disminuir hasta niveles indetectables en más del 15% de los
embarazos normales, volviendo a la normalidad al inicio del segundo
trimestre.
• El efecto tirotrópico de la HCG se explica por la homología
estructural entre las subunidades alfa de la TSH y de la HCG
así como entre los receptores de LH/HCG y TSH
– La hCG cuando se encuentra en grandes concentraciones, tiende a
estimular a la tiroides de manera directa a través de su actividad
intrínseca TSH-Iike.
• Por cada ↑ HCG en 10,000 UI/L , la ↑ T4L incrementa en 0.6
pmol/L y la ↓TSH en 0.1 mU/I.
Ramírez C. Cambios fisiológicos de la función tiroidea en el embarazo: bases para la interpretación de las pruebas
tiroideas.
Iatreia, vol. 26, núm. 2, abril-junio, 2013, pp. 185-196

7. ALTERACIONES EN LOS REQUERIMIENTOS Y EN LA DEPURACIÓN
DEL YODO DURANTE EL EMBARAZO
• En el embarazo, las necesidades de yodo se encuentran
incrementadas como consecuencia de los cambios
metabólicos y fisiológicos de la madre, además de las
necesidades inducidas por la actividad de la tiroides fetal.
– La mujer embarazada presenta una depuración renal de yodo
incrementada casi al doble .
Ramírez C. Cambios fisiológicos de la función tiroidea en el embarazo: bases para la interpretación de las pruebas
tiroideas.
Iatreia, vol. 26, núm. 2, abril-junio, 2013, pp. 185-196

10. TSH sérica y su rango de referencia aumentan gradualmente en el segundo y tercer
trimestres, pero es de destacar que el intervalo de referencia de TSH sigue siendo más
bajo que en las mujeres no embarazadas.
ATA - 2011
Hay pequeñas diferencias étnicas pero significativas en las concentraciones de TSH sérica.
Las mujeres negras y asiáticas tienen valores de TSH que son en promedio 0,4 mUI L / menor
que en las mujeres blancas; estas diferencias persisten durante el embarazo

11. RECOMENDACION :
Los rangos de valores recomendados son: Primer trimestre, 0,1 Sa 2,5 mUI /
L; segundo trimestre, 0,2 a 3,0 mUI / L; Tercer trimestre, 0,3 a 3,0 mUI / L
RECOMENDACIÓN :
Se deben utilizar los rangos de referencia para TSH específicos para cada
trimestre, como se define en poblaciones con ingesta óptima de yodo.

12. DEFINICION
• El hipotiroidismo materno primario se define como la
presencia de una concentración elevada de TSH durante la
gestación.
– Cuando se eleva la TSH materna, la es necesario para clasificar como
hipotiroidismo subclínico o hipotiroidismo manifiesto. Esto depende
de si T4L está dentro o por debajo del rango de referencia para el
trimestre específico.
• La distinción de estas dos entidades es importante porque los
datos publicados relativos a los efectos maternos y fetales
atribuibles a hipotiroidismo manifiesto son más consistentes.
ATA - 2011

13. • TSH elevada (> 2,5 mUI / L) en conjunción con
una disminución del T4L concentración.
• TSH mayor de 10,0 mUI / L o superior, con
independencia de sus T4L niveles.
HIPOTIROIDISMO
MANIFIESTO
• TSH sérica entre 2,5 y 10 mUI / L con una
concentración normal de T 4LHIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO
• Concentración de TSH materna normal, junto
con concentraciones de T4L en el quinto inferior
o percentil 10 del rango de referencia.
HIPOTIROXINEMIA
AISLADA
ATA - 2011

14. ¿Qué resultados adversos están asociados con
Hipotiroidismo manifiesto en el embarazo?
Riesgo estimado de 60% ​​de pérdida fetal cuando no se detectó
de manera adecuada ni se trato oportunamente.
Abalovich M, Gutierrez S,Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O 2002 Overt and subclinical
hypothyroidism complicating pregnancy.Thyroid 12:63–68.
Riesgo 22% mayor de hipertensión gestacional en mujeres
embarazadas con Hipotiroidismo manifiesto, en comparación
con las mujeres eutiroideas o aquellas con HS.
LeungAS, Millar LK, Koonings PP, Montoro M, Mestman JH 1993 Perinatal outcome in hypothyroid
pregnancies. Obstet Gynecol 81:349–353.

15. PARTO PREMATURO
BAJO PESO AL NACER
ABORTO INVOLUNTARIO
RIESGOS DEL HIPOTIROIDISMO DURANTE LA GESTACION

16. ¿Qué resultados adversos están asociados con
Hipotiroidismo subclínico en el embarazo?
Aumenta el riesgo de complicaciones en el embarazo en
mujeres con anticuerpos anti-peroxidasa tiroideas positivos
(TPOAb +)
Negro R, Schwartz A, Gismondi R,TinelliA, MangieriT, Stagnaro-Green A 2010 Universal screening versus case
finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab
95:1699–1707.
El riesgo de pérdida del niño aumentó con mayores niveles de
TSH materna.
Aumenta el riesgo de complicaciones en el embarazo en mujeres con anticuerpos anti-peroxidasa tiroideas
positivos (TPOA Benhadi N, Wiersinga WM, Reitsma JB, Vrijkotte TG, Bonsel GJ 2009 Higher maternal TSH
levels in pregnancy are associated with increased risk for miscarriage, fetal or neonatal death. Eur J Endocrinol
160:985–991. b +)

17. ¿Qué resultados adversos están asociados con
hipotiroxinemia aislada en el embarazo?
Disminución en las puntuaciones de las pruebas psicomotoras
entre los nacidos de mujeres con T4L por debajo del percentil 10
PopVJ, Brouwers EP,Vader HL,VulsmaT, van Baar AL, deVijlder JJ 2003 Maternal hypothyroxinaemia during
early pregnancy and subsequent child development: a 3- year follow-up study. Clin Endocrinol (Oxf) 59:282–288
No se han reportado resultados de estudios clínicos
controlados del impacto del tratamiento en los hijos de
madres con hipotiroxinemia aislada durante la gestacion.

18. RECOMENDACIÓN:
El hipotoidismo manifiesto debe ser tratado en el embarazo. Esto incluye a
mujeres con una concentración de TSH por encima del intervalo de referencia
específico trimestre con una disminución del T4L y todas las mujeres con
valores de TSH>10 independientemente del valor de T4L.
RECOMENDACIÓN:
Hipotiroxinemia aislada no debe ser tratado en el embarazo.
RECOMENDACIÓN:
Las mujeres que son positivas para TPOAb y tienen HSC deben ser tratados con
T4L.

19. RECOMENDACIÓN:
El tratamiento recomendado de hipotiroidismo materno es con la
administración de LT4 oral. Se recomienda encarecidamente no usar otras
preparaciones tiroideas tales como T 3 o tiroides desecada.
RECOMENDACIONES:
El objetivo de LT 4 tratamiento es normalizar los valores de TSH sérica materna
dentro del rango de referencia embarazo trimestre específico.
RECOMENDACIÓN:
Las mujeres con SCH en el embarazo que no son tratados inicialmente deben
ser monitorizados para la progresión a hipotiroidismo manifiesto con una TSH
sérica y T4L aproximadamente cada 4 semanas hasta 16-20 semanas de
gestación y por lo menos una vez entre 26 y 32 semanas de gestación.

20. ¿Cómo tratar mujeres con hipotiroidismo
previo a la gestacion?
• Los datos demuestran que las concentraciones corporales de
T 4 total deben aumentar 20% -50% durante la gestacion para
mantener un estado eutiroideo.
– En las mujeres con hipotiroidismo conocido, la hCG y TSH no pueden
estimular la producción de T 4 . Si LT exógena 4 no se ajusta, el
aumento de la demanda del embarazo superará la oferta y el
hipotiroidismo materno ocurrirá.
– El incremento de las necesidades aparecen a la 4 a 6 semana y
aumentan gradualmente a través de 16-20 semanas de embarazo, y
posteriormente meseta hasta el momento del parto.
ATA - 2011

21. RECOMENDACIÓN:
Las pacientes hipotiroideas que están recibiendo T4L deben aumentar su dosis
25% -30% luego de una prueba de embarazo positiva. Una forma de lograr este
ajuste es aumentar LT 4 de dosificación una vez al día para un total de nueve
dosis por semana (aumento del 29%).
RECOMENDACIÓN:
Pacientes con hipotiroidismo tratado (que recibieron LT 4) que están planeando
el embarazo deben tener su dosis ajustada por su proveedor con el fin de
optimizar los valores de TSH en suero a <2,5 mUI / L antes de la concepción
RECOMENDACIÓN:
En pacientes embarazadas con hipotiroidismo tratado, TSH sérica materna
debe ser monitoreado aproximadamente cada 4 semanas durante la primera
mitad del embarazo.

22. RECOMENDACIÓN:
En pacientes embarazadas con hipotiroidismo tratado, TSH materna debe ser
revisado al menos una vez entre 26 y 32 semanas de gestación.
RECOMENDACIÓN:
Después del parto, la levotiroxina debe reducirse a dosis antes de la concepción
del paciente. El control de TSH se debe realizar a las 6 semanas post parto.

23. RECOMENDACIÓN:
No se recomienda ninguna otra prueba de la tiroides a la madre o al feto más
allá de la medición de la función tiroidea materna (como ecografías seriadas
fetales, las pruebas prenatales, y / o toma de muestras de sangre umbilical) a
menos que sea necesario por otras circunstancias del embarazo.

24. En las mujeres que son eutiroideos TAb + antes de la
concepción, ¿cuál es el riesgo de hipotiroidismo, una
vez que quedan embarazadas?
• En las mujeres que son TAb +, tanto el hipotiroidismo
manifiesto como subclinico pueden ocurrir durante el estrés
del embarazo debido a que la capacidad de la tiroides para
aumentar la producción se ve comprometida y el aumento de
la demanda supera a la oferta. Cuando esto sucede, se
produce una TSH elevada.
TSH aumentaron progresivamente a medida que la gestación
avanzaba, de una media de 1,7 mUI / L a 3,5 mUI / L a las 12
semanas.
Negro R, Formoso G, MangieriT, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H 2006 Levothyroxine treatment in
euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin
Endocrinol Metab 91:2587–2591

25. ¿Las mujeres con TAb + eutiroideas que salen
gestando tienen riesgo de otras complicaciones a
parte del hipotiroidismo?
PARTO PREMATURO
MUERTE PERINATAL
ABORTO INVOLUNTARIO
PARTO DISFUNCIONAL
BAJO DESARROLLO INTELECTUAL Y
MOTOR
Además del riesgo de hipotiroidismo, se ha
descrito que el ser TAb + constituye un factor
de riesgo para:
Negro et al. observaron que TPOAb +
mujeres embarazadas eutiroideos
tratados con 200 mg/d de selenio no
sólo tuvo una disminución
significativa en la frecuencia de la
disfunción tiroidea post
parto (p<0,01), pero también tenía
niveles TPOAb más bajos durante el
embarazo en comparación con las
mujeres en el grupo no tratado.
Negro R, Greco G, MangieriT, PezzarossaA,
Dazzi D, Hassan H 2007The influence of
selenium supplementation on postpartum
thyroid status in pregnant women with thyroid
peroxidase autoantibodies. J Clin Endocrinol
Metab 92:1263–1268
Los pacientes en tratamiento con selenio podrían estar en mayor riesgo de desarrollar
diabetes mellitus tipo 2.
ATA - 2011

26. RECOMENDACIÓN:
Un único ECA ha demostrado una reducción en la tiroiditis postparto de la
terapia de selenio. No hay pruebas posteriores han confirmado o refutado
estos resultados. En la actualidad, la administración de suplementos de selenio
no se recomienda para TPOAb + mujeres durante el embarazo.

27. J Clin Endocrinol Metab, August 2012, 97(8):2543–2565

28. • La levotiroxina es el tratamiento de elección para el
hipotiroidismo materno, asumiendo el aporte de yodo
adecuado.
• Mujeres embarazadas con hipotiroidismo requieren dosis de
levotiroxina más grandes que las pacientes no embarazadas.
– Se debe aumentar la dosis el 30 -50% por encima de la dosis antes de
la concepción.
– El incremento es mayor en las mujeres sin tejido tiroideo residual
funcional (por ejemplo, la ablación con yodo radioactivo, la
tiroidectomía total) que en aquellos con tejido tiroideo residual (por
ejemplo, la tiroiditis de Hashimoto).
MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO
EN LA GESTACION

29. • Cuando el diagnostico de hipotiroidismo se hace por primera
vez durante el embarazo, los incrementos promedio de
levotiroxina necesarios son:
– 25 a 50 ug/dl para los niveles de TSH entre 5 y 10 mUI / litro
– 50 -75 ug/dl de TSH sérica entre 10 y 20 mUI / litro
– 75 a 100 ug/dl para las personas con una TSH sérica por encima de 20
mUI / litro
• El manejo de la hipotiroxinemia aisalada durante la gestacion
es controversial y requiere más estudio. Sin embargo, a juicio
de la comisión, la terapia de reemplazo parcial puede ser
iniciada con cautela y monitoreo continuo.
MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO
EN LA GESTACION