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Cirugia de cuci

Este documento describe los procedimientos quirúrgicos para tratar la colitis ulcerosa, incluyendo la colectomía, la proctocolectomía con ileostomía y la proctocolectomía laparoscópica con reservorio ileoanal (IPAA). Explica los detalles técnicos de cada procedimiento, como la preparación del paciente, la disección del recto, y los métodos de construir un reservorio ileoanal mediante anastomosis ileoanal manual o mecánica. El objetivo final de estos procedimientos es mejorar la calidad de vida

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R3CG Pacheco Carrillo Ana Lilia TRATAMIENTO QUIRURGICO CUCI
 Cirugía  Colectomia  Mejor calidad de vida  1960 Kock Ileostomia continente  1980 Gold Standard Proctocolectomia + Ileostomia  Ultimos 20a Proctocolectomía + IPAA Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
Consideraciones Técnicas
Cirugía: Colitis Aguda Severa  Procedimiento en etapas.  1º Colectomia  Casos agudos  No respuesta a Tx. Médico  Prednisona  20 mg/d/6sem  Laparoscopia Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
Qx  Coloproctectomía total con anastomosis ileoanal  Coloproctectomía total con ileostomía definitiva  Colectomía total con anastomosis ileorrectal. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
Técnicas principales  AIA con mucosectomía  anastomosis manual, que conserva un manguito muscular de 2-3 cm  AIA con anastomosis mecánica  anastomosis ileosupraanal con conservación de 1-2 cm de mucosa transicional.  AIA con anastomosis manual  evertir el recto y seccionarlo sobre la línea pectínea, sin conservar un manguito rectalA.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Preparación  Profilaxis antibiótica peroperatoria  2 g de amoxicilina + ácido clavulánico  1 g cada 2 horas durante la intervención  Preparación cólica no la practican  Simple limpieza por vía baja  Sin preparación oral A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Proctocolectomia total y confección del reservorio en J A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Instalación  Posición de doble equipo  acceso por las vía abdominal y perineal A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Colocación del paciente 1: cirujano 2: segundo ayudante 3: primer ayudante 4: instrumentista A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Colocación del paciente. Vista lateral. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Vía de acceso  Incisión media  sínfisis del pubis - apéndice xifoides A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Colectomía total Despegar el mesocolon derecho GIA, se secciona el íleon terminal a ras de la válvula de Bauhin Se liga el pedículo ileocecocoloapendicular a ras del ciego Conservación completa del arco de Riolano a lo largo del colon derecho Sección del mesocolon Se libera el colon transverso y el colon izquierdo, y se ligan sus mesos A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Grapado de la última asa delgada. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Control del descenso del reservorio y procedimientos de plastias mesentéricas  Antes de disecar el recto  Comprobar si el futuro reservorio podrá descender hasta el ano.  Si no es así  realizar una ileostomía definitiva A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Los dos procedimientos de plastia mesentérica.1: procedimiento de Dozois. Sección del pedículo ileocecal cerca de su origen 5cm 2: procedimiento de Utsunomiya. Secciona la rama ileal terminal de la arteria mesentérica superior. 5-6 cm A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Maniobra de Smith Se mide el punto ileal declive. “ Si el vértice del reservorio llega hasta un punto situado 6 cm por debajo de la sínfisis del pubis, el íleon podía llegar hasta el ano en el 100% de los casos” Basta con que el vértice llegue 2 o 3 cm  manual 1-2cm Mecanica A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
depende del tipo de AIA que se practique Confección del reservorio A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
AIA manual  Yuxtaposición de dos asas delgadas,  vértice corresponde al punto más bajo del íleon  Los dos segmentos que lo constituyen deben medir entre 18-20 cm de largo.  Para anastomosar ambas asas entre sí por su borde antimesentérico, se realizan dos orificios de aproximadamente 1 cm, a 6 cm del vértice del reservorio A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Reservorio en J. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Preparación del reservorio. Anastomosar ambas asas entre sí por su borde antimesentérico. Se realizan dos orificios de aproximadamente 1 cm, a 6 cm del vértice del reservorio. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Introducción de la GIA. GIA 90 Hacia el intestino delgado proximal. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Se frunce el intestino delgado para grapar la parte alta. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Grapado de la parte alta Comprobar que no haya meso interpuesto. Se adosa la extremidad superior de ambas asas con puntos separados de polipropileno 5/0, evitando así cualquier tracción sobre la línea de grapas. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Grapado del segmento inferior. Dos cargadores de GIA 60. . A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Sección del puente mucoso inferior Puente mucoso distal GIA tras haberlo evaginado a través de la brecha ileal. Se controlan las líneas de grapas por dentro. Hemostasia Prolene 4/0 o 5/0. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Reservorio en J terminado La brecha ileal se cierra mediante una sutura continua transversal de hilo 4/0 o 5/0 A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
AIA mecánica A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].  La diferencia de que la pinza GIA 90 se introduce por una incisión de aproximadamente 2 cm a nivel del vértice.
Vástago del yunque situado en el vértice del reservorio.2-3 aplicaciones de grapas. Por esta enterotomía, se introduce el yunque de la pinza circular 29 mm, o 31 mm. Se fija mediante una bolsa de tabaco. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Se diseca a ras del recto La disección se dirige hasta el piso de los elevadores, practicando una cuidadosa hemostasis. . Diseccion del mesorrecto reservorio pueda ampliarse mejor dentro de la pelvis la disección ha llegado hasta el piso de los elevadores A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. Disección del recto
Cierre del muñón rectal y anastomosis ileoanal
AIA con mucosectomía (técnica de Parks) A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].  Se cierra el recto a unos 2- 3 cm de la línea pectínea mediante la TA 55 o, si resulta difícil descender ésta a la pelvis.
Cierre del recto subperitoneal A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Recto subperitoneal cerrado. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Mucosectomía rectal. Exponer el conducto anal. Margen anal Separador de Lone Star Dos separadores de Gelpi perpendiculares entre sí A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Vista de la mucosectomía (en sección). A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. Infiltración de suero con adrenalina al 1% en la submucosa Se incide la mucosa a nivel de la línea pectínea Diseca por el plano submucoso a lo largo de 2 cm Hasta alcanzar la línea de grapas, que se retira. Queda entonces un muñón musculoso rectal abierto, de aproximadamente 2 cm de A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40- 669].
Descenso del reservorio a través de la mucosectomía. Queda entonces un muñón musculoso rectal abierto, de aproximadamente 2 cm de alto Se completa la hemostasia del manguito rectal. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Comienzo de la anastomosis Se fija el reservorio al manguito muscular Puntos de hilo reabsorbible Intestino delgado queda listo para la anastomosis A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Anastomosis terminada Poliglactina 4/0 Empieza por el cuadrante anterior y termina por el posterior. 2 Drenajes blandos tipo Penrose A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
AIA mecánica A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].  La técnica más utilizada en la actualidad  Realización más simple y rápida  No suele exponer al riesgo de no descenso del reservorio  Imprescindible realizar una sección rectal muy baja lo más cerca posible del esfínter, para lo que conviene practicar una disección interesfinteriana mínima.  Con una pinza TA 55 o PI 30 se cierra el recto lo más abajo posible sobre el piso de los elevadores
Pinza colocada en el muñón rectal Se introduce por el ano la pinza circular. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Realización de la anastomosis mecánica. • Orificio de salida del trocar se halla en medio de la hilera de grapas lineales del muñón rectal. • El trocar debe salir por completo, hasta el testigo. • Cuando el yunque dispuesto en el vértice del reservorio se une con la ojiva de la pinza • Ajustar la pinza de modo que la cabeza del yunque se aproxime al testigo. • Evitar la interposición de grasa o de estructuras vecinas. • Realizar el engrapado que mantendrá la anastomosis en su sitio. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
AIA con eversión rectal (Técnica de Hautefeuille) A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].  Evitar que queden islotes de mucosa residual  20% de las mucosectomías de Parks  Suprimir la zona de mucosa transicional que queda con la AIA mecánica.  Después de evertir el recto, éste se secciona por completo (muscular y mucosa) a nivel de la línea pectínea.  La eversión se facilita mediante una disección interesfinteriana mínima.
Eversión del muñón rectal Dilatar el ano Se evagina el recto Se exterioriza el muñón A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Eversión del muñón rectal (vista en sección) A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Sección con bisturí eléctrico sobre la línea pectínea. Con el bisturí eléctrico, se secciona el recto en su unión con el conducto anal a nivel de la línea pectínea, empezando por la cara anterior A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Exposición del conducto anal evertido Mediante puntos separados Poliglactina 4/0 A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Conducto anal expuesto, descenso del reservorio. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Anastomosis ileoanal manual Tras el descenso transanal del reservorio (puntos sueltos de poliglactina 4/0). A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Anastomosis ileoanal manual terminada (vista en sección). A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
En la mayoría de los casos, se realiza una ileostomía lateral de protección sobre varilla a 30 o 40 cm del reservorio, con la precaución de no dañar la arcada marginal Ileostomía de protección A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Ileostomía lateral • Se instalan dos drenajes aspirativos en la pelvis. • Dos meses más tarde, se realiza un control radiológico • Si no hay complicaciones (estenosis o fístula), se procede a cerrar la ileostomía por vía electiva. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
 Laparotomía  Acceso laparoscópico para esta intervención,  produjo una menor morbilidad global (con disminución de los abscesos de la pared) y una hospitalización más corta.  La proporción de conversiones osciló entre el 0-8%.  Reanudación del tránsito fue significativamente más rápida tras la CST por laparoscopia, y la morbilidad global fue menor (16-35% frente al 24- 56%)  Morbilidad global (35% tras la laparoscopia frente al 56% tras la laparotomía)  Reintervenciones (6% frente al 10%)  Duración de la hospitalización (9 frente a 12 días)  CAG complicada (megacolon tóxico, shock hemorrágico, perforación cólica) supone aún una contraindicación para la laparoscopia.  La elección para el restablecimiento de la continuidad digestiva se plantea sobre todo entre la AIA y la AIR, en función del paciente y del estado del muñón rectosigmoideo restante.A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
 Proctocolectomía en etapas:  1º Colectomía subtotal  Colitis aguda severa  Pac. Saturados con Esteroides  Procedimiento seguro en Enf. Critica severa. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
Remanente rectal  Cirugía de Urgencia:  Preservar Recto y AMI.  Facilitar confección de reservorio. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
 Dejar menos recto posible.  Sección del recto a nivel del promontorio (URS)  Sigmoides distal  Falcilitar disección en proctectomia + IPAA  Cierre vs. Fístula mucosa  Drenaje transanal Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
Cirugía de urgencia o semiurgencia  Perforación cólica (4%)  Colectasia (megacolon tóxico), un síndrome tóxico  (10%) (fiebre, deshidratación importante y alteración del estado general)  Hemorragia (10%)  Complicaciones que necesitan un tratamiento quirúrgico inicial previo a cualquier tratamiento médico  Si no se consigue una mejoría clínica o los signos endoscópicos se agravan con el tratamiento médico, deberá optarse por un tratamiento quirúrgico  Cirugía debe proponerse racionalmente cuando la situación clínica se agrava  Colectomía subtotal (CST) con doble ileostomía y sigmoidostomía  El fundamento es la exéresis de casi todo el colon enfermo sin practicar una anastomosis  Minimizar el riesgo de complicaciones postoperatorias. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
Sitio de Anastomosis: Proctocolectomia restaurativa  2 cm  Linea Dentada- Anastomosis  Remanente de mucosa rectal  Inflamación: Cuffitis  Dispalsia Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
Técnica Anastomosis  IPAA  Mucosectomia  Anastomosis  Manual  Mecánica  Remanaente de mucosa  Seguridad  Cáncer Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
Ileostomia de Protección  Recomendada  IPPA  Fuga  Morbilidad del estoma no justifica el beneficio. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
Número de Procedimientos para mantener la competencia.  Centros especializados Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
Seguimiento  Individualizado  20-30% Pouchitis  Recurrente  Persistente Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis (2012)
Resultados
Cirugía de Rescate de Reservorios  15% falla  Complicaciones septicas  Disfunción persistente  Crohn  Fistula  Pouchitis refractaria Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis (2012)
Fertilidad:  Cirugía Pélvica  Disminución de la fertilidad en IPAA  Adherencias  70-30%  Parto vaginal  0.5-3.5% Desgarros esfinterianos Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis (2012)
Resultados operatorios  Morbilidad 25%  Sepsis pélvica y fístula anastomótica  Repercusión sobre el resultado funcional a largo plazo.  Ileostomía de protección temporal.  La proporción de sepsis pélvica 23% en una serie reciente  Factor predictivo de sepsis un tratamiento con corticoides superior a 40 mg/día (RR = 3,8).  Si se produce una sepsis pélvica la reintervención precoz no suele ser necesaria (gracias a la ileostomía) y lo más frecuente es que un drenaje controlado con tomografía computarizada o por vía transanal, junto con antibioticoterapia, sean suficientes para tratar la sepsis.  Función digestiva  En lo que se refiere al resultado funcional, el número medio de deposiciones es de 5 al día y de 0-1 por la noche  Continencia de gases y heces en el 80% de los pacientes durante el día y en el 70% durante la noche  Hahnloser et al demostraron, en una serie de más de 1.000 pacientes, un número de deposiciones de 6,5 al día de las cuales una era nocturna y una continencia considerada perfecta en el 54% de los pacientes, algunas fugas en el 39% de los casos e incontinencia en el 7% de los pacientes  Ppostoperatorio inmediato tras 8-10 en 24 horas, con algunos episodios de pérdidas nocturnas, urgencia y mala discriminación entre gases y heces. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
 Oclusión del intestino delgado  Se trata de una complicación frecuente después de la AIA, 14% en los 5 años siguientes al cierre de la ileostomía  A los 10 años de la AIA, el 30% de los pacientes había presentado al menos un episodio de oclusión a causa de bridas, que en la mayoría de los casos se resolvieron con aspiración gástrica, aunque un 25% de los casos necesitó una laparotomía.  Paciente debe estar prevenido sobre los síntomas de alarma (principalmente dolores abdominales, vómitos y detención o retraso del tránsito intestinal).  Estenosis anastomótica y sepsis pélvica crónica  En el 5-10% de los pacientes aparece una estenosis anastomótica en los primeros meses del postoperatorio, lo que implica un deterioro del resultado funcional, con aumento del número de deposiciones e incontinencia Dilatación digital en la consulta  Dilataciones con sondas bajo anestesia general.  Esfinteroplastias de la AIA, eficaces en alrededor del 66% de los pacientes  Trastornos sexuales  Son raros tras la AIA (2-3%), y su tratamiento es preventivo mediante una disección cuidadosa del recto durante la AIA evitando lesionar los plexos nerviosos perirrectales.  En lo que se refiere al embarazo y el parto en una paciente con una AIA funcional, en un estudio se demostró que tanto la gestación (a partir del 5.° mes) como el parto (tanto por vía vaginal como por cesárea) producían una alteración transitoria del resultado funcional (sobre todo un aumento del número de deposiciones en 24 horas). .  Bursitis  La bursitis se caracteriza por una inflamación inespecífica del reservorio que se observa en alrededor del 20% de los pacientes al año de la intervención y en el 48% a los 10 años [ A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
 Calidad de vida tras la anastomosis ileoanal  1.800 pacientes  Buena en más del 85%  12-14% tenía limitaciones de tipo social, sexual o profesional  96% de los pacientes operados se encontraba satisfecho de la intervención  Tras 10 años de seguimiento, el porcentaje de pacientes con continencia perfecta disminuía.  Alteración de la función digestiva 64% de continencia perfecta a los 5 años  53% a los 10 años  Pérdida del reservorio  Fracaso de la intervención con pérdida del reservorio y necesidad de una ileostomía definitiva: 5-9% a los 10 años.  Sepsis pélvica crónica (con o sin fístula)  Mal resultado funcional con incontinencia importante  Bursitis rebelde o una EC inadvertida. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis

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Cirugia de cuci

  • 1.
    R3CG Pacheco CarrilloAna Lilia TRATAMIENTO QUIRURGICO CUCI
  • 2.
     Cirugía  Colectomia Mejor calidad de vida  1960 Kock Ileostomia continente  1980 Gold Standard Proctocolectomia + Ileostomia  Ultimos 20a Proctocolectomía + IPAA Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  • 3.
  • 4.
    Cirugía: Colitis AgudaSevera  Procedimiento en etapas.  1º Colectomia  Casos agudos  No respuesta a Tx. Médico  Prednisona  20 mg/d/6sem  Laparoscopia Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  • 5.
    Qx  Coloproctectomía totalcon anastomosis ileoanal  Coloproctectomía total con ileostomía definitiva  Colectomía total con anastomosis ileorrectal. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  • 6.
    Técnicas principales  AIAcon mucosectomía  anastomosis manual, que conserva un manguito muscular de 2-3 cm  AIA con anastomosis mecánica  anastomosis ileosupraanal con conservación de 1-2 cm de mucosa transicional.  AIA con anastomosis manual  evertir el recto y seccionarlo sobre la línea pectínea, sin conservar un manguito rectalA.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 7.
    Preparación  Profilaxis antibióticaperoperatoria  2 g de amoxicilina + ácido clavulánico  1 g cada 2 horas durante la intervención  Preparación cólica no la practican  Simple limpieza por vía baja  Sin preparación oral A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 8.
    Proctocolectomia total yconfección del reservorio en J A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 9.
    Instalación  Posición dedoble equipo  acceso por las vía abdominal y perineal A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 10.
    Colocación del paciente 1:cirujano 2: segundo ayudante 3: primer ayudante 4: instrumentista A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 11.
    Colocación del paciente.Vista lateral. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 12.
    Vía de acceso Incisión media  sínfisis del pubis - apéndice xifoides A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 13.
    Colectomía total Despegar elmesocolon derecho GIA, se secciona el íleon terminal a ras de la válvula de Bauhin Se liga el pedículo ileocecocoloapendicular a ras del ciego Conservación completa del arco de Riolano a lo largo del colon derecho Sección del mesocolon Se libera el colon transverso y el colon izquierdo, y se ligan sus mesos A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 14.
    Grapado de laúltima asa delgada. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 15.
    Control del descensodel reservorio y procedimientos de plastias mesentéricas  Antes de disecar el recto  Comprobar si el futuro reservorio podrá descender hasta el ano.  Si no es así  realizar una ileostomía definitiva A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 16.
    Los dos procedimientosde plastia mesentérica.1: procedimiento de Dozois. Sección del pedículo ileocecal cerca de su origen 5cm 2: procedimiento de Utsunomiya. Secciona la rama ileal terminal de la arteria mesentérica superior. 5-6 cm A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 17.
    Maniobra de Smith Semide el punto ileal declive. “ Si el vértice del reservorio llega hasta un punto situado 6 cm por debajo de la sínfisis del pubis, el íleon podía llegar hasta el ano en el 100% de los casos” Basta con que el vértice llegue 2 o 3 cm  manual 1-2cm Mecanica A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 18.
    depende del tipode AIA que se practique Confección del reservorio A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 19.
    AIA manual  Yuxtaposiciónde dos asas delgadas,  vértice corresponde al punto más bajo del íleon  Los dos segmentos que lo constituyen deben medir entre 18-20 cm de largo.  Para anastomosar ambas asas entre sí por su borde antimesentérico, se realizan dos orificios de aproximadamente 1 cm, a 6 cm del vértice del reservorio A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 20.
    Reservorio en J. A.-C.Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 21.
    Preparación del reservorio. Anastomosarambas asas entre sí por su borde antimesentérico. Se realizan dos orificios de aproximadamente 1 cm, a 6 cm del vértice del reservorio. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 22.
    Introducción de laGIA. GIA 90 Hacia el intestino delgado proximal. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 23.
    Se frunce elintestino delgado para grapar la parte alta. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 24.
    Grapado de laparte alta Comprobar que no haya meso interpuesto. Se adosa la extremidad superior de ambas asas con puntos separados de polipropileno 5/0, evitando así cualquier tracción sobre la línea de grapas. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 25.
    Grapado del segmentoinferior. Dos cargadores de GIA 60. . A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 26.
    Sección del puentemucoso inferior Puente mucoso distal GIA tras haberlo evaginado a través de la brecha ileal. Se controlan las líneas de grapas por dentro. Hemostasia Prolene 4/0 o 5/0. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 27.
    Reservorio en Jterminado La brecha ileal se cierra mediante una sutura continua transversal de hilo 4/0 o 5/0 A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 28.
    AIA mecánica A.-C. Couchard,Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].  La diferencia de que la pinza GIA 90 se introduce por una incisión de aproximadamente 2 cm a nivel del vértice.
  • 29.
    Vástago del yunquesituado en el vértice del reservorio.2-3 aplicaciones de grapas. Por esta enterotomía, se introduce el yunque de la pinza circular 29 mm, o 31 mm. Se fija mediante una bolsa de tabaco. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 30.
    Se diseca aras del recto La disección se dirige hasta el piso de los elevadores, practicando una cuidadosa hemostasis. . Diseccion del mesorrecto reservorio pueda ampliarse mejor dentro de la pelvis la disección ha llegado hasta el piso de los elevadores A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. Disección del recto
  • 31.
    Cierre del muñónrectal y anastomosis ileoanal
  • 32.
    AIA con mucosectomía(técnica de Parks) A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].  Se cierra el recto a unos 2- 3 cm de la línea pectínea mediante la TA 55 o, si resulta difícil descender ésta a la pelvis.
  • 33.
    Cierre del rectosubperitoneal A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 34.
    Recto subperitoneal cerrado. A.-C.Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 35.
    Mucosectomía rectal. Exponer elconducto anal. Margen anal Separador de Lone Star Dos separadores de Gelpi perpendiculares entre sí A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 36.
    Vista de lamucosectomía (en sección). A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. Infiltración de suero con adrenalina al 1% en la submucosa Se incide la mucosa a nivel de la línea pectínea Diseca por el plano submucoso a lo largo de 2 cm Hasta alcanzar la línea de grapas, que se retira. Queda entonces un muñón musculoso rectal abierto, de aproximadamente 2 cm de A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40- 669].
  • 37.
    Descenso del reservorioa través de la mucosectomía. Queda entonces un muñón musculoso rectal abierto, de aproximadamente 2 cm de alto Se completa la hemostasia del manguito rectal. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 38.
    Comienzo de laanastomosis Se fija el reservorio al manguito muscular Puntos de hilo reabsorbible Intestino delgado queda listo para la anastomosis A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 39.
    Anastomosis terminada Poliglactina 4/0 Empiezapor el cuadrante anterior y termina por el posterior. 2 Drenajes blandos tipo Penrose A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 40.
    AIA mecánica A.-C. Couchard,Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].  La técnica más utilizada en la actualidad  Realización más simple y rápida  No suele exponer al riesgo de no descenso del reservorio  Imprescindible realizar una sección rectal muy baja lo más cerca posible del esfínter, para lo que conviene practicar una disección interesfinteriana mínima.  Con una pinza TA 55 o PI 30 se cierra el recto lo más abajo posible sobre el piso de los elevadores
  • 41.
    Pinza colocada enel muñón rectal Se introduce por el ano la pinza circular. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 42.
    Realización de laanastomosis mecánica. • Orificio de salida del trocar se halla en medio de la hilera de grapas lineales del muñón rectal. • El trocar debe salir por completo, hasta el testigo. • Cuando el yunque dispuesto en el vértice del reservorio se une con la ojiva de la pinza • Ajustar la pinza de modo que la cabeza del yunque se aproxime al testigo. • Evitar la interposición de grasa o de estructuras vecinas. • Realizar el engrapado que mantendrá la anastomosis en su sitio. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 43.
    AIA con eversiónrectal (Técnica de Hautefeuille) A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].  Evitar que queden islotes de mucosa residual  20% de las mucosectomías de Parks  Suprimir la zona de mucosa transicional que queda con la AIA mecánica.  Después de evertir el recto, éste se secciona por completo (muscular y mucosa) a nivel de la línea pectínea.  La eversión se facilita mediante una disección interesfinteriana mínima.
  • 44.
    Eversión del muñónrectal Dilatar el ano Se evagina el recto Se exterioriza el muñón A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 45.
    Eversión del muñónrectal (vista en sección) A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 46.
    Sección con bisturíeléctrico sobre la línea pectínea. Con el bisturí eléctrico, se secciona el recto en su unión con el conducto anal a nivel de la línea pectínea, empezando por la cara anterior A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 47.
    Exposición del conductoanal evertido Mediante puntos separados Poliglactina 4/0 A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 48.
    Conducto anal expuesto,descenso del reservorio. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 49.
    Anastomosis ileoanal manual Trasel descenso transanal del reservorio (puntos sueltos de poliglactina 4/0). A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669]. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 50.
    Anastomosis ileoanal manualterminada (vista en sección). A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 51.
    En la mayoríade los casos, se realiza una ileostomía lateral de protección sobre varilla a 30 o 40 cm del reservorio, con la precaución de no dañar la arcada marginal Ileostomía de protección A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 52.
    Ileostomía lateral • Seinstalan dos drenajes aspirativos en la pelvis. • Dos meses más tarde, se realiza un control radiológico • Si no hay complicaciones (estenosis o fístula), se procede a cerrar la ileostomía por vía electiva. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 53.
     Laparotomía  Accesolaparoscópico para esta intervención,  produjo una menor morbilidad global (con disminución de los abscesos de la pared) y una hospitalización más corta.  La proporción de conversiones osciló entre el 0-8%.  Reanudación del tránsito fue significativamente más rápida tras la CST por laparoscopia, y la morbilidad global fue menor (16-35% frente al 24- 56%)  Morbilidad global (35% tras la laparoscopia frente al 56% tras la laparotomía)  Reintervenciones (6% frente al 10%)  Duración de la hospitalización (9 frente a 12 días)  CAG complicada (megacolon tóxico, shock hemorrágico, perforación cólica) supone aún una contraindicación para la laparoscopia.  La elección para el restablecimiento de la continuidad digestiva se plantea sobre todo entre la AIA y la AIR, en función del paciente y del estado del muñón rectosigmoideo restante.A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 54.
     Proctocolectomía en etapas: 1º Colectomía subtotal  Colitis aguda severa  Pac. Saturados con Esteroides  Procedimiento seguro en Enf. Critica severa. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  • 55.
    Remanente rectal  Cirugíade Urgencia:  Preservar Recto y AMI.  Facilitar confección de reservorio. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  • 56.
     Dejar menosrecto posible.  Sección del recto a nivel del promontorio (URS)  Sigmoides distal  Falcilitar disección en proctectomia + IPAA  Cierre vs. Fístula mucosa  Drenaje transanal Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  • 57.
    Cirugía de urgenciao semiurgencia  Perforación cólica (4%)  Colectasia (megacolon tóxico), un síndrome tóxico  (10%) (fiebre, deshidratación importante y alteración del estado general)  Hemorragia (10%)  Complicaciones que necesitan un tratamiento quirúrgico inicial previo a cualquier tratamiento médico  Si no se consigue una mejoría clínica o los signos endoscópicos se agravan con el tratamiento médico, deberá optarse por un tratamiento quirúrgico  Cirugía debe proponerse racionalmente cuando la situación clínica se agrava  Colectomía subtotal (CST) con doble ileostomía y sigmoidostomía  El fundamento es la exéresis de casi todo el colon enfermo sin practicar una anastomosis  Minimizar el riesgo de complicaciones postoperatorias. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 58.
    Sitio de Anastomosis: Proctocolectomiarestaurativa  2 cm  Linea Dentada- Anastomosis  Remanente de mucosa rectal  Inflamación: Cuffitis  Dispalsia Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  • 59.
    Técnica Anastomosis  IPAA Mucosectomia  Anastomosis  Manual  Mecánica  Remanaente de mucosa  Seguridad  Cáncer Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  • 60.
    Ileostomia de Protección Recomendada  IPPA  Fuga  Morbilidad del estoma no justifica el beneficio. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  • 61.
    Número de Procedimientospara mantener la competencia.  Centros especializados Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis
  • 62.
    Seguimiento  Individualizado  20-30%Pouchitis  Recurrente  Persistente Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis (2012)
  • 63.
  • 64.
    Cirugía de Rescatede Reservorios  15% falla  Complicaciones septicas  Disfunción persistente  Crohn  Fistula  Pouchitis refractaria Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis (2012)
  • 65.
    Fertilidad:  Cirugía Pélvica Disminución de la fertilidad en IPAA  Adherencias  70-30%  Parto vaginal  0.5-3.5% Desgarros esfinterianos Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis (2012)
  • 66.
    Resultados operatorios  Morbilidad25%  Sepsis pélvica y fístula anastomótica  Repercusión sobre el resultado funcional a largo plazo.  Ileostomía de protección temporal.  La proporción de sepsis pélvica 23% en una serie reciente  Factor predictivo de sepsis un tratamiento con corticoides superior a 40 mg/día (RR = 3,8).  Si se produce una sepsis pélvica la reintervención precoz no suele ser necesaria (gracias a la ileostomía) y lo más frecuente es que un drenaje controlado con tomografía computarizada o por vía transanal, junto con antibioticoterapia, sean suficientes para tratar la sepsis.  Función digestiva  En lo que se refiere al resultado funcional, el número medio de deposiciones es de 5 al día y de 0-1 por la noche  Continencia de gases y heces en el 80% de los pacientes durante el día y en el 70% durante la noche  Hahnloser et al demostraron, en una serie de más de 1.000 pacientes, un número de deposiciones de 6,5 al día de las cuales una era nocturna y una continencia considerada perfecta en el 54% de los pacientes, algunas fugas en el 39% de los casos e incontinencia en el 7% de los pacientes  Ppostoperatorio inmediato tras 8-10 en 24 horas, con algunos episodios de pérdidas nocturnas, urgencia y mala discriminación entre gases y heces. A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 67.
     Oclusión delintestino delgado  Se trata de una complicación frecuente después de la AIA, 14% en los 5 años siguientes al cierre de la ileostomía  A los 10 años de la AIA, el 30% de los pacientes había presentado al menos un episodio de oclusión a causa de bridas, que en la mayoría de los casos se resolvieron con aspiración gástrica, aunque un 25% de los casos necesitó una laparotomía.  Paciente debe estar prevenido sobre los síntomas de alarma (principalmente dolores abdominales, vómitos y detención o retraso del tránsito intestinal).  Estenosis anastomótica y sepsis pélvica crónica  En el 5-10% de los pacientes aparece una estenosis anastomótica en los primeros meses del postoperatorio, lo que implica un deterioro del resultado funcional, con aumento del número de deposiciones e incontinencia Dilatación digital en la consulta  Dilataciones con sondas bajo anestesia general.  Esfinteroplastias de la AIA, eficaces en alrededor del 66% de los pacientes  Trastornos sexuales  Son raros tras la AIA (2-3%), y su tratamiento es preventivo mediante una disección cuidadosa del recto durante la AIA evitando lesionar los plexos nerviosos perirrectales.  En lo que se refiere al embarazo y el parto en una paciente con una AIA funcional, en un estudio se demostró que tanto la gestación (a partir del 5.° mes) como el parto (tanto por vía vaginal como por cesárea) producían una alteración transitoria del resultado funcional (sobre todo un aumento del número de deposiciones en 24 horas). .  Bursitis  La bursitis se caracteriza por una inflamación inespecífica del reservorio que se observa en alrededor del 20% de los pacientes al año de la intervención y en el 48% a los 10 años [ A.-C. Couchard, Y. Panis, A. Alves, P. Mariani, P. Valleur. Técnicas de anastomosis ileoanales con reservorio. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2005:1-13 [Article 40-669].
  • 68.
     Calidad devida tras la anastomosis ileoanal  1.800 pacientes  Buena en más del 85%  12-14% tenía limitaciones de tipo social, sexual o profesional  96% de los pacientes operados se encontraba satisfecho de la intervención  Tras 10 años de seguimiento, el porcentaje de pacientes con continencia perfecta disminuía.  Alteración de la función digestiva 64% de continencia perfecta a los 5 años  53% a los 10 años  Pérdida del reservorio  Fracaso de la intervención con pérdida del reservorio y necesidad de una ileostomía definitiva: 5-9% a los 10 años.  Sepsis pélvica crónica (con o sin fístula)  Mal resultado funcional con incontinencia importante  Bursitis rebelde o una EC inadvertida. Dignass A, et al, Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and managment of ulcerative colitis: Currente management, Journal of Crohn´s and Colitis

Notas del editor

  • #5 Cirugia no apropiadaincrementariesgo de complicaciones
  • #6 Las dos primeras intervenciones responden a ese objetivo ideal, ya que la coloproctectomía total permite la curación del paciente y la conservación de la función esfinteriana con una anastomosis ileoanal y la confección de un reservorio en J (AIA), o con el sacrificio del esfínter y una ileostomía definitiva (ID). La tercera intervención consiste simplemente en la realización de una colectomía total, dejando el recto en su sitio y efectuando una anastomosis ileorrectal (AIR).
  • #7 La inmensa mayoría de los equipos realizan esta intervención por laparotomía, si bien los hay que pueden practicarla por vía laparoscópica.
  • #10 La sonda urinaria se coloca de modo estéril una vez que se han dispuesto los campos. Se expone el perineo lo mejor que se pueda, haciendo que las nalgas sobresalgan francamente del borde de la mesa y respetando al máximo las normas de asepsia quirúrgica. En la fase perineal, se levantan las piernas del paciente con el fin de exponer lo mejor posible el ano.Antes de proceder a la laparotomía, conviene marcar el sitio de la ileostomía en la fosa ilíaca derecha.
  • #14 Se respeta globalmente el mesenterio de la última asa. , para respetar todo lo posible las eventuales arterias recurrentes ileales Al confeccionar el reservorio en J se podrá ligar este pedículo más arriba, con objeto de facilitar el descenso del reservorio dentro de la pelvisConservación completa del arco de Riolano a lo largo del colon derecho, que podrá servir si hubiera dificultad para descender el reservorio al ano.Por lo general, se realiza una ligadura unos 3 o 4 cm bajo la arcada marginal, sin practicar un verdadero vaciamiento carcinológicoligadura en el origen de los vasos, un cáncer o la degeneración de un pólipo. cáncer del recto o una poliposisadenomatosa familiar de larga evolución, se practica una exéresis total del mesorrecto. Hasta ahora no se ha demostrado que la omentectomía resulte beneficiosa, de modo que se practica o no según los criterios de los diferentes equipos.
  • #17 Para facilitar el descenso del reservorio, los autores seccionan sistemáticamente el pedículo ileocecal cerca de su origen (procedimiento de Dozois [5]), con lo que se ganan unos 5 cmAdemás, realizan un despegamiento duodenopancreático mínimo, un despegamiento completo de la raíz del mesenterio hasta el ángulo de Treitz y una liberación del borde derecho de la vena mesentérica superior hasta el páncreas.2-Así se consigue alargar la ventana mesentérica y se ganan, como término medio, unos 5-6 cm de longitud3. Martel et al sección alta de la arteria mesentérica superior, factible gracias a la importancia funcional de las arcadas mesentéricas. Se han de conservar los vasos ileocólicos para vascularizar el intestino delgado terminal. Con este método también se ganan unos 5-6 cm, pero pocas veces hay que utilizarlo.
  • #18 verificar que el vértice del reservorio (es decir, a unos 18-20 cm de la sección ileal) descienda al menos hasta 2 o 3 cm bajo el borde inferior del pubis. raras veces se alcanza ese nivel, pero basta con que el vértice llegue 2 o 3 cm más allá de la sínfisis para que el íleon pueda llegar hasta el ano sin excesiva tensión (Figura 5).
  • #23 Es necesario utilizar varios cargadores para suturar la parte alta del reservorio
  • #25 frunciendo la zona ya anastomosada para llegar hasta el vértice del saco. Durante esta maniobra, es muy importante
  • #27 Antes de cerrar el reservorio, se lava su interior con agua.
  • #30  tipo PCEA o ILS,
  • #31 , lo que permite no lesionar los nervios presacros y proteger lo mejor posible la función genitalCuando existe un cáncer del recto o una poliposisadenomatosa familiar con displasia rectal, es necesario resecar por completo el mesorrecto. exéresis total del mesorrecto asociada a la coloproctectomía no parece ofrecer peores resultados funcionales que una AIA por lesión benigna En el cáncer del recto distal, se abre la pieza para garantizar un margen de seguridad superior a 1 cm entre el polo inferior del tumor y la línea pectíneaa menudo conviene practicar tactos rectales sucesivos.
  • #33 , con otra pinza como la PI 30
  • #35 Mediante una cánula introducida por el ano, se lava el muñón rectal utilizando povidona yodada.
  • #36 , lo que facilita la disección y la hace menos hemorrágica.
  • #38 Con la ayuda de una pinza corazón, se desciende el reservorio al ano, asegurándose de que el mesenterio no esté torsionado
  • #40 , toma la totalidad de las paredes del intestino delgado y del conducto anal. , haciéndolos salir por el ano. Hay que fijarlos a la nalga, porque deben quedar instalados durante 5-7 días.
  • #41 , sobre todo por los equipos anglosajones [7]. , porque la AIA mecánica se sitúa 1-2 cm más arriba que una AIA manual.riesgo de reactivación evolutiva de la rectocolitis hemorrágica (RCH) en la mucosa de transición dejada in situ. En realidad, dicho riesgo es muy bajo (un 5% a los 10 años , para lo que conviene practicar una disección interesfinteriana mínima. Si se procede de este modo, no es raro obtener una AIA mecánica casi al mismo nivel que una AIA manualcomprobando mediante el tacto rectal que las grapas se encuentran al nivel adecuado.
  • #42 con el trocar plegable cerrado y se hace salir éste a través del muñón rectal, bajo el control del ayudante situado en posición abdominal
  • #43 , aunque levemente por encima o por debajo de ella, ya que si coincidiese exactamente con la hilera de grapas, podría abrirla. en especial la vagina si se está operando a una mujer Después de soltar la pinza, se procede a exteriorizarla mediante leves movimientos de rotación. Por último, se verifican los rebordes ileales y rectales, que deben ser circulares y completos.
  • #44 Para no lesionar el esfínter al evertir el recto, se debe hacer una disección completa hasta el piso de los elevadores. Además, se recomienda seccionar con la TA 55 un muñón rectal lo suficientemente largo (5-6 cm por encima de los elevadores), más fácil de evertir a través del ano que un muñón demasiado cort
  • #45 con la ayuda de un tampón montado puesto en la pelvis a nivel del vértice del muñón.con dos pinzas en forma de corazón pasadas a través del ano
  • #48 atraviesan todo el espesor de la pared seccionada, se expone progresivamente la circunferencia del conducto anal, que ya puede anastomosarse con el reservorio ileal
  • #53 Dos meses más tarde, se realiza un control radiológico de la anastomosis mediante la inyección de un medio de contraste hidrosoluble por el estoma. Keighley realizó en 1989 [13], la confección de una ileostomía de protección no parece influir en el resultado funcional. Sin embargo, algunas de estas indicaciones de no efectuar ileostomía de protección correspondían a casos muy seleccionados, en especial a pacientes operados por poliposisadenomatosa familiar o no sometidos a altas dosis de corticoides [8]. El único estudio aleatorizado sobre este tema, si bien abarca pocos enfermos, no encontró diferencia entre los índices de sepsis pélvica de ambos grupos
  • #54 porque no sólo reduce la mortalidad postoperatoria y la duración de la hospitalización, sino que también permite realizar la segunda intervención quirúrgica bien con una nueva laparoscopia (AIA) o bien de manera programada (AIR) [25, 29].
  • #58 Lichtiger, fiebre, aumento de los dolores abdominales) y/o se produce un incremento de los signos de CAG (colectasia y lesiones endoscópicas), en un estudio realizado habitualmente 5-7 días después del inicio del tratamiento médico intensivo
  • #59 NE 4RG C
  • #61 NE 3bGR C
  • #68 Metronidazol, cuya eficacia es notable en menos de 48 horas. Puede optarse también por otros antibióticos como el ciprofloxacino y, en caso de bursitis rebelde, con derivados salicílicos, corticoides, enemas de ácidos grasos de cadena corta o inmunosupresores. Alrededor del 50% de las bursitis recidiva, y el 15-20% se hacen crónicas. Una vez descartada una EC inadvertida, estas lesiones podrían ser la expresión de la extensión de la RCU a un intestino «colonizado».