Este documento trata sobre el manejo de líquidos y electrolitos en pacientes quirúrgicos. Explica conceptos como osmosis, presión osmótica y clasifica alteraciones de los líquidos corporales como hipo e hipervolemia. También cubre el tratamiento de desórdenes electrolíticos como hipo y hipernatremia, hipo y hiperpotasemia. Por último, detalla el manejo de líquidos preoperatorio, durante la cirugía y terapia con cristaloides y coloides.

1. Manejo de líquidos y electrolitos Dr. César López CIRUGÍA 2007-2008

2. Agua Corporal Total Agua Corporal Total (TBW) Necesaria para: Temperatura Circulaci ón Digestión Reacciones Químicas

3. COMPOSICION QUIMICA DE LOS COMPARTIMIENTOS DE LOS LIQUIDOS CORPORALES 154 mEq/L 154mEq/L 153mEq/L 153mEq/

4. Recuento Fisiológico Valores Normales de electrolitos GUYTON AC, HALL JE. Los compartimentos líquidos extracelulares e intracelulares; líquido intersticial y edemas. En: GUYTON AC, HALL JE, eds. Tratado de Fisiología Médica. 9ª ed. Madrid: Interamericana de España- McGraw-Hill; 1996: 323-342.

5. Conceptos: Osmosis Movimiento neto de agua a través de una membrana semipermeable por diferencias de concentración. Presión Osmótica Presión necesaria para detener la osmosis. Partículas osmóticamente activas : 290 a 310 mosm/l Partículas que no atraviesan las membranas

6. Osmosis y Presión Osmótica Número de partículas por unidad de volumen Moles o milimoles por litro Número de cargas eléctricas por unidad de volumen Equivalentes o miliequivalentes por litro Número de partículas osmóticamente activas por unidad de volumen. Osmoles o miliosmoles por litro SHWARTZ, Seymour, Principios de Cirugía , séptima edición. Mc Graw Hill, México, 2000

7. Medio Hipertónico Medio Hipotónico

9. Recuento Fisiológico

10. Recuento Fisiológico

11. Respuestas Compensadoras Disminución del Volumen Intravascular Redistribución del flujo Taquicardia (actividad Simpática) Disminución de la presión hidrostática capilar: movilización de líquido del espacio intersticial al intravascular, para aumentar el volumen y disminuir la viscosidad sanguínea. Desviación a la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina: la acidosis tisular, resultado del metabolismo anaerobio, aumenta la disponibilidad del gas. Hiperventilación: hipoxia Renal: Disminución de la diuresis, disminución de la depuración de urea y ácidos, disminución de la capacidad amortiguadora.

12. Respuestas Compensadoras Disminución del Volumen Intravascular Adrenalina y Noradrenalina: estimulan la glucogenólisis, la lipólisis y el catabolismo de músculos esqueléticos. Se inhibe la liberación de insulina, aumenta la resistencia a la insulina. Aumenta la liberación de ACTH Se libera ADH: aumenta reabsorción de agua en el túbulo distal de la nefrona, y es un potente vasoconstrictor esplénico Se activa el sistema Renina Angiotensina Aldosterona. Liberación renal (local) de prostanglandinas y calicreinas Liberación renal de tromboxanos y leucotrienos

13. Clasificación de las alteraciones de los líquidos corporales

14. Hipo e Hipervolemia

15. Sodio

16. Hipernatremia > 145 mEq/l

17. Hipernatremia Agua Corporal Total = 60% del peso corporal total ΔNa = Na actual – Na teórico = Na – 140 Hipernatremia con hipovolemia: (Suero Salino al 0,9%) Hipernatremia sin hipovolemia: exclusivamente agua por vía oral; o bien, cuando no sea posible, se empleará Suero Glucosa al 5% por vía parenteral.

18. Hiponatremias <130 mEq/l Causas Hiponatremias falsas Pseudohiponatremia inducida por moléculas osmóticamente activas (glucosa, manitol o glicina). Pseudohiponatremia inducida por moléculas no osmóticamente activas (triglicéridos, proteínas).

19. Hiponatremias

20. Tratamiento Hiponatremia con volumen extracelular disminuido: Administración de soluciones de suero salino isotónico (0,9%). Na (mEq)=(140-Na actual) × (0,6 × peso en Kg) Hiponatremia con volumen extracelular mínimamente aumentado (SIAHD). El tratamiento inicial restricción de líquidos, Presencia de síntomas neurológicos, suero salino hipertónico (al 20%) junto con dosis pequeñas de diuréticos de asa (tipo furosemida). Para los casos más graves, se reserva la administración de urea al 10-30%, que provoca una diuresis osmótica.. Hiponatremia con volumen extracelular aumentado: La restricción de líquidos y sal en la dieta administración de diuréticos fundamentalmente de asa (tipo furosemida)

21. Tratamiento En los casos asintomáticos, 0,5-1 mmol/L por hora, pero no inferior a 10-12 mmol/L en las primeras 24 horas. En los casos agudos 1-2 mmol/L/ hora, durante las 3 ó 4 primeras horas o hasta que ceda la clínica, pero tampoco superará los 12 mmol/L en las primeras 24 horas.

22. Potasio Hipopotasemia < 3.3 mEq/L Etiología K sérico de 4 a 3 mEq/l – déficit de 100 a 200 mEq. Por debajo de 3 – refleja – 1 mEq/L 200 a 400 mEq Orígenes: Tracto Gastrointestinal: vómito, diarrea Riñón: diuréticos, exceso de corticoides Cambios en la distribución de K – alcalosis Manifestaciones Clínicas Debilidad, aumento de bloqueo neuromuscular, íleo, alteraciones de contractibilidad cardiaca.

23. Potasio Hiperpotasemia < 4.9 mEq/L Etiología Manifestaciones clínicas Insuficiencia renal, hipoaldosteronismo,, acidosis, rabdomiólisis, fármacos como succinilcolina Signos y síntomas: debilidad muscular, parestesias, anomalías de la conducción cardiaca, bradicardia, fibrilación ventricular. ECG: ondas T picudas, depresión segmento ST, intervalo PR prolongado, disminución de la amplitud de la onda R

24. Manejo de Líquidos Preoperatorio Dependerá de las necesidades. Es importante que el medico prescriba la velocidad de la administración. Requerimientos basales son de 30 ml por kilo. Requerimientos de electrolitos. Sodio: 100 meq /kg Potasio: 1 a 2 60 meq/kg Magnesio: 8 a 20 Los requerimientos basales aumentaran de acuerdo al incremento de las perdidas.

25. Manejo de Líquidos en pacientes quirúrgicos Manejo de los líquidos endovenosos en el transoperatorio : Sostenimiento ayuno pérdidas patológicas pérdidas por tercer espacio sangrado.

26. Mantenimiento PESO VELOCIDAD Los primeros 10Kg 4ml/Kg/h Los siguientes 10 kg Agregar 2 ml/kg/h Cada Kg por encima de 20kg Agregar 1ml/kg/h

27. Ayuno Se calcula simplemente multiplicando las horas de ayuno por el valor del sostenimiento por hora del paciente 6 a 8 horas. primera hora de cirugía: 50% de los líquidos calculados por ayuno; segunda hora de cirugía 25% de los líquidos calculados por ayuno Tercera hora de cirugía: 25% de los líquidos calculados por ayuno.

28. Pérdidas Patológicas Las pérdidas que ocurren como consecuencia de una alteración de las condiciones fisiológicas tales com o: vómito, diarrea fístulas de intestino a piel, las colostomías las sondas a tórax

29. Terapia Hemodinámica CRISTALOIDES COLOIDES

30. Cristaloides Es una solución de apariencia homogénea formada por un solvente y un soluto, que tiene la característica de atravesar libremente una membrana dada. .

31. Coloide Un coloide tiene también una apariencia homogénea, pero su soluto no puede atravesar dicha membrana. soluciones, los cuales son generalmente proteínas, azúcares u otros productos sintéticos de alto peso molecular y que superan el tamaño de las porosidades que se encuentran en esta barrera anatómica

32. Cristaloides Su capacidad de expandir volumen va a estar relacionada con la concentración de sodio de cada solución, y es este sodio el que provoca un gradiente osmótico entre los compartimentos extravascular e intravascular. Hipotónicos Isotónicos Hipertónicos

33. Solución Salina Puede desarrollarse edema tisular si se emplean grandes volúmenes Efectos secundarios No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal establecida Contraindicaciones Cautela en las situaciones en las que el edema local puede agravar la patología: ej. trauma encefalocraneano Puede precipitar una sobrecarga de líquidos y la insuficiencia cardíaca Precauciones Reemplazo del volumen sanguíneo y otras pérdidas de fluidos extracelulares Indicaciones Corta , aproximadamente 45 minutos : se distribuye rápidamente por el el plasma compartimiento extracelular Vida media en el plasma Al menos 3 veces el volumen sanguíneo perdido Dosis Bolsas de 500 o 1000 ml Presentación

34. Lactato Ringer Puede desarrollarse edema tisular si se emplean grandes volúmenes Efectos secundarios No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal establecida Contraindicaciones Cautela en las situaciones en las que el edema local puede agravar la patología: ej. trauma encefalocraneano Puede precipitar una sobrecarga de líquidos y la insuficiencia cardíaca Precauciones Reemplazo del volumen sanguíneo y otras pérdidas de fluidos extracelulares Indicaciones Corta , aproximadamente 45 minutos : distribuyéndose rápidamente por el compartimiento extracelular Vida media en el plasma Al menos 3 veces el volumen sanguíneo perdido Dosis Bolsas de 500 o 1000 ml Presentación

35. COLOIDES

38. GRACIAS