Recomendados
Recomendados
Más contenido relacionado
Similar a HIERPLASIA PROSTATICA BENIGNA DIAGNOSTICO.pptx
Similar a HIERPLASIA PROSTATICA BENIGNA DIAGNOSTICO.pptx (20)
Último
Último (20)
HIERPLASIA PROSTATICA BENIGNA DIAGNOSTICO.pptx
- 1. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA DAVID ALBERTO RIVERA STERLING ASESOR: DR. CARLOS LONDOÑO INTERNADO ROTATORIO – MEDICINA SOCIAL 2024
- 2. CONTENIDO FISIOPATOLOGIA 04 05 01 02 SINTOMATOLOGIA DEFINICION ANATOMIA 06 03 EXAMEN FISICO EPIDEMIOLOGIA 07 08 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
- 3. DEFINICION Término histológico, que se refiere al crecimiento excesivo, adenomatoso, no maligno de la glándula prostática periuretral, que aparece con la edad y por estímulo de la testosterona, generalmente, después de los 35 a 40 años de edad.
- 4. ANATOMIA • Epitelio glandular prostático • Células secretoras o columnares • Células basales • Células madre y neuroendocrinas
- 5. ZONAS DE MCNEAL Zona periférica Zona central Zona fibrosa Zona de transición
- 6. EPIDEMIOLOGIA De probabilida de experimentar prostatectomia en > de 40 años, si sobrevive hasta los 80 años 50% De la población masculina tiene HPB entre los 51 y 60 años de edad. 30% – 40% 30 de cada 100.000 Hombres de países desarrollados fallecen debido a esta patología Factores de riesgo Raza : baja incidencia en la población asiática Edad : incremento de la incidencia Dieta : soya y te verde Lácteos Genética : incremento de la incidencia Estilo de vida: alto consumo de colesterol / fumadores Enfermedades asociadas : diabetes e hipertensión • A los 55 años el 25% de los varones experimentan síntomas • Mientras que a los 75 años es el 50%
- 7. FISIOPATOLOGIA 5 HIPÓTESIS Hipótesis interacción epitelio- estroma Macroscopica Hipótesis reducción de la apoptosis Fase histológica Fase clínica Hipótesis de la dihidrotestosterona Microscópica Teoría de las células madre Hipótesis desequilibrio estrógenos / testosterona
- 8. SINTOMATOLOGÍA Obstrucción a nivel de la uretra prostática OBSTRUCTIVOS O DE VACIAMIENTO Dificulta la salida de la orina Hipertrofia del detrusor IRRITATIVOS O DE ALMACENAMIENTO Retención de orina Detrusor no vence la obstrucción Hipersensibilidad vesical
- 9. DIAGNOSTICO La evaluación clínica de pacientes con SOUB tiene dos objetivos principales: • Identificar los diagnósticos diferenciales, ya que el origen de los SOUB en los hombres es multifactorial. • Definir el perfil clínico (incluido el riesgo de progresión de la enfermedad) de los hombres con SOUB para proporcionar la atención adecuada
- 10. DIAGNOSTICO ANAMNESIS Identificar posibles causas y comorbilidades Antecedentes farmacológicos, hábitos de estilos de vida, factores emocionales y psicológicos Cuestionario de síntomas validado y autocompletado para objetivizar y cuantificar SUOB (IPSS): clasifica en leve, moderada o severa • 0-7 : LEVEMENTE SINTOMATICO • 8-19: MODERADAMENTE SINTOMATICO • 20-35: MUY SINTOMATICO
- 11. DIAGNOSTICO EXAMEN FÍSICO Tacto rectal • Valorar tamaño, definición de límites, consistencia, movilidad, presencia de nódulos, dolor a palpación prostática. Exploración perineal: cribado de lesiones urológicas -> evaluar sensibilidad y reflejos bulbocarvenoso (contracción anal al presionar el glande) y anal superficial (contracción anal al rozar la piel perineal) Explorar genitales externos: obstrucciones al flujo de salida (estenosis o hipospadias) Palpación abdominal hipogástrica para descartar la presencia de globo vesical
- 12. DIAGNOSTICO EXÁMENES COMPLEMENTARIOS UROANALISIS FUNCION RENAL GLICEMIA PSA DIARIO MICCIONAL RPM UROFLUJOMETR IA ECOGRAFÍA DE VÍAS URINARIAS CISTOSCOPIA • Creatinina: evaluar la función renal, (hidronefrosis, retención urinaria crónica e insuficiencia renal post renal • Antígeno prostático específico (PSA): cribado de cáncer prostático • Examen de orina completa: Para detección de infección • urinaria, hematuria, proteinuria y presencia de cilindros.
- 13. DIAGNOSTICO
- 14. TRATAMIENTO MANEJO CONSERVADOR Manejo expectante: vigilancia activa -> SOUB no complicados, leves o moderados Dar seguimiento con medición RPM, evaluación de severidad síntomas, descartando causa oncológica, educación -> CONSULTA a los 3, 6 y 12 meses y posteriormente de forma anual si no hay cambios. Autocuidados y cambios en hábitos de vida
- 15. TRATAMIENTO ANTAGONISTAS DE ALFA 1 ADRENORRECEPTORES TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ALFUZOSINA DE 10 MG DE LIBERACION PROLONGADA 1 VEZ AL DIA ANTES DE ACOSTARSE DOXAZOSINA 4 MG/DÍA: INICIA 1 MG DIA TAMSULOSINA 0,4 MG DE LIBERACION PROLONGADA 1 VEZ AL DÍA SILODOSINA 4 Y 8 MG TERAZOSINA 2 Y 5 MG Efectos adversos: astenia, mareo e hipotensión ortostática. Mayor efecto vasodilatador: doxazosina y terazosina.
- 16. TRATAMIENTO ANTIMUSCARÍNICOS Efectos adversos: boca seca, estreñimiento, dificultades en micción, nasofaringitis y mareos • 7,5 MG UNA VEZ AL DIA DARIFENACINA • 5 Y 10 MG IR, 10 Y 15 MG DE LIBERACION MODIFICADA Y JARABE 5MG/5ML OXIBUTININA • 5 MG UNA VEZ AL DIA SOLIFENACINA • 2 MG DOS VECES AL DIA TOLTERODINA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
- 17. TRATAMIENTO Aumentan el monofosfato de guanosina cíclico intracelularl: reduce el tono del músculo liso del detrusor, próstata y uretra. Podrían reducir inflamación crónica de próstata y vejiga Disminuyen síntomas de almacenamiento y vaciamiento Efectos adversos: rubefacción, RGE, cefalea, dispepsia, lumbago y congestión nasal Uso en SOUB moderados a severos con o sin disfunción eréctil INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA 5 TADALAFIL 5 MG UNA VEZ AL DIA Contraindicados en: ⮚ uso concomitante de nitratos ⮚ Uso de doxazosina y terazosina ⮚ Angina inestable ⮚ Infarto de miocardio reciente (< 3 meses) ⮚ ACV (< 6 meses) ⮚ Insuficiencia miocárdica NYHA >2 ⮚ Presión arterial mal controlada ⮚ Insuficiencia hepática o renal significativa ⮚ Neuropatía óptica isquémica anterior con perdida repentina de la visión TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
- 18. TRATAMIENTO Adenomectomía abierta • Enucleación del tejido hiperplásico • Indicada especialmente en pacientes con próstatas > 80- 100 cc • Desventajas: largo periodo hospitalización (5-6 d), uso prolongado sonda Foley (4-6 d) y moderado R sangrado Resección transuretral de la próstata • RTUP monopolar: procedimiento qx estándar para hombres con próstata de 30-80 ml y SUOB moderados a severos • A mayor volumen🡪 mayor riesgo de sangrado y de síndrome post-RTU por hemodilución e hiponatremia secundaria a absorción del liquido de irrigación Incisión prostática transuretral • 2 incisiones desde cuello vesical hasta el veru montanum, sin resecar tejido • En pacientes con SOUB moderados a severos secundarios a la obstrucción del tracto inferior en hombres con próstatas <30 ml. Enucleación prostática con láser • Indicada en pacientes con síntomas moderados a severos y próstatas > 80- 100 cc TRATAMIENTO QUIRURGICO
- 19. CASO CLINICO Al examen físico: afebril, con sobrepeso, normotenso. Abdomen normal, genitales externos normales. Tacto rectal con próstata aumentada de tamaño, de unos 30 - 40 gr aprox., de bordes regulares, simétrica, no dolorosa. Paciente masculino de 58 años, sin antecedentes patológicos de relevancia, sin intervenciones quirúrgicas. Acude a consulta por aumento de la frecuencia urinaria, nicturia, goteo terminal, tenesmo vesical y con algo de esfuerzo para el inicio de la micción, no refiere disuria no hematuria, dice que es "muy incómodo seguir así" EXAMEN FÍSICO Se indican paraclínicos de extensión que reportan: Hemograma normal, función renal normal, cultivo de orina negativo. Ecografía riñones normales y simétricos, vejiga de capacidad normal, paredes lisa, próstata aumentada de tamaño: 4.5 x 4 cm (vol. 38cc). Diario miccional con volumen urinario de 1900 CC. diarios, con nicturia x3 de 150 CC. cada una aprox.
- 20. CASO CLINICO Diagnóstico: Hiperplasia prostática benigna
- 21. MUCHAS GRACIAS
Notas del editor
- Se debe realizar un examen fisico particularmente enfocado en: Palpación abdominal hipogástrica para descartar la presencia de globo vesical. Exploración de los genitales externos para descubrir posibles obstrucciones al flujo de salida (estenosis, hipospadias). Exploración del área perineal para cribado de lesiones neurológicas. Debe evaluarse la sensibilidad de la zona y los reflejos bulbocavernoso (contracción anal al presionar el glande) y anal superficial (contracción anal al rozar la piel perianal). Tacto rectal: Debe valorarse el tamaño, la definición de los límites, la consistencia, la movilidad, la presencia de nódulos y si existe dolor a la palpación prostática. Enfatizamos que la correlación del tacto rectal con el volumen es pobre y existe la posibilidad de subestimar el volumen prostático cuando la próstata es > 30cc. La ecografía transrectal tiene mejor rendimiento en la determinación del volumen prostático.
- Mecanismo de acción. El tono de la próstata está mediado predominantemente por los adrenorreceptores alfa 1 (α-1), el objetivo de los bloqueadores α es inhibir el efecto de la noradrenalina liberada endógenamente en las células del músculo liso de la próstata y, por lo tanto, reducir el tono de la próstata, y la obstrucción del tracto urinario de salida. Existe pobre correlación entre la acción de estos medicamentos y la obstrucción del tracto de salida como medida urodinámica. Actualmente hay 5 medicamentos disponibles en la guía de práctica clínica: ● Alfuzosina HCl (Alfuzosina) ● Mesilato de doxazosina (Doxazosina) ● Silodosina ● Tamsulosina HCl (Tamsulosina) ● Terazosina HCL (Terazosina) En nuestro país existen licencias vigentes del INVIMA para Alfuzosina de 10 mg de liberación prolongada, Doxazosina 4 mg, Tamsulosina 0,4 mg de liberación prolongada, Silodosina de 4 mg y 8 mg, Terazosina de 2mg, 5 mg. Están incluidos en el plan de beneficios, con la indicación del tratamiento de los SOUB (Bajo el diagnóstico de Hiperplasia de la Próstata). Existe vigente registro sanitario para Prazosina de 1 mg, sin embargo la guía no incluye el uso de prazosina con esta indicación. Los bloqueadores α1 mejoran tanto los síntomas de almacenamiento como de vaciamiento. Los bloqueadores α1 no reducen el tamaño de la próstata y no previenen la RUA en estudios a largo plazo de tal manera que eventualmente algunos pacientes tendrán que ser tratados quirúrgicamente. La eficacia de los bloqueadores α1 parece mantenerse al menos por 4 años. Se ha propuesto que los bloqueadores α1 (Alfuzosina y Tamsulosina ) pueden ayudar a la resolución de la RUA y evitar nuevos episodios. Los eventos adversos más frecuentes de los bloqueadores α1 son astenia, mareo e hipotensión ortostática.Los efectos vasodilatadores son más pronunciados con doxazosina y terazosina, y son menos comunes con alfuzosina y son tamsulosina (66). Los pacientes con comorbilidad cardiovascular y/o medicación vasoactiva pueden ser más susceptibles a la vasodilatación inducida por el bloqueador α1
- El detrusor está inervado por nervios parasimpáticos cuyo neurotransmisor principal es la acetilcolina, que estimula los receptores muscarínicos en las células del músculo liso. Los receptores muscarinicos también están presentes en otros tipos de células, como las células uroteliales de la vejiga y las células epiteliales de las glándulas salivales. Se han descrito cinco subtipos de receptores muscarínicos (M1-M5), de los cuales M2 y M3 son predominantes en el detrusor. El subtipo M2 es más numeroso, pero el subtipo M3 es funcionalmente más importante en las contracciones de la vejiga (96,97). Los siguientes antagonistas del receptor muscarínico tienen licencia para tratar los síntomas de almacenamiento/vejiga hiperactiva (VHA) ● Darifenacina hidrobromuro (darifenacina) ● Clorhidrato de oxibutinina (oxibutinina) ● Succinato de solifenacina (solifenacina) ● Tartrato de tolterodina (tolterodina)
- Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IFDE5) aumentan el monofosfato de guanosina cíclico intracelular, lo que reduce el tono del músculo liso del detrusor, la próstata y la uretra. Tanto el óxido nítrico como los IFDE5 pueden alterar las vías reflejas en la médula espinal y la neurotransmisión en la uretra, la próstata o la vejiga (106). Además, el tratamiento crónico con IFDE5 parece aumentar la perfusión sanguínea y la oxigenación en en tracto urinario inferior (107). Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 también podrían reducir la inflamación crónica en la próstata y la vejiga (108). Aunque se han llevado a cabo ensayos clínicos de varios IFDE5 orales selectivos en hombres con SUOB, solo se ha autorizado el tadalafil (5 mg una vez al día) para el tratamiento de SUOB masculinos.
- Existen diferentes abordajes y técnicas quirúrgicas: Adenomectomía abierta: Es la técnica más antigua para resolver quirúrgicamente este problema. Consiste en la enucleación del tejido hiperplásico (adenomectomía transvesical o retropúbica transcapsular (técnica de Millin) (44). Los resultados a largo plazo son los mejores, con tasas de retratamiento por recurrencia, menores al 1%. Es una técnica simple de realizar y que no requiere de instrumental especial. Está indicada especialmente en pacientes con próstatas mayores de 80-100cc. Las desventajas son el largo período de hospitalización (5-6 días), uso prolongado de sonda Foley (4-6 días) y moderado riesgo de sangrado (tasa de transfusión entre 6.8 y 8.2%) (45,46). Resección transuretral de la próstata (RTUP): Es posiblemente la técnica quirúrgica más utilizada universalmente. Se puede realizar con energía monopolar (clásica) o bipolar. Esta última utiliza como líquido de irrigación, suero fisiológico. Requiere de instrumental específico. En general, se acepta como volumen máximo de la próstata hasta 80cc. Sin embargo, el tamaño máximo para esta técnica no está definido por estudios científicos, sino que depende de la habilidad y decisión del cirujano. A mayor volumen, mayor riesgo de sangrado (tasa de transfusión de aprox. 2%) y de síndrome post-RTU (0.8%; por hemodilución e hiponatremia, secundaria a absorción de líquido hipotónico de irrigación, en el caso de técnica monopolar🡪 signos y síntomas neurológicos y cardiovasculares (intoxicación acuosa con hiponatremia grave), que aparecen cuando el líquido de irrigación se absorbe durante la intervenció). En el caso de energía bipolar, este riesgo es muy bajo o nulo. Otras complicaciones a corto plazo son: sangrado y retención por coágulos (4%), e infección urinaria (4.1%) (47). Las complicaciones a largo plazo pueden ser incontinencia urinaria (2.2%), estenosis de cuello (4.7%), infección urinaria, estenosis uretral (3.8%), eyaculación retrógrada (65%) y disfunción eréctil (6.5%) (48). Incisión prostática transuretral (transurethral incision of the prostate, TUIP): Consiste en realizar dos incisiones que van desde el cuello vesical hasta el veru montanum, sin resecar tejido. Está indicada en pacientes con STUI refractarios a tratamiento médico, con un volumen prostático menor a 30cc y sin lóbulo medio. Enucleación prostática con láser: La técnica se denomina según el láser utilizado, por ejemplo, HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate) o ThuLEP (Thulium Laser Enucleation of the Prostate). La enucleación con láser está indicada en pacientes con síntomas moderados a severos y con próstatas >80-100cc, aunque también puede realizarse en próstatas más pequeñas (49-51). La enucleación con Holmium (láser con longitud de onda de 2140nm y penetración de 3-4mm) consiste en enuclear el adenoma por vía endoscópica, que luego debe ser morcelado con otro instrumento. Las ventajas, al comparar con cirugía abierta, serían el menor tiempo de sonda uretrovesical, menos días de hospitalización y la menor necesidad de transfusión (0.84% vs 9.8%). Vaporización prostática con láser verde: A diferencia del láser de Holmium, al láser de neodimio YAG se le adiciona un cristal de KTP (potasio titanyl fosfato) o LBO (litio triborato), quedando una longitud de onda de 532nm; energía que es absorbida por la hemoglobina (y no por el agua, como en el caso del Holmium). El láser verde actualmente en uso es el de 180 W XPS (LBO), de disparo lateral, que vaporiza el tejido (no hay muestra para patología). Al comparar RTUP con el láser verde (180W XPS), los resultados clínicos son similares (síntomas IPSS, Qmáx y RPM). El sangrado, el tiempo de hospitalización y el tiempo de sonda son significativamente menores para el láser (52-55). El láser verde puede utilizarse, en teoría, en próstatas de cualquier tamaño, sin embargo, el índice de retratamiento en próstatas >100cc es de 5.4% a 24 meses y de 9.3% a 3 años (56). Esta técnica permite su uso, en forma segura, en pacientes en tratamiento antiagregante plaquetario o anticoagulante (57).