II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO - Tratamiento de la Hipertensión arterial - Manuel Jaraba Mezquida

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL, LAS EVIDENCIAS
MÁS SOLIDAS
MANUEL JARABA
II Jornada “De la evidencia a la
práctica en farmacoterapia”:
qué no hacer
Atención Primaria
Dirección Asistencial Oeste, Junio 2015

TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS
¿POR QUÉ LA HIPERTENSION?
Los hipertensos tienen un mayor riesgo de eventos
cardiovasculares.
La hipertensión es el principal factor de riesgo de los ACVA.
La hipertensión junto al tabaco y la hipercolesterolemia, son los tres
principales factores de riesgo de la cardiopatía isquémica.
Es el primer factor de riesgo de mortalidad en todo el mundo.
La Prevalencia es del 30-45% de la población general con un claro
incremento relacionado con la edad.
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015

¿POR QUÉ LAS GUÍAS?
Los avances epidemiológicos clínicos o terapéuticos obligan a
actualizar los conocimientos científicos.
Las guías nos ayudan en esta necesaria actualización.
Las guías, nunca pueden sustituir el criterio médico, cuando esté bien
fundamentado.

Introducción
En 2013 se presentó una nueva Guía de las Sociedades Europeas de
Hipertensión y de Cardiología.
Esta guía actualiza las recomendaciones de la publicada en 2007 y la
reactualización de 2009 de la ESH y recoge las nuevas evidencias sobre la
HTA aparecidas desde entonces.
Está destinada a todos los profesionales relacionados con el manejo de la
HTA (médicos de atención primaria, cardiólogos, nefrólogos,
endocrinólogos, internistas, etc.).

La diferencia fundamental, desde el punto de vista metodológico es que, las
principales cuestiones sobre el diagnóstico y el tratamiento se presentan:
Según su nivel de evidencia:
A, datos derivados de múltiples ensayos randomizados o meta-análisis.
B, un sólo ensayo randomizado o estudios amplios no randomizados.
C, opiniones de expertos.
Según el grado o clase de recomendación:
I, recomendado e indicado.
II a debería ser considerado.
II b, podría ser considerado.
III, no es recomendado.

Definición y clasificación
Se considera HTA a partir de cifras de presión arterial (PA) sistólica >
140 mm Hg y diastólica > 90 mm Hg.
Estadio I (PAS 140-159 o PAD 90-99), II (PAS 160-179 o PAD 100-109) y III
(PAS mayor o igual a 180 o PAD mayor o igual 110).
Posición claramente en contra del concepto de pre hipertensión, a
diferencia de las directrices americanas.

HTA y riesgo cardiovascular total
La clasificación en riesgo bajo, intermedio, alto y muy alto, referida al
riesgo de mortalidad CV a 10 años (modelo SCORE).
Se consideran algunos de los siguientes modificadores del riesgo como
la vida sedentaria, obesidad abdominal, factores psicosociales y niveles
elevados de proteína C reactiva (PCR) .
Se elimina el modificador del riesgo.
La evaluación del riesgo CV total y la toma de decisiones terapéuticas
basadas en el mismo se consideran de nivel IB.
La clasificación en riesgo bajo, intermedio, alto y muy alto, referida al
riesgo de mortalidad CV a 10 años (modelo SCORE).
Se consideran algunos de los siguientes modificadores del riesgo como
la vida sedentaria, obesidad abdominal, factores psicosociales y niveles
elevados de proteína C reactiva (PCR) .
Se elimina el modificador del riesgo.
La evaluación del riesgo CV total y la toma de decisiones terapéuticas
basadas en el mismo se consideran de nivel IB.

Datos a registrar en la historia clínica
La historia médica debe incluir, la fecha del primer diagnóstico de HTA arterial y
el tratamiento antihipertensivo actual y pasado.
Se debe evaluar el riesgo CV total, e incluir las enfermedades concomitantes,
como DM, signos clínicos o historia de IC, valvulopatías, ECV con especial
atención al ictus y el accidente isquémico transitorio (AIT).
La historia de ERC debe incluir el tipo y la duración de la enfermedad.
El uso de nicotina y la presencia de dislipemias.
La historia familiar de HTA prematura o ECV prematura es un primer indicador
importante de predisposición familiar a la HTA y la ECV .

Medición de la presión arterial
La auto medición en domicilio (AMPA) y la monitorización ambulatoria
de PA (MAPA) de 24 h cobran gran protagonismo porque han
aparecido estudios que señalan que estas mediciones se correlacionan
mejor con lesión orgánica y son superiores en la estimación de la
morbimortalidad cardiovascular que la PA en consulta.
Se excluyen definitivamente los esfigmomanómetros de muñeca.
En la MAPA, lo más relevante es que, el valor pronóstico fundamental
es la PA media de 24 h.
Se establecen parámetros de definición más concretos sobre los
umbrales de diagnóstico de HTA en consulta, AMPA y MAPA (Próxima
tabla).

CATEGORÍA PAS y/o PAD
PA en consulta 140˂ 90˂
MAPA
Diurna 135˂ 85˂
Nocturna 120˂ 70˂
24 horas 130˂ 80˂
AMPA 135˂ 85˂

Valoración del daño orgánico
Corazón: Se insiste en la hipertrofia ventricular izquierda.
Arterias: de nuevo el grosor intimo endotelial y el índice tobillo-brazo se
consideran las técnicas que puede aportar información sobre los pacientes
de riesgo intermedio. La presencia de ecógrafos en los C.S.
Riñón: se da gran importancia al filtrado glomerular y la micro albuminuria,
por ser técnicas ampliamente disponibles y coste-efectivas.
Se da una recomendación de clase I a la realización, en todo hipertenso,
de ECG, función renal y albuminuria.

Retinopatía hipertensiva: su determinación mediante el fondo de ojo ha
sido relegada, debido a la variabilidad inter observador de las fases
precoces.
Se ha incrementado el valor predictivo de electrocardiograma (ECG),
ecocardiograma, tomografía computarizada coronaria e índice tobillo
brazo.

Despistaje de HTA secundaria
Aunque solo un pequeño porcentaje de casos corresponden a formas de HTA
secundaria, representan un número importante de hipertensos en términos
absolutos.
Se debe sospechar una HTA secundaria ante: elevación grave de la presión
arterial, inicio brusco de le elevación de la presión arterial o empeoramiento
brusco de una HTA previa, pobre respuesta al tratamiento antihipertensivo, o
desproporción entre la afectación de órganos diana y la duración de la HTA.

Tratamiento
El objetivo recomendado pasa a ser < 140/90 mm Hg para casi todos los
pacientes, con algunas excepciones que a continuación se detallan. Esto parece
lógico, pues no hay duda de que los pacientes con cifras > 140/90 mm Hg tienen
mayor riesgo de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca e ictus.
Excepciones
En la diabetes mellitus se recomienda un dintel de PA diastólica < 85 mm Hg.
En los ancianos se consideran aceptables cifras de PA sistólica entre 140 y 150 mm
Hg aunque, en función del estado de salud física y mental y de la tolerancia al
tratamiento, puede perseguirse el dintel usual (< 140 mm Hg).

Tratamiento: Inicio del tratamiento antihipertensivo
- Se recomienda que sea inmediato en los grados 2 y 3 (niveles de PAS ≥ 160
mm Hg o de PAD ≥ 100 mm Hg). Este hecho tiene un nivel de evidencia A y
clase de recomendación I.
- En pacientes con grado 1 de hipertensión (PA 140-159 o 90-99 mm Hg) que
sean diabéticos o tengan enfermedad CV previa o ERC se recomienda
también el inicio del tratamiento (clase I) pero con evidencia sólo B.
- En hipertensos grado I con riesgo bajo o moderado no hay estudios
concluyentes sobre la oportunidad de iniciar de inmediato el tratamiento
(clase IIa, nivel B). Se reconoce así por primera vez. Debería considerarse si
las cifras en la consulta son persistentemente altas tras un tiempo razonable
de medidas no farmacológicas o si se confirma que están elevadas con
MAPA o AMPA.

TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS
- En ancianos iniciar tratamiento si la PAS es ≥ 160 mm Hg (I A). Con
valores de PAS 140-159 mm Hg la clase recomendación para el inicio
del tratamiento es sólo II b y el nivel de evidencia es C. También es
novedoso.
- -Con PA normal-alta (130-139 o 85-89 mm Hg), cualquiera que sea la
patología asociada, no está recomendado el inicio del tratamiento
farmacológico.
- Estas nuevas y menos estrictas recomendaciones han configurado un
cambio sustancial en las recomendaciones sobre el inicio del
tratamiento y la rapidez de su instauración.
- Se ha abandonado por fin el paradigma de «cuanto más baja,
mejor»

Estrategias terapéuticas
Cambios en el estilo de vida.
Son la piedra angular para la prevención de la HTA.
Importantes para su tratamiento, aunque nunca deben retrasar la
instauración del tratamiento farmacológico en pacientes con un nivel
de riesgo alto.
Pueden reducir la PA el equivalente al tratamiento con un fármaco.
Pueden retrasar o prevenir de forma segura y eficaz la HTA en
pacientes no hipertensos, retrasar o prevenir el tratamiento
farmacológico en pacientes con HTA de grado 1 y contribuir a la
reducción de la PA en pacientes hipertensos en tratamiento
farmacológico.

Las medidas recomendadas para el cambio en el estilo de vida con
demostrada capacidad para reducir la PA son:
a) Restricción de la ingesta de sal.
b) Moderación en el consumo de alcohol.
c) Consumo abundante de frutas y verduras, alimentos bajos en grasa y
otros tipos de dieta.
d) Reducción y control del peso.
e) Actividad física regular.
Imprescindible insistir en el abandono del tabaco para mejorar el riesgo CV y
porque fumar cigarrillos puede aumentar la PA ambulatoria diurna.

Estrategias terapéuticas
Tratamiento farmacológico
Cinco principales grupos de fármacos llamados de primera línea,
adecuados para instaurar y mantener el tratamiento antihipertensivo en
monoterapia o combinados, con recomendación clase I, nivel de evidencia
A.
Diuréticos (tanto tiacídicos como indapamida y clortalidona),
Bloqueadores beta,
Antagonistas del calcio,
Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)
No se ha elaborado una clasificación general para la elección del fármaco.

Como fármacos de segunda línea están los bloqueadores alfa y los
fármacos de acción central y antialdosterónicos.
Se hacen afirmaciones basadas en solidos estudios.
No se apoya la superioridad, de la clortalidona o la indapamida sobre la
hidroclorotiazida. Los diuréticos son la piedra angular del tratamiento
antihipertensivo y no parece hay evidencias para excluir los diuréticos de
la primera línea de tratamiento.
Los ARA II, no han demostrado ninguna superioridad sobre los IECAS, ni en el
tratamiento de la PA, ni en otras patologías asociadas ( cardiopatía
isquémica, nefropatía diabética, insuficiencia cardiaca… ). Al contrario de
los IECAS, los ARA II no tienen en ficha técnica la indicación en todas las
patologías

Esquema tomado de bulletic_groc. enero - marzo 2013

Se aconseja iniciar el tratamiento con terapia combinada en los pacientes
de alto riesgo o cifras de PA muy elevadas, aunque la recomendación
general para el inicio del tratamiento con una combinación es de clase II b.
Se desaconseja la asociación de IECA o ARA-II por complicaciones renales,
hiperpotasemia e hipotensión.
Respecto al aliskirén, único inhibidor directo de la renina comercializado, no
se incorpora a las recomendaciones, por no demostrar reducción de
morbimortalidad cardiovascular o renal en hipertensos.

Las campañas dirigidas a demostrar la superioridad de unos
antihipertensivos sobre otros, deberían ser evitadas, causan confusión
en los pacientes y profesionales incluso pueden ser peligrosas.

No se ha elaborado una clasificación general para la elección del
fármaco una vez que:
a) el mayor beneficio del tratamiento antihipertensivo es la reducción
de la PA per se.
b) los efectos de los diferentes fármacos en los resultados por causas
específicas son similares o solo difieren discretamente.
c) los resultados en cada paciente individual son impredecibles.
d) todas las clases de fármacos antihipertensivos tienen sus ventajas
pero también contraindicaciones.

Por tanto cualquier clasificación general para el empleo de fármacos
antihipertensivos en el tratamiento de la HTA no puede estar basada en
la evidencia científica.
En su lugar se indican los fármacos que se debe utilizar en situaciones
específicas o han mostrado mayor eficacia en determinados tipos de
daño orgánico.

Daño orgánico asintomático
HVI: IECA, AC, ARA-II
Aterosclerosis asintomática AC, IECA
Microalbuminuria: IECA, ARA-II
Disfunción renal: IECA, ARA-II
Evento CV clínico
Ictus previo: cualquier agente que reduzca eficazmente la PA
Infarto de miocardio previo: Bloqueador beta, IECA, ARA-II
Angina de pecho: Bloqueador beta, AC Insuficiencia cardiaca Diuréticos,
bloqueador beta, IECA, ARA-II, antagonista del receptor mineralcorticoideo
Aneurisma de aorta: Bloqueador beta

Fibrilación auricular (prevención) Considerar el empleo de ARA-II, IECA,
bloqueador beta o antagonista del receptor mineralcorticoideo
Fibrilación auricular, control de la frecuencia ventricular BB, AC no
dihidropiridínico
ERT/proteinuria, IECA, ARA-II
EAP, IECA, AC, Diuréticos, BB
Otras
HTA sistólica aislada (en ancianos) Diurético, AC
Síndrome metabólico IECA, ARA-II, AC
Diabetes mellitus IECA, ARA-II Embarazo Metildopa, bloqueador beta, AC
Raza negra: Diurético, AC

Tratamiento integrado
Se debe proceder a realizar el control integral del riesgo cardiovascular total y de
los factores de riesgo asociados a la HTA.
Estatinas para pacientes con dislipemia para alcanzar el objetivo de control
marcado por el riesgo cardiovascular individual.
Control de la diabetes mellitus (glicada < 7%, aceptando que en los pacientes
con diabetes muy avanzada, débiles, ancianos o problemas de autocontrol, el
objetivo de un 7,5-8% también es razonable).

Tratamiento integrado
Antiagregantes únicamente en prevención secundaria y en los pacientes con
HTA y disfunción renal moderada (filtrado glomerular < 45 ml/min) o riesgo
cardiovascular muy elevado, siempre que la HTA esté bien controlada.
Un aspecto importante trata sobre la evidencia y coste-efectividad de la
evolución de las lesiones de órgano diana con el tratamiento antihipertensivo.
La regresión de la hipertrofia ventricular izquierda es el único beneficio indudable
demostrado en la reducción de complicaciones cardiovasculares.

MUCHAS GRACIAS

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