Presenteacion en PPT de la herramiento LA HISTORIA CLNICA.

1. República Bolivariana de Venezuela
Universidad Bicentenaria de Aragua
Vicerrectorado Académico
Facultad de Ciencias Administrativas y Sociales
Escuela de Psicología
Profesor:
* Miroslaba Sánchez
Alumno:
* Julio Zerpa, V-25.617.088
MAYO, 2017.

2. Documento médico Debido a que refiere las características de
la enfermedad desde un punto de vista médico: Descripción de los
hallazgos semiológicos. Configuración de síndromes. Medidas
diagnósticas. Medidas terapéuticas implementadas. Requiere orden
y buena letra. Relación escrita de la enfermedad ocurrida en un
paciente, así como de sus antecedentes y su evolución en el tiempo.
Documento legal Todos los datos consignados pueden
emplearse como testimonios de la enfermedad y de las medidas
diagnósticas y terapéuticas implementadas
Documento económico Debido a que el conjunto de medidas
tomadas tiene un costo que deberá ser cancelado por la institución,
paciente, obra social, etc.
Documento humano Refleja la relación establecida entre el
médico y el enfermo con el objetivo fundamental de la curación o el
alivio.

3. ANAMNESIS
1.1 Datos
personales
1.2 Motivo de
consulta o
internación
1.3 Enfermedad
actual y sus
antecedentes
1.4
Antecedentes
personales
1.4.1 Fisiológicos
1.4.2 Patológicos
1.4.3 De medio
2. Examen físico
1.5 Antecedentes
hereditarios y
familiares
3. Resumen semiológico
4. Consideraciones
diagnósticas
5. Evolución diaria
6. Epicrisis

4. ANAMNESIS
• Debe tener un orden.
• En la redacción de la HC se debe
utilizar lenguaje médico.
• Es la parte más importante de la
HC. Indagación por medio de
preguntas acerca de las
características de la enfermedad y
los antecedentes del paciente.
DATOS PERSONALES
• Datos que identifican al
enfermo desde un punto
de vista civil.
• Incluyen: Nombre.,
Edad, Estado civil,
Nacionalidad, Ocupación,
Domicilio, Persona
responsable (en caso
necesario).
MOTIVO DE CONSULTA
• Es la carátula médica de la HC.
• Debe tener como finalidad dar (en
pocas palabras) una orientación hacia
el aparato afectado y la evolución del
padecimiento.
• Para tener una orientación hacia el
aparato afectado se deben consignar
los síntomas o signos y su cronología.
• Se recomienda redacción precisa y en orden
cronológico de todo el padecimiento del
paciente.
• Se toma nota de los datos en forma
cronológica.
• Dejar que el enfermo exponga libremente (sin
interrupciones) los acontecimientos tal cual los
ha vivido. • Posteriormente, se realiza un
interrogatorio dirigido para ordenar y
completar la exposición.
• Hay que escribir todo lo vinculado con la
enfermedad como: Médicos que atendieron al
paciente. Medidas diagnósticas. Tratamientos
indicados y cumplidos. Resultado.
Modificaciones en la calidad de vida que
provocó la enfermedad.
Enfermedad actual y sus antecedentes
• Son los habitos de
consumo, habitos
conductuaes y habitos
cotidianos.
• Presentan especial importancia las
enfermedades metabólicas y
cardiovasculares.
• Se debe interrogar: Edad de los
padres y hermanos. Causa de
muerte (si existe). Principales
enfermedades DM, obesidad, gota,
tuberculosis, enfermedades
hereditarias, neoplasias,
aterosclerosis, enfermedad
coronaria, HTA, enfermedades
alérgicas y enfermedades del
colágeno.
Antecedentes hereditarios y
familiares
Antecedentes
personales.

5. • El orden es el siguiente:
1. Inspección.
2. Palpación.
3. Percusión.
4. Auscultación.
El examen se realiza de lo
general a lo particular y
con criterio topográfico
(cabeza, tórax, abdomen y
extremidades) evaluando
todos los sistemas.
EXAMEN FISICO RESUMEN SEMIOLOGICO
• Constituido por los datos
positivos de la anamnesis y
examen físico.
• Cumple una doble finalidad:
1. Es una HC abreviada de fácil y
rápida lectura.
2. Sirve de base para las
consideraciones diagnósticas.
• Se fundamentan en los
síndromes clínicos que
surgen de los signos y
síntomas recogidos en la
anamnesis y exploración
física.
• Sobre la base de estos
síndromes se hacen
diagnósticos diferenciales.
• Se arriba a uno o más
diagnósticos presuntivos
(anatómico, funcional o
etiológico).
• Los diagnósticos
presuntivos orientarán al
plan terapéutico y los
estudios complementarios
para alcanzar el diagnóstico
definitivo.
CONSIDERACIONES
DIAGNOSTICAS
EVOLUCION DIARIA
• Se debe observar al
paciente con
posterioridad (tanto si
está internado o es
ambulatorio).
• En caso de la
internación, se debe
actualizar el examen
físico diario y anotar
cambios que ha sufrido
el enfermo
EPICRISIS
• Se confecciona en el momento del alta o
fallecimiento.
• Se deben consignar: Datos del paciente.
Antecedentes patológicos relevantes.
Signosintomatología que motivó su
internación. Diagnósticos diferenciales que se
plantearon. Exámenes complementarios
realizados. Tratamiento instituido y resultados
obtenidos. Evolución del enfermo. Estado en
el momento del alta. Problemas diagnósticos
y terapéuticos pendientes (si los hubiera).
Pronóstico del paciente. Terapéutica posalta.
Seguimiento. Constituye el momento
intelectivo culminante de la historia clínica

6. LAS FUNCIONES MENTALES
la función del cerebro, como
parte del Sistema Nervioso
Central (SNC), es la de regular la
mayoría de funciones del cuerpo
y la mente. Esto incluye desde
funciones vitales como respirar o
el ritmo cardíaco, pasando por
funciones más básicas como el
dormir, tener hambre o el instinto
sexual, hasta las funciones
superiores como pensar, recordar
o hablar.
Funciones mentales específicas que
permiten centrarse en un estímulo
externo o experiencia interna durante
el periodo de tiempo necesario
ATENCION
Funciones mentales
específicas
relacionadas con el
registro y
almacenamiento de
información, así como
con su recuperación
cuando es necesario
MEMORIA
Funciones mentales
específicas de control tanto de
los actos motores como de los
psicológicos en el nivel
corporal
PSICOMOTORAS
EMOCIONES
Funciones mentales
específicas relacionadas
con los sentimientos y
los componentes
afectivos de los
procesos mentales
Funciones
mentales
específicas
relacionadas
con el
reconocimiento
y la utilización
de signos,
símbolos y
otros
componentes
del lenguaje.
LENGUAJE
Funciones mentales específicas relacionadas
con el componente adicional de la mente.
PENSAMIENTO
PERCEPCION
Funciones mentales
específicas relacionadas
con el reconocimiento y la
interpretación de los
estímulos sensoriales.

7. Estilo de presentación de las funciones
mentales en la historia clínica
• La historia clínica es la herramienta utilizada para
plasmar toda observación fisiológica, motriz y
conductual del individuo que se evalúa. En el caso
de la HC psicológicas, se emplean las funciones
mentales para evaluar el desarrollo cognitivo –
conductual de la evolución del paciente tratado.
El examen mental está constituido por un
formato de preguntas estándar, los fenómenos
que se observan y registran están siempre
contenidos en un compendio de psicopatología
(no como en la entrevista psicológica), por ende
es un proceso descriptivo y no aplicativo.

8. Bibliografía
• Sacado de:
https://www.cognifit.com/es/funciones-
cerebrales
• Sacado de:
http://medicinapsicologica.blogspot.com/201
2/12/el-hombre-tiene-un-cerebroque-puede-
y.html
• Manual para elaborar informes psicologicos.
Facultad de psicologia UNAM. 2012.