caso clinico de psiquiatria

1. Epilepsia
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LAS FUERZAS
ARMADAS
Núcleo Guárico - Sede Tucupido
PROFESORAS:
Lcda. Maryuri Romero
Lcda. Marilin Hernandez
ALUMNOS:
Yarismys Mania
Olymar Seijas
Belgrave Luis

2. OBJETIVOS:
Aplicar el proceso de
atención de enfermería
salud mental y
psiquiátrica a una
paciente de 48 años de
edad residenciada en el
sector de saco 3, vereda
01 de Tucupido Estado
Guárico, con un Dx.
Epilepsia Basado en la
teoría de Hildegard
Pleplau y sustentado en
los patrones
funcionales de
Maryorie Gordon.
*Recolectar información atraves de la
valoración para identificar las necesidades
y/o problemas que afecten la salud de la
paciente basándose en los patrones
funcionales de Maryorie Gordon.
*Elaborar diagnostico de enfermería de
acuerdo a las necesidades y problemas
encontrados.
*Realizar planes de cuidado de enfermería
en orden de prioridad basándose en la
teoría de Hildergard Plepau.
*Ejecutar los cuidados de enfermería
enfocados en resolver las necesidades de
la paciente
*Evaluar los resultados de acuerdo a los
objetivos propuestos
General Especifico

3. *Nombre y apellido: S.J.M
*Edad:48 Años
*Sexo: Femenino
*Lugar de nacimiento :Tucupido
*Procedencia :Sector saco 3 s/n
tucupido estado guarico
*Grado de instrucción:6to grdo
Datos demográficos:

4. Se trata de usuaria femenina de 48 años de edad, natural y procedente de la
localidad con IDX: Epilepsia, usuaria refiere iniciado a los 12 años de edad y que sintió
como un desespero en su cuerpo y latidos muy fuertes en su corazón, que la hacían
sudar y le cortaban la respiración, también sentía como correntasos en todo el
cuerpo.
Se observa paciente de piel morena, consiente en los 3 planos psicológicos,
intranquila, de poca comunicación con familiares y vecinos con temor
Antecedentes Familiares:
Madre: solo sufre de T/A alta
Padre: Murió cuando ella estaba pequeña

5. Resumen anatomo-fisiopatologico
La epilepsia es una enfermedad neurológica crónica que afecta al
cerebro y tiene causas diversas .
El mecanismo que la genera es la descarga excesiva, paroxística, pero
auto limitada , de impulsos nerviosos desde un grupo de neuronas
cerebrales .
l

6. Relación de la Teoría con
el Caso.
La teoría guarda relación con este caso ya que Pleplau en su modelo
Psicológico desarrollo su teoria basada en las relaciones interpersonales
donde la enfermera se centra en el significado psicológico y se aleja de la
orientación de la enfermedad. Entre su modelo enfermera esta:
La relación enfermera-paciente-familia donde atravez de la orientación,
identificación, explotación y resolución permitirá resolver las necesidades
del paciente en dichos roles se enfocaron de educadora y consejera.
HILDERGARD PLEPLAU,
TEORIA PSICODINAMICA

7.  Aspecto físico: se observa usuaria con aseo personal
adecuado, orientada, con signos de temor.
 Actitud : Desconfiada con temor.
 Conciencia : responde a los estímulos del medio y
mantiene contacto con el entrevistador responde
con rapidez .
Examen mental
Apariencia y actitud

8.  Condusa: poco desorientada piensa y responde con
rapidez , presta atención.
 Atención: presta atención a estímulos en ocasiones con un
lenguaje claro.
 Lenguaje: comprensible y claro.
 Memoria: recuerda todos los episodios de su vida , pero
recuerda con mas facilidad lo ocurrido recientemente.
 Orientación : se encuentra orientada en los tres planes
psicologico. La usuaria tiene un nivel intelectual deficiente.
Examen mental
Nivel de conciencia

9. DATOS
SUBJETIVOS
DATOS
OBJETIVOS
PROBLEMA PATRÓN
ALTERADO
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Usuario expresa
sentir temor
cuando siente que
le va a dar el
ataque porque se
a caído y
malogrado
Se observa
usuaria con
cicatrices en
brazos, piernas
y rodillas E/P la
entrevista
Temor Autopercepción/
Autocuidado
Alteración del Patrón
Autopercepción/Autocuid
ado (Temor) R/C
Premoniciones.
Usuaria Expresa
no comer bien por
que llega tarde de
buscar la comida
en la casa del
arroz
Se observa
usuaria bajo
peso para su
estatura, y
edad
Peso:44,500kg
Estatura:1,60c
m
Desnutrición
Nutricional/Meta
bolico
Alteración del Patrón de
Nutricional/Metabolico
(Desnutrición)
R/C peso de la paciente
por alimentación
inadecuada
Usuaria expresa
que no va al baño
casi y le cuesta
hacer pupu
Se observa
usuaria con
estomago
destendido
globoso con
percusiones
audibles
Deficit para
evacuar Eliminacion
Alteración del Patrón de
Eliminación (Déficit para
evacuar) R/C El desorden
alimenticio y falta de
liquidos
CUADRO ANALITICO

10. Usuaria Expresa
que después de
despertarse no
logra volver a
dormir y siente que
no tiene sueño
Se observa
usuaria con
ojeras,
sonnolienta E/P
entrevista
Dificultad para
dormir
Sueño/Reposo
Alteración del Patrón
Sueño/Reposo
(Dificultad para
dormir) R/C sueños
interrumpidos E/P
signos y facies.
Usuaria expresa
que no le gusta
hablar mucho
porque pueden
burlarse de ella o
hacerle daño
Al momento de
la entrevista
usuario hablo
poco
Interactua poco Rol/Relaciones Alteracion del patro
Rol/Relaciones
(Interactua poco) E/P
Entrevista

11. Nombre: S.J.M Edad: 48 Años Servicio: Programa (Salud Mental)
IDX:Alteración del Patrón Autopercepción/Autocuidado (Temor) R/C Premoniciones
CUIDADOS
TEORÍA PROBLEMA CRITERIOS DE
RESULTADO
ACCIONES DE ENFERMERÍA CRITERIOS DE
EVALUACIÓN
Mildergard Plepau
su rol de
educadora
combina todos los
roles para orientar
al paciente y al
familiar partiendo
del conocimiento
que ellos tengan
Temor
Luego de 4 charlas
educativas realizadas
a usuario y familia
durante 1 hora diaria
Se lograra disminuir el
temor en la paciente
luego de aplicadas las
acciones de
enfermería
-Interrelación
enfermera/usuario-Familia
para lograr un aambiente
cómodo.
-Brindar seguridad a la
usuaria utilizando temas de
conversación.
-Incluir a los vecinos en las
charlas para lograr que
socialice con las demás
personas
-Realizar actividades diarias
como leer la biblia, oír
lecciones cristianas que le
ayuden a estar mas relajada
-Evitar a usuario emociones
fuertes
-Mantener ambiente
relajado.
-Educar a la paciente en su
alimentacion
Luego de 4 charlas
educativas realizadas
a usuario y familia
durante 1 hora diaria
Se logro disminuir el
temor en la paciente
luego de aplicadas las
acciones de enfermería