Historia Clínica Familiar

1. SALUD - ENFERMEDAD
Tutor: Dr. Sabino Ramírez Martínez Medico Especialista En Medicina Familiar
San Luis Rio Colorado, Sonora 07/09/2021.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Unidad de Medicina Familia No.38
Módulo
Atención Anticipatoria
en Medicina Familiar I
D R A . C U A D R A S G A R C Í A J E T Z A B E L A D I L E N E
M É D I C O R E S I D E N T E D E 1 E R G R A D O D E L A
E S P E C I A L I D A D D E M E D I C I N A F A M I L I A R
Historia Clínica Familiar

2. HISTORIACLÍNICA
Esun instrumento,
unsistemade
registro, que tiene
como misión
fundamental:
⚫ATENCIÓN AL INDIVIDUO Y
A LA FAMILIA
⚫Ordenar losdatosque se
manejanen las consultas para
quesu lectura facilite la
interpretacióny tomade
decisiones
⚫GARANTIZAR LA
CONTINUIDAD
⚫Garantiza lacontinuidad de la
atención mediante la
transmisiónde la información
entreprofesionales
ASEGURAR LA CALIDAD DE
ASISTENCIA
Muchasvecesesel único
documentoquepermite conocer
la actuación profesional
(AUDITORIAS)
⚫BASE DE DATOS SANITARIAS
⚫La información recogidaen la
HC permiteconocerlos
diagnósticosy lasactividades
preventivasycurativasaplicadas
sobre la población atendida
Introducción

3. MEDICINADE
FAMILIA  Postula un abordaje de los problemas de salud
desde una perspectiva que considera al proceso
salud-enfermedad como un proceso histórico y
social, en el cual la familia representa el ámbito bio
psicosocial más próximo en el que se juegan
diferentes aspectos de las condiciones de salud de
un individuo y una familia

4. OBJETIVOS
MEDICINADE
FAMILIA
 Lograr la integralidad de la atención: el registro de datos
debe dar cuenta de los aspectos sociales, económicos,
culturales, educacionales y familiares que Intervienen en
el proceso salud-enfermedad de la familia.
 Sistematizar las tareas de prevención y promoción de la
salud.
 Ser un instrumento adecuado para la evaluación de la
calidad de atención.
 Ser una fuente de datos válidos para la investigación.

5. OBJETIVOS
MEDICINADEFAMILIA
Instrumento único de registro de todo el equipo
de salud: debe servir de registro de la
información necesaria y las actividades de todo
el equipo.
Mejorar la atención continua.
Lograr una atención integrada.
Trabajar en equipo interdisciplinario.
Lograr un enfoque familiar y social.
Fomentar la Participación comunitaria.
Poner en énfasis en la Promoción de Salud.

6. HCOP
Historia Clínica
Familiar
Orientada a
Problemas
Se define como un registro escrito de todos los
datos pertinentes al grupo familiar, esta información
está relacionada con las características biológicas,
socioeconómicas e higiénicas de la familia y sus
integrantes

7. EVOLUCIÓN DE
LOS MODELOS
La historia clínica moderna sienta sus bases en el modelo
que utilizaba Hipócrates:
Los datos se ordenaban en forma cronológica, partiendo
por los antecedentes, los hábitos, la enfermedad actual, la
exploración física, el curso clínico y la Epicrisis.
En 1907, en el St. Mary’s Hospital, se implementa una
historia para cada paciente.
En 1920, en EEUU, se acuerdan entre los diferentes
hospitales, un Conjunto mínimo de datos básicos
HIPOCRATES
(460ac – 370ac)

8. EVOLUCIÓN DE
LOS MODELOS
 En la década del ‘60, el microbiólogo Lawrence
Weed desarrolló un modelo de historia clínica que
permitía hacer un registro dinámico de la información,
que favorecía la comunicación, la docencia y la
investigación a la vez que también daba libertad para
consignar aquellos eventos relacionados con los
cuidados de los pacientes, que hasta el momento no
habían sido tenidos en cuenta porque no eran
diagnósticos médicos.
 A dichos eventos los definió como "problemas" y a
esta historia la denominó "historia clínica orientada a
problemas" (HCOP).

9. HCOP
Historia Clínica
Orientada a
Problemas
1.- Base de Datos del paciente.
2.- La Lista de Problemas
3.- Un Plan Inicial de Acción
(suprimida luego por Rakel).
4.- Notas de Evolución para cada problema
consignado
5.- Hojas de Flujo donde se registraban los
resultados de exámenes complementarios y
la medicación prescrita
En su estructura original esta historia
estaba compuesta de
5 partes:

10. HCOP
1. BASE DE
DATOS DEL
PACIENTE:
DATOS BÁSICOS DE LA FAMILIA
 Características de la vivienda, quienes y en que
trabajan, nivel de escolaridad.
 Factores de riesgo con componente Hereditario
(DM, neoplasias), Infectocontagioso (Chagas, TB),
Psicosocial (alcoholismo, maltrato) o por ser de alta
prevalencia (HTA, coronariopatías).

11. • Edad
• Sexo
• Herencia
• Grupo étnico
Ambientales
• Calidad de agua para el consumo humano
,disposición de excretas , disposición de
basura , contaminación de aire.
• Fauna nociva, forestación , vías de
comunicación Y seguridad publica.
Socioculturales
• Educación, Religión , Organización Social
• Tradiciones
• Mitos.
Económicos
• Fuentes de Trabajo ,ocupación e
Ingresos
• Vivienda y prestaciones.
Estilo de vida
• Tabaquismo , ingesta de alcohol ,
hábitos higiénicos.
• Conducta Sexual, educación a la
salud , integración y dinámica familiar
• Alimentacion,Actividad física,
Recreacion
Relacionados con los
Servicios de salud .
• Aceptabilidad
• Disponibilidad
• Accesibilidad de los servicios Médicos.
DATOS BASICOS DE LA FAMILIA

12. HCOP
1. BASE DE
DATOS DEL
PACIENTE:
FAMILIOGRAMA
 Es la representación gráfica de la estructura y
dinámica familiar, que permite en la historia clínica
familiar el acceso rápido y conciso a una serie de
datos relevantes en el abordaje familiar de los
problemas de salud, entre los que podemos
destacar:
 Conocer la estructura familiar, el tipo de familia y los
subsistemas que en ella interaccionan.
 Determinar la etapa del ciclo vital por la que está
atravesando
 Permite reconocer pautas generacionales repetidas
(por ejemplo alcoholismo, maltrato).
 Reconocer la presencia de acontecimientos vitales
estresantes (pérdidas, embarazos, etc.)
 Establecer el patrón de comunicación e interacción
entre los distintos miembros.

14. HCOP
2. LISTADO DE
PROBLEMAS
 ES LA PARTE FUNDAMENTAL DE LA HCOP
 Según Weed, "Problema es todo aquello que
requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera
con la calidad de vida, de acuerdo con la
percepción del paciente.”
 Zurro, M. 1994, consideraba un problema a toda
enfermedad, trastorno o anomalía dentro del
campo bio psicosocial de la salud del paciente que
deba ser objeto de atención por parte de los
profesionales de la salud.

15. HCOP
2. LISTADO DE
PROBLEMAS
AGUDOS
Son aquellos que duran menos de 6 meses. (EJ: Gripe,
gastroenteritis, etc.).
CRÓNICOS
Son aquellos que duran más de 6 meses. Se subdividen en
:
• ACTIVOS: Son los que generan una acción o que influyen
activamente en el momento actual
(EJ: HTA)
• INACTIVOS: no requieren una acción inmediata, pero su
existencia afecta el manejo de otros
(Ant de Ca de Mama de la Hermana)

16. HCOP
2. LISTADO DE
PROBLEMAS
SON PROBLEMAS
Un antecedente importante cáncer de mama
Un factor de riesgo tabaquismo
Una intervención quirúrgica
Una enfermedad ulcera gástrica
Un síndrome insuficiencia cardiaca congestiva
Un síntoma tos
Un signo hepatomegalia
Un trastorno social desocupación
Una alteración familiar violencia familiar
Un trastorno psicológico depresión
Una situación no patológica una alergia o un efecto adverso a
una droga

17. HCOP
3. PLAN
INICIAL
Para cada problema identificado en la primera consulta es
necesario establecer un plan inicial de manejo.
 Plan Diagnóstico: Incluye tanto la información a ser
recogida en un posterior interrogatorio, exámenes de
laboratorio o complementarios, imágenes de diferentes
tipos, etc.
 Plan Terapéutico: Incluye tanto el tratamiento farmacológico,
como las recomendaciones dietéticas, de cambios de estilos
de vida, de terapias complementarias, y otras
recomendaciones farmacológicas relevantes.
 Plan de Seguimiento o Monitoreo: Ello incorpora tanto
elementos propios de la prestación, tales como el peso o
exámenes auxiliares, como aspectos del automonitoreo y
autocuidado del paciente, tales como la medida de glicemia
capilar, o un diario de síntomas.
 Plan Educativo: En el caso de programas educativos
estructurados puede colocarse el nombre del paquete
seleccionado.

18. HCOP
4. LAS NOTAS
DE EVOLUCIÓN
 A la largo de las visitas sucesivas se
hace un seguimiento sistematizado de
cada uno de los problemas.
 Una nota de evolución se divide en
cuatro secciones SOEP:
S (Subjetivo), O (Objetivo),
E (Evaluación), P (Plan).
 Deben ser breves y se deben realizar
cada vez que el médico o el personal de
salud ve al paciente.
 No es necesario evolucionar todos los
problemas activos, sino solo los que se
traten en la consulta.

19. HCOP
5. HOJAS DE
FLUJO
 Son apartados de la historia clínica
donde se registran los resultados de
exámenes complementarios, registros de
crecimiento (percentiles), la medicación
prescrita, etc.
 Estos registros nos permiten ver
rápidamente la evolución de un dato de
interés sin tener que revisar toda la
historia.
 Son registros complementarios.

23. Permite identificar en forma sistemática los factores de riesgo y daño , con la
finalidad de integrar un diagnostico, jerarquizar los problemas y elaborar un programa
de cuidado de la salud.
Identificar familias de alto y bajo riesgo , este sistema de registro ha sido probado y
validadoeincluyelosprincipaleselementosdelEstudioDeSaludFamiliarrecomendado
porElConsejoMexicanodeCertificaciónenMedicinaFamiliarA.C.
Expediente Familiar:
Expediente
Familiar
Preguntas
Estructuradas y
semiestructuradas
Identificar
Factores
De Riesgo
BIOLOGICOS
PSICOLOGICOS
SOCIOCULTURALES

27. ALTORIESGO
Seconsiderócomo
FamiliadeALTO
RIESGOaquellaque
acumularámasde
80puntos

30. CMCMF
ESTUDIO DE
SALUD FAMILIAR
4.HISTORIADELA
FAMILIA
 En este apartado se narrarán las motivaciones
para formar la pareja y la familia hasta el
momento actual, se consideran la ascendencia
de la pareja, el inicio del noviazgo,
expectativas y aspiraciones, convenios,
empleos, nacimientos, cambios de residencia,
lo que incluye valores, reglas y satisfacciones
durante el desarrollo de la familia, así como el
cumplimiento de las expectativas individuales,
de pareja y familiares.
 Eventos relevantes, crisis o eventos sociales
por los que ha atravesado.

31. Preguntas?

32. 1.- SE DEFINE COMO UN REGISTRO ESCRITO DE TODOS LOS DATOS
PERTINENTES AL GRUPO FAMILIAR, ESTA INFORMACIÓN ESTÁ
RELACIONADA CON LAS CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS,
SOCIOECONÓMICAS E HIGIÉNICAS DE LA FAMILIA Y SUS
INTEGRANTES:
a) PADECIMIENTO ACTUAL
b) HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR ORIENTADA A PROBLEMAS
c) INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN

33. 2- CON BASE A LAWRENCE WEED, SON APARTADOS DE LA
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA A
PROBLEMAS, EXCEPTO:
A) BASE DE DATOS DEL PACIENTE.
B) LA LISTA DE PROBLEMAS
C) HOJAS DE RIESGO

34. 3.- ESTABLECIO EL CONCEPTO DE “PROBLEMA” A TODA ENFERMEDAD,
TRASTORNO O ANOMALÍA DENTRO DEL CAMPO BIO PSICOSOCIAL DE LA
SALUD DEL PACIENTE QUE DEBA SER OBJETO DE ATENCIÓN POR PARTE
DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD.
A) ZURRO, 1994
B) SEMMELWEIS
C) HIPOCRATES

35. a) FACTORES DE RIESGO
b) EL ESTUDIO DEL RIESGO
c) EXPEDIENTE FAMILIAR
4- PERMITE IDENTIFICAR EN FORMA SISTEMÁTICA LOS FACTORES DE
RIESGO Y DAÑO, CON LA FINALIDAD DE INTEGRAR UN DIAGNOSTICO,
JERARQUIZAR LOS PROBLEMAS Y ELABORAR UN PROGRAMA DE
CUIDADO DE LA SALUD E IDENTIFICAR FAMILIAS DE ALTO Y BAJO
RIESGO

36. 5.- Respecto al Estudio de Salud Familiar, con base en el Consejo Mexicano de
Certificación en Medicina Familiar, es el apartado donde se narrarán las
motivaciones para formar la pareja y la familia hasta el momento actual, se
consideran la ascendencia de la pareja, el inicio del noviazgo, expectativas y
aspiraciones, convenios, empleos, nacimientos, cambios de residencia, lo que
incluye valores, reglas y satisfacciones durante el desarrollo de la familia, así
como el cumplimiento de las expectativas individuales, de pareja y familiares.
A) MOTIVO DE CONSULTA
B) HISTORIA DE FAMILIA
C) JUSTIFICACION DEL ESTUDIO DE SALUD FAMILIAR

37. REFERENCIAS
1.- Suárez-Bustamante M. Historia Clínica Orientada al Problema. Parte I. Fundamentos.
RAMPA 1 (2):146-155. 2006.
2.- Cantale Carlos R., Historia Clínica Orientada a Problemas; El Generalista Nº 1 pag 29-
32 Enero-Febrero 2002.
3.- Programa de actualización Continua en Medicina Familiar PAC MF-1. Libro 2. Colegio
Mexicano de Medicina Familiar. México, D.F: Intersistemas Sa de CV; 200.
4.- Huerta JL. Medicina Familiar: La familia en el proceso salud – enfermedad. México,
D.F: Alfil; 2005.
5.- Consejo Mexicano de Certificación en Medicina Familiar, A.C. [On line]. Disponible en:
www.consejomedfam.org.mx.
6.- Horwitz CN, Florenzano UR, Ringeling PI: Familia y salud familiar. Un enfoque para la
atención primaria. Bol Sanit Panam 1985;98:144–155.
7.- Anzures-Carro R, Chávez-Aguilar V, García-Peña C, Pons-Álvarez O. Medicina familiar.
Primera edición. México: Miembro de la cámara nacional de la industria Editorial Mexicana;
2008.
8.- Membrillo A, Fernández M, Quiroz J, Rodríguez J. Familia introducción al estudio de
sus elementos. Primera edición. México, DF. Editores de textos mexicanos; 2008.