Apuntes sobre derrame pleural tuberculoso

1. Derrame Pleural Tuberculoso:
Puede serconsecuencia tantode unamanifestaciónprimariaconel micobacteriumtuberculosoouna reactivaciónde la
enfermedad,se vinculaque suorigenestárelacionadoconunaruptura de un abscesocaseososubpleural el cual librerasu
contenidoenel espaciopleural.
Generalidades sobre el agente etiológico:
 Nombre:MICOBACTERIUM Tuberculosisi,tambiénllamadobacilode koch.
 Forma: Bastoncillo.
 Mide:0,5µm x 0,3 µm.
 Resiste a: la decoloración con alcohol yácido.
 Se observabajo la tinción de Ziehl- Nielsen.
Datos de interés:
♦ 1943 se descubre Estreptomicina.
♦ Un enfermopuede infectarde 10-15 personas en unsoloaño.
♦ 5-10% de los infectadosdesarrollara la enfermedadenalgún momentode su vida.
♦ En ESPAÑA,el Derrame Pleural Tuberculosoeslacausamás frecuente de tuberculosis Extrapulmonary unode
losmotivosmásfrecuentes de derrame plural.
♦ El DPTB esmás frecuente enhombres (63,5%) enedades entre los15-44 años (61,2%) yen los pacientesVIH
positivos.
Primo Infección:
♦ Ocurre cuando Pequeñasgotas 2- 3 µm diámetroque son aerosolizadasy se depositanenlos alvéolos.
♦ Se necesitamásde > 105
bacilos/mL
Manifestaciones clínicas:
1- Neumoníaaguda.
2- Tos NOproductivaenel 70 % de loscasos.
3- Dolor torácicoprecede a latos en 70% de loscasos.
4- Fiebre,pérdidade pesoyfatigasonsíntomas ocasionales.
 El 90 % de los casosde derrame pleural tuberculoso esUnilateral yun56 % de estoocurre enel pulmónderecho.
 El 10 % es bilateral.
Pruebas Diagnósticas:
1- Pruebas de Imagen:
1) Radiografía de Tórax:
i. Demuestra25 % de loscasosafectación pulmonar.
2) Tomografía computarizada
i. Demuestra 80 %de loscasos con afectaciónpulmonar.
El % de afectaciónpulmonar dependerási se trata de una primo infecciónode una reactivaciónde la enfermedad.

2. La TAC, identifica mejor:
1) Las causas del derrame pleural.
2) Ubicación.
3) Adenopatías.
4) Loculacionesy Tamaño.
5) Tiene una sensibilidadde 80 – 100 % (dicho de otra forma esta prueba tiene la capacidad para detectar la
enfermedad en sujetos enfermos entre 80 – 100%)
6) Tiene una especificidadde 22 al 56 % (Dicho de otra forma esta prueba tiene la capacidad de detectar los casos
negativos en sujetos sanos).
7) En la tomografía se observa la PleuraParietal con un engrosamientomayor de 1 cm.
La TC es más sensible para el diagnósticode anomalías del parénquima encomparación con radiografías de tórax.
Los más comunes hallazgos de la TC son:
1) Micronódulos,tanto en el espacio subpleural como enel intersticioperibroncovasculare interlobulillar.
2) Engrosamientoseptal,que indica diseminaciónlinfáticade la tuberculosis.
2- Biopsia Pleural:
♦ La biopsiaPleural Es el métodomás sensible para determinarDerrame plural Tuberculoso.
♦ Se puedenobservargranulomas en el 50-97% de los casos, aunque existenpatologíasque puedenprovcar
granulomas más 95 % de los casos se debe a Tb.
3- Toratoscopia:
♦ Si el Px tiene un TB la toracoscopia tiene 100% de especificidad.
4- Adenosisna Desaminasa (ADA):
♦ La ADA tiene 2 isoenzimas:ADA1 y ADA2.
 La ADA1se hallaentodaslas células,mientrasque laADA2solamente se encuentraenlos
monocitos/macrófagosyse elevacuandoestascélulasse estimulanpormicroorganismosvivosensu
interior.
 La ADA 2 esmás específicatiene un96%.
♦ Los falsos positivosenel aumento de ADA SE DEBE A:
 Empiema.
 Artritisreumatoidea.
 Linfomas.
 Mesoteliomas.
5- Interferón-Gamma ( IFN-):
1) Es una citoquinaliberadaporloslinfocitosT-CD4+que aumentalaactividadmicobactericidade los
macrófagos
2) puedencursarcon valoreselevadosde IFN- losderramesneoplásicos,especialmente loshematológicosylos
empiemas.
3) Presentauna Sensibilidad yespecificidad 89%,97%.
Oscilan entre 20 – 25
% de los casos

3. 6- Liquido Pleural:
Evidenciala presenciade:
1) El derrame exudativoteniendo proteínas > 30 g / L ; en50% a 77% de loscasos.
2) La lactato deshidrogenasalíquidopleural (LDH) se elevaenaproximadamente 75% de los casos, con niveles
que excedencomúnmente 500UI / L.
3) El pH del líquidopleural esgeneralmentemenosde 7,40 con valorespor debajode 7,30 en
aproximadamente 20% de los casos
4) . Un pH bajo y una baja concentraciónde glucosa puede serobservado,pero son más característico de
empiematuberculosocrónica.
5) La concentraciónde glucosa enel líquidopleural tuberculosisesnormalmente entre 3,3 y 5,6 mmol / L, con
los nivelesde glucosa<2.8 mmol / L visto en 7-20% de los derrames.
Celularidad del líquido pleural es:
Predominiode Polimorfonucleares másde 50% en lasprimeras2 semanas.
Posibles causas:
1) Neumonía
2) Empiema.
3) TromboembolismoPulmonar.
4) Pancreatitis.
Predominiode monocitosenetiologíasbenignascomo:
1) Tuberculosis
2) Quilotorax.
3) sarcoidosis
Predominio de linfocitos 50 % en etiologíasmalignasoautoinmunescomo:
1) Linfomas
2) ArtritisReumatoide
Predominio másdel 10 % de Eoisinofilos,posiblescausas:
1) Se debe a la presenciade sangre oaire.
2) Si no hay aire posiblemente se debaa:
1- Asbesto
2- Paragomiasis
3- Churg-Straus
4- Fármacos(bromocriptinayNitrofurantoina)
5- Malignos
7- Cultivo de Esputo Para micobacterias: Positividadesoscilanentre el 41,7y el 52%, depende de.
1. Fracaso del sistemainmune que permitealasmicobacteriaspermanecer mástiempoenel espacio
pleural) actividadmicobactericidade losmacrófagos).
2. fasestempranasde laenfermedad,cuandopredominanlosneutrófilos,el sistemainmune todavíanoes
eficazcontra losbacilos.
La combinación de líquido pleural y cultivos de esputo tienen un rendimiento diagnóstico de casi el 80%.
Proceso Crónico
Proceso Agudo

4. Uso de Fibrinoliticos, además de la medicación contra la tuberculosis, en los pacientes con derrames
tuberculosos loculado: pueden acelerar la resolución de derrame pleural y reducir la incidencia
engrosamiento pleural residual.
Empiema Tuberculoso:
Es una forma de derrame pleural que resulta de la interrupciónen el espaciopleural, una lesión pulmonar rico habitado
por bacilos, lo que representa una infección activa con el material cursi contaminación pleural. Se caracteriza por un
fluido purulento, que puede estar asociada con la infección bacteriana secundaria, especialmente si hay BPF. El
neumotórax puede ocurrir como una complicación de la fístula o ruptura de cavidades por la tuberculosis en el espacio
pleural.
El empiema se debe considerar una presentación TB posprimaria o reinfección, ya que suele ir acompañado de un foco
pulmonar. También puede ocurrir como una complicación de la cirugía de la tuberculosis.
El diagnóstico :ADA puede ser alto, por encima de 40 U / l, gran número de neutrófilos, la glucosa es bajo, el nivel de
lactato deshidrogenasa es alta y el pH es inferior a 7,2.
Los Factores predisponentes para el desarrollo del empiema tuberculoso son:
1. Asociación con diabetes mellitus,
2. Hipoalbuminemia,
3. Cirrosis hepática
4. Administración de esteroides
♦ El tiempo medio para la reabsorción completa de fluido pleural aprox 6 semanas, pero puede ser tan largo como 12
semanas.
♦ 50% de lospacientesconpleuresíatuberculosa desarrollarengrosamientopleural 6-12 mesesdespués del comienzo
del tratamiento.
♦ Engrosamiento pleural residual disminuye con el tiempo, incluso después de la finalización del tto tb hasta 24
mesesy muchosde ellostiene insignificante consecuenciasfuncionalestoracocentesisrepetida o corticosteroides no
parece alterar el grado de engrosamiento pleural residual.
♦ Los altos niveles DHL , lisozima y bajos niveles de glucosa y la evolución del pH predictores de engrosamiento
pleural.
Tratamiento del Empiema Tuberculoso:
1. La resolución de la tuberculosis pleural puede ser
espontánea, incluso sin tratamiento. La ausencia
de dx y tto ----tuberculosis pulmonar y / o Extra
pulmonar en 65% de los casos.
2. La quimioterapia se recomienda es el esquema I
(2RHZ / 4R) durante seis meses. Esquema I puede
ser sustituida por unos régimen: S E, Lxf, extender
durante doce meses.
3. Engrosamiento pleural es una secuela a menudo
limitada a pequeñas áreas pleurales, menos
comunes cuando tto específico se instituyó
temprano.
Usos de corticoide efectúa una Acción antiinflamatoria pueden acelerar el fluido reabsorción y prevenir el engrosamiento pleural.
Primera fase de tratamiento 2meses Segunda fase de tratamiento
(60 dosis) trisemanal 4 meses48
Pesoantes del
tratamiento
Tableta combinada
Etambutol (275mg)
Rifampicina (150mg)
Isoniacida(75mg)
Pirazinamida (400mg)
Tableta combinada
Rifampicina (150mg)
Isoniacida(75mg)
Mayor de 70kg
55-70kg
5
4
5
4
38-54kg 3 3
Menos de 30kg 2 2