intervención de enfermería a pacientes con isquemia cerebral.

1. PROCESO ATENCION
DE ENFERMERIA
PATRONES DE MARJORY GORDON
Evento vascular cerebral isquemico

2. MARJORY GORDON
• Fue una teórica y profesora estadounidense, que creó
una teoría de valoración de enfermería conocida como patrones
funcionales de salud de Gordon (Fue líder internacional en esta
área de conocimiento en enfermería Y primera directora de la
N.A.N.D.A.

3. ANATOMIA Y
FISIOLOGIA
El cerebro consta de dos hemisferios, cuatro lóbulos y
forman parte del sistema central

4. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

5. IRRIGACION

6. EVENTO CEREBROVASCULAR
ISQUEMICO
Es la interrupcion del suminitro de sangre en
una zona especifica del cerebro e interrupcion
de la nutricion de oxigeno nesesariis para el
funcionamiento de las celulas nervosas.

7. FISIOPATOLOGIA
isquemia
hipoxia
(tiempo)
deterioro
neurologico
cecuelas
presencia de signos
y sintomas

8. CLASIFICACION DE LA
ISQUEMIA
focal: se reduce el flujo de sangre a un region
especifica.
global: cuando se suspende el rigo sanguinio
de forma masiva ( para cardio repiratorio).

9. FACTORES DE RIESGO
congenito
trumas craniocefalico cevero
taquicardia supra ventricular
problemas de cuagulacion

10. debilidad o paralisis
parecias y paletecias
dificultad para tragar MODIFICAR
trastornos de la vista
mareo
vomito
dislexia
cefalea intensa
confucion
desmayo
signos y sintomas

11. PRESENTACIÓN
Se trata de paciente masculino de 27 años de edad el cual
ingresa el día 2 de enero por presentar cefalea intensa hasta
llegar al vomito de contenido gástrico y mareo, con un gasglow
de 14, a su ingreso inicia con deterioro neurológico hasta un
gasglow de 7 motivo por el cual se instala tubo endotraqueal,
catéter central, sonda nasogástrica y sonda vesical, con el
diagnostico medico de evento vascular cerebral isquémico.

12. VALORACIÓN POR PATRONES
Patrón No. 1: Apego a la salud
Su familiar refiere que es una persona con buenos
hábitos higiénicos y alimenticios, niega toxicomanías
y tabaquismo

13. PATRÓN NO. 2: NUTRICIÓN
El día 9 de enero del año presente se encuentra con un déficit
nutricional importante por el ayuno prolongado, inicia con dieta
enteral por sonda nasogástrica mediante gastroclisis.
Se califica un Braden 9 cursando con riesgo alto de ulceras por
presión, mucosas resecas y presencia de edema en miembros
torácicos y pélvicos

14. PATRÓN NO 3
ELIMINACIÓN
Urinario presenta oliguria a razón de 0.5 ml/kg/hr
Tegumentos palidos.
Gastroinntestinal normal con pedisatales presentes

15. PATRÓN NO 4
EJERCICIO/ACTIVIDAD
Se encuentra postrado inmóvil, bajo sedación con un Ramsay de
5-6, ventilación mecánica, presenta abundantes secreciones
amrilla verdosa por canula endotraqueal y por boca, a la
auscultación presenta estractores bilaterales apicales

16. PATRÓN NO 5
SUEÑO/DESCANSO
Se encuentra bajo sedación profunda con un Ramsay de 5-6

17. PATRÓN NO 6
COGNITIVO PERCEPTUAL
Precenta afacia derecha.
Hemiplejia derecha.
Estos síntomas los presenta en su deseabo dia de
internamienrto ya que en este momento se necuentra conciente
y sin apoyo mecanico ventilatorio

18. Patrones 7, 8 , 9 10, 11 sin datos relevantes para el proceso

19. PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
Dominio: 11 Clase:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIÓN PUNTUACIÓN
DIANA
1 2 3 4 5
Etiqueta (problema) (P):
Limpieza ineficaz de la vía aérea
Factores relacionados (causas) (E)
Mucosidad excesiva, retención de las
secreciones
Vía aérea artificial
Características definitorias (signos y
síntomas) (S)
Excesiva cantidad de secreción respiratoria
Estertores bilaterales.
Estado
respiratorio
Permeabilida
d de la vía
aérea
Capacidad de
eliminación de las
secreciones
Tos
Acumulación de
flemas
Ruidos
respiratorios
patológicos
X
X
X
X
X
X
X
X
X
MANTENER
EN 4
AUMENTAR A
5
MANTENER
EN 4
AUMENTAR A
5
MANTENER
EN 4
AUMENTAR A
5
TOTAL 12
AUMENTAR
A 15

20. INTERVENCIONES (NIC): Aspiración de secreciones de la vía
aérea
INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la via aerea
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Determinar la necesidad de aspiración oral y por cánula
Auscultar los sonidos respiratorios y después aspirar
Controlar y observar las características de las
secreciones.
Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante la succiòn
de las mismas.
Fomentar una respiración lenta y profunda.
Enseñar al paciente a toser de manera efectiva.
Administrar inhaloterapia para humidificar las secreciones.

21. Dominio: 2 nutricion Clase: 5 hidrataciòn
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIÓN PUNTUACIÓN
DIANA
1 2 3 4 5
Etiqueta (problema) (P):
Déficit de volumen de líquidos
Factores relacionados (causas) (E)
Compromiso de los mecanismos reguladores
(sistema urinario y respiratorio )
Características definitorias (signos y
síntomas) (S)
Sequedad de la piel
Sequedad de la mucosas
Edema en miembros pélvicos y torácicos.
Integridad
tisular
Piel y
mucosas
Hidratación
Hidratación
Palidez textura
ingesta de
líquidos
perfusión tisular
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Mantener en
3 aumentar a
5
Mantener en
3 aumentar a
5
Mantener en
3 aumentar a
5
Mantener en
3 aumentar a
5
TOTAL 12
AUMENTAR
20