Este documento presenta la historia clínica de una adolescente de 12 años que acude al centro de salud con hinchazón facial. Se detallan sus antecedentes personales, familiares y nutricionales. En el examen físico se observa edema facial y disminución del tono muscular. Los análisis de laboratorio muestran proteinuria. El diagnóstico es síndrome nefrótico primario, probablemente enfermedad de cambios mínimos. Se recomienda tratamiento con dieta baja en sodio, diuréticos y cortico

1. HISTORIA CLÍNICA INTEGRAL INDIVIDUAL
HISTORIA CLÍNICA INTEGRAL PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
APELLIDOS: RODRIGUEZ GONZALEZ NOMBRES: Dariannys Rosangelys
EDAD: 12 SEXO: f FECHA DE NACIEMIENTO: 03/12/2010 C.I: 34001816
DIRECCIÓN: Luis hurtado Higuera Calle Ezequiel Zamora cruce con simon Rodriguez casa Nº 40
TELÉFONO: 02869343222 MADRE: Darielys Rodriguez
FECHA: 25/10/2022 HORA DE COMIENZO: 9:00 HORA DE CULMINACIÓN: ______
RN ___ Lactante ___ Transicional ___ Pre-escolar ___ Escolar ___ Adolescente x
MC: tiene la cara hinchada
HEA: se trata de escolar de 12 años de edad natural y procedente de la localidad, quien refiere
inicio de enfermedad hace 7 dias cuando comienza a presentar edema en región palpebral,,
de inicio incidioso, de color blanco, indoloro, de consistencia blanda, que aumenta al estar
sentado o de pie y al ingerir abundantes líquidos, disminuye con el transcurrir de día o tomar la
posición decúbito dorsal. Concomitantemente anorexia, por lo cual acude a centro de salud
para su valoración y conducta
ANTECEDENTES PRENATALES (MADRE)
DATOS BIOLÓGICOS DE LA MADRE: Edad: _30___ª Peso: __45___Kg Talla: _1.45_Cm
HISTORIA OBSTÉTRICA DE LA MADRE: _2G _2P _0C _0A
HÁBITOS TÓXICOS O ADICCIONES: Niega
EMBARAZO ANTERIOR O ACTUAL: Sin ninguna eventualidad
TRATAMIENTOS RECIBIDOS: ninguno
VDRL: _Negativo HIV: No reactivo
CONTROL DEL EMBARAZO: 6
ANTECEDENTES PERINATALES
CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL: a termino a las 39
semanas
CARACTERÍSTICAS DEL PARTO: eutocico
EVALUACIÓN APGAR: -La primera vez, un minuto después del nacimiento, la puntuación
al primer minuto evalúa el nivel de tolerancia del recién nacido al proceso del nacimiento y su
posible sufrimiento
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
DIRECCIÓN MUNICIPAL DE SALUD BOLIVAR
FUNDACIÓN BARRIO ADENTRO
ASIC VILLA LA MANGA

2. -La segunda vez, cinco minutos después del nacimiento, la puntuación obtenida a los cinco
minutos evalúa el nivel de adaptabilidad del recién nacido al medio ambiente y su capacidad
de recuperación
1 Minuto: _10/10___ptos 5 Minutos: __10/10__ptos
MEDIDAS ANTOPROMÉTRICAS: Peso: 3800 Kg Talla: 52 Cm
CC: 34 Cm CT: 32_Cm CA: 34_Cm
EXISTENCIA DE ALGUNA PATOLOGÍA PERINATAL: Niega
ANTECEDENTES POSTNATALES
INFECCIONES POSTNATALES: niega
INMUNIZACIONES: actualizadas
CAÍDA DEL CORDÓN UMBILICAL: 7 dias
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES: niega asma, diabetes mellitus, hta
Tratamiento: niega
Cirugia: niega
REACCIÓN A MEDICAMENTOS: niega
OTRO TIPO DE ALERGIAS: niega
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: niega
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Madre viva 30 años aps
Padre Vivo 31 aps
Hermanos 1 Varon 18años aps
ANTECEDENTES NUTRICIONALES
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA: Si __x_ No ___ HASTA: 6 meses
LACTANCIA ARTIFICIAL: niega
INICIO DE LA ABLACTACIÓN: 6 meses mas lactancia materna a los 2 años
Alimentación: Variada y balanceada
INMUNIZACIÓN:
Nº BIOLÓGICOS DOSIS
ÚNICA
1º
DOSIS
2º
DOSIS
3º
DOSIS
4º
DOSIS
5º
DOSIS
1º
REFUERZO
2º
REFUERZO
1 BCG FECHA
LOTE
2 HEPATITIS B FECHA
LOTE
3 ROTAVIRUS FECHA
LOTE
4 PENTAVALENTE FECHA
LOTE
5 POLIO INACTIVADA FECHA
LOTE

3. 6 POLIO ORAL FECHA
LOTE
7 NEUMOCOCO
CONJUGADA
FECHA
LOTE
8 INFLUENZA
ESTACIONAL
FECHA
LOTE
9 FIEBRE AMARILLA FECHA
LOTE
10 SRP FECHA
LOTE
11 TOXOIDE TETÁNICO
DIFT´RTICO
FECHA
LOTE
12 NEUMOCOCO
POLISACÁRIDA
FECHA
LOTE
13 MENINGOCÓCCICA FECHA
LOTE
14 RABIA HUMANA FECHA
LOTE
15 OTRA: FECHA
LOTE
16 OTRA: FECHA
LOTE
PESQUISA NEONATAL (PRUEBA DEL TALÓN): SI NO FECHA DE LA PESQUISA: _______________
PESO AL NACER: _________ TALLA AL NACER: _________
OBSERVACIÓN:
Vivienda: Casa propia, vive con su esposo. Cuenta con luz, teléfono, internet, agua y desagüe.
Socioeconómica: Calidad de vida estándar Piso: Cemento Techo: Placa
Agua: Tuberías Servicios Sanitarios en la Vivienda: Cloacas Exclusivas del Hogar:
Números de Baños Interno: 2 Aseo Urbano: pasa 1 vez a la semana
Número de Habitantes: 4_ Número de Habitaciones:_3 Animales Dentro de la
Vivienda no, Vectores Dentro de la Vivienda (Moscas, Ratones, Chiripas, Cucarachas,
Zancudos, etc
INTERROGATORIO POR APARATOS
- SR: niega disnea, tos expectoración, hemoptisis, vomito, cianosis, dolor, etc.
- S Cardio Vascular: niega dolor, disnea, palpitaciones, tos, astenia, epistaxis, etc.
- S Digestivo: niega (Disfagia, Pirosis, Acidez, Cólicos, náuseas, Vómitos, Hematemesis,
- S Geniturinario: afirma, proteinuria,
Sistema Ginecológico: Amenorrea
- SHemoLinfoPoyetico: niega adenopatias.
- SN: niega convulsiones, alteraciones de la personalidad
- Sistema Endocrino (Relativo a: Hipófisis, Tiroides, Paratiroides, Páncreas,
Suprarrenales, Ovarios o Testículos, Etc.):
Otros Datos afirma Atenia, Anorexia, Pérdida de Peso,

4. Examen Fisico General
Paciente longilineo que deambula con dificultad, con facies edematosa actitud astenico y
marcha característica de proceso patológico
Signos vitales:
Peso: _46__Kg Talla: ___1.60___Cm IMC: 18
Temperatura: 37ºc TA: ___130/90MmHg (110/65) FC: 85 x’ FR: 25 resp/min x’
-Mucosas: Húmedas y normocoloreadas,
-Piel:, Fina, lisa, tensa y brillante
- Faneras: Pelo: Buena distribución o implantación según edad, sexo raza de
buena consistencia, color negro, no alopecia, ni calvicie,
Uñas: Normales, de color rosado de superficie lisa, consistencia elástica, con presencia de lúnula
de color blanquecina que ocupa la 1/5 parte de su superficie, con presencia de estrías
longitudinales, limpias y recortadas, no onicomicosis ni onicofagia.
- TCS: ). infiltrado (prominencias óseas visibles, edema blanco
Panículo adiposo: aumentado
-
- SOMA: Sin alteraciones aparentes, buen trofismo, buen tono muscular, no dolor a la
palpación de los músculos, buena consistencia, fuerza muscular presente.No presenta
deformidades articulares y los movimientos de las articulaciones los realiza si dificultad
EXAMEN FÍSICO REGIONAL.
- Cabeza: Cráneo y cara normoconfigurados.
- Cuello: Normal, que sigue los movimientos, buena coloración, resalto laringo-traqueal
presente, no ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular, no latidos arteriales, tumoraciones,
supraclaviculares, consistencia duro, no movil adherida a planos profundos.
- Tórax: Propio de su biotipo, piel, hipocoloreada,lisa sin cicatrices, tiraje(supraclavicular,
infraclavicular, suprayugular e intercostal), mama o tetilla D o I sin alteracionesm regiones
axilares sin adenopatías.
- Abdomen: globuloso, que sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos, RHA:
conservados, disminuidos o aumentados, doloroso a la palpación superficial y profunda, no
visceromegalia.
- Regiones inguinales: sin hernias o adenopatías.
- Extremidades: MS y MI sin alteraciones.
EXAMEN FÍSICO POR APARATOS.
Cardiopulmonar: torax simétrico sin presencia de lesiones no se evidencia tiraje retracciones u
hundimientos, expansibilidad torácica conservadas, vibraciones vocales sin alteraciones,
sonoridad entre los limites normales, ruidos respiratorios presentes sin presencia de agregados,
región precordial sin alteraciones, latido de punta no visible, ni palpables, sincrónicos, ruidos
cardiacos rítmicos y regulares sin presencia de soplos ni galope

5. Abdomen: Globoso, ruidos hidroaerios presentes, blandos, depremibles, doloroso a la palpación
superficial y profunda
Genetourinario: Peloteo renal y puño percusión positiva, órganos genitales no explorados
Extremidades: Simétricas, móviles, con presencia de edemas,
Neurologicos: cociente orientado en tiempo, espacio y persona, memoria y calculo conservado,
sensibilidad conservada, sin signos de irritación neurológicos o de polarización, pares craneales
sin alteraciones
6. Resumen sindrómico.
Sindrome alimenticio
Sindrome edematoso
7. Diagnóstico nosológico. El síndrome nefrótico se define por la excreción urinaria de > 3
g de proteína por día, debida a un trastorno del glomérulo, más edema e hipoalbuminemia. Es
más frecuente en niños y puede tener causas tanto primarias como secundarias.
Síndrome Nefrótico Primario: Enfermedad de cambios mínimos LIPOIDEA Nefropatía
membranosa Glomerulonefritis membranosa proliferativa Esclerosis focal Nefropatía IgA
Sindrome Nefrótico secundario: Enfermedad Sistémica DM Enf. del colágeno: LES Amiloidosis,
sarcoidosis. Neoplasias malignas: Linfoma y Leucemia. Infecciosas Bacterianas: G.N
Postestreptocócica ,Protozoarias: Paludismo, Toxoplasmosis Helmínticas: Esquistosomiasis
Víricas: Hepatitis B Metales pesados Fármacos: Probenecid, captopril
Alérgicos: Picadura de Abejas Trastornos hereditarios.
Insuficiencia cardiaca: el edema es de inicio gradual, progresivo, localizado en los miembros
pélvicos, de predominio vespertino, al principio es blando, a medida que se hace crónico se
vuelve duro, pigmentado, doloroso, aumenta al estar de pie y disminuye al acostarse por
redistribución del líquido, puede acompañarse de otros datos, como disnea, plétora yugular,
hepatomegalia y reflujo hepatoyugular.
Desnutrición: el edema es gradual, progresivo, se localiza en los miembros pélvicos, sin relación
con el horario, es blando, blanco, indoloro, aumenta con la posición de pie, disminuye en
posición de decúbito dorsal por redistribución del líquido, el paciente está pálido, con cabello
quebradizo, lengua lisa, la masa muscular está disminuida, hay aumento de volumen abdominal
y la albúmina plasmática es <2.0 g/dL.

6. Complementario
Hemograma, plaquetas, fibrinógeno, urea, creatinina, iones, calcio, proteínas totales y albúmina
– Serología CMV, EBV, parvovirus B19, Herpes 6, virus varicela-zoster, HVB, HVC
– En situaciones de riesgo infeccioso específico HIV, gota gruesa
– Mantoux. Frotis faríngeo
– Proteinuria 24 horas, índice proteína/creatinina (micción aislada), urianálisis , urinocultivo
– Valorar radiografía de torax si edemas importantes,
ecografía renal si hematuria, ecografía abdominal si dolor abdominal-ascitis
– Antitrombina III, fibrinógeno, Dimeros D, Factor
VIII, proteína C, proteína S (si riesgo de trombosis:
hipovolemia, ascitis, anasarca, hipoalbuminemia <2 g/
dl o infección)
– Complemento C3, C4, C1q, ANA, AntiDNA. Perfil lipídico,
LpA y perfil tiroide
Biopsia renal
Tratamiento
Dieta: Normocalórica, normoproteica e hiposódica.
antihipertensivo
Diuréticos:
Furosemida: 1 a 2 mg/kg/día
Espironolactona: 1 a 2 mg/kg/día
Hidroclorotiazida: 2 a 4 mg/kg/día
Albúmina humana al 20% de 1 a 2g/kg más furosemida 1mg/kg 1h después de la
administración de la albúmina.
Antibióticos e inmunizaciones (vacuna antineumocócica)
Psicoterapia, tanto a pacientes como a sus familiares.
MEDIDAS ESPECIFICAS
SN corticosensible:
Ciclo corto: Prednisona a razón de 60mg/m2/día durante 2 semanas o 40mg/m2/días alternos
por 2 semanas.
Ciclo normal: Prednisona a razón de 60mg/m2/día por 4 semanas o 40mg/m2/día alternos
durante 4 semanas